急診冠脈介入治療術(shù)并發(fā)血?dú)庑鼗颊? 例的急救護(hù)理

周云英，王 靜，邵 靚，周 蓓

急性心肌梗死（AMI）是冠狀血管阻塞而發(fā)生，是心血管疾病危重癥之一，具有較高的致死致殘率［1］。經(jīng)皮急診冠脈介入術(shù)（PCI）是現(xiàn)階段公認(rèn)對治療各種類型AMI 有效的一種重要手段，能夠使血運(yùn)重建，避免梗死心肌組織加速擴(kuò)大。然而AMI 尤其是合并左室射血分?jǐn)?shù)低于50%的患者支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險明顯增加［2-3］。PCI 患者抗血小板和抗凝聯(lián)合抗栓治療在很大程度上減少了AMI 患者的血栓事件的發(fā)生，但隨著抗栓藥物和支架技術(shù)的發(fā)展，在PCI 患者缺血風(fēng)險不斷降低的同時，出血風(fēng)險在隨之增加［4］。冠脈介入治療術(shù)并發(fā)血?dú)庑氐陌咐⒉欢嘁姟?018年12月24 日收治1例急性前壁心肌梗死行急診PCI 術(shù)的患者，由于患者既往有慢性堵塞性疾?。–OPD）病史，術(shù)前負(fù)荷劑量的抗血小板聚集藥物替格瑞洛、阿司匹林口服、低分子肝素皮下注射、術(shù)中冠脈內(nèi)預(yù)防性使用肝素抗凝，因右側(cè)氣胸行胸腔穿刺，術(shù)后肺大泡破裂并發(fā)血?dú)庑?，患者出現(xiàn)室顫、阿斯綜合征等，經(jīng)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊的急救、嚴(yán)密的護(hù)理病情觀察，患者心、肺臟器功能恢復(fù)，PCI 術(shù)后康復(fù)出院。現(xiàn)將患者的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女 53 歲；胸悶、氣逼6 個月余，加重伴胸痛4 h；既往有高血壓Ⅲ級、2 型糖尿病、糖尿病性腎病、COPD 病史；入院 P 98 次/min BP 127/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肌鈣蛋白：0.530 U/L，CK-MB12U/L，NT-proBNP：17 700 ng/lECG：胸導(dǎo)聯(lián) r 波遞增不良，部分 ST-T 段的改變，以“AMI（前壁）、KillipⅢ級”收入院，擬行急診PCI 術(shù)，術(shù)前抗血小板聚集藥物替格瑞洛180 mg、 阿司匹林 300 mg 和低分子肝素抗凝。冠脈造影示前降支全程彌漫性狹窄，近段次全閉塞，中段完全閉塞，回旋支及右冠全程管壁不光滑。該患者造影提示復(fù)雜冠脈病變并合并AMI 這一高危因素。因胸部正位影像可見右側(cè)氣胸，術(shù)中急診胸外科會診并行右鎖骨中線第2 肋間穿刺排氣后在經(jīng)皮主動脈球囊反搏（IABP） 輔助下行PCI術(shù)，在前降支閉塞處雅培2.25 mm×28 mm 支架，開口處置入吉威 2.5 mm×8 mm 支架，支架貼壁良好，遠(yuǎn)端 TIMI 血流 3級，生命體征平穩(wěn)安返CCU。PCI 術(shù)后第1 天查體：右肺呼吸音未及，右胸廓坍塌，左肺呼吸音粗未聞及干濕啰音，隨后突發(fā)呼吸困難、咯血、意識喪失，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，心電監(jiān)護(hù)示：室顫，SpO2：80%，BP：79/53 mmHg，立即電復(fù)律、胸外心臟按壓、 反復(fù)腎上腺素靜推并調(diào)整去甲腎上腺素微泵走速、氣管插管機(jī)械輔助通氣。血紅蛋白明顯下降，有活動性出血。腋中線第6 肋間隙穿刺抽取暗紅色血性胸水200 mL，再行插管胸腔閉式引流引出血性胸水500 mmL 患者意識恢復(fù)，SpO2：96%，BP：120/80 mmHg 心律為竇性，彩超顯示右側(cè)胸腔積液并可見大量血凝塊，心排血量（EF）30%，之后患者低血容量、低蛋白血癥，反復(fù)的心衰癥狀發(fā)作伴肝、腎功能異常，經(jīng)積極抗感染，改善心、肺、腎功能及胸腔包裹性積血外科尿激酶溶栓、針對糖尿病營養(yǎng)膳食處方控制總熱量等支持治療，共輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞19 U；冷凍血漿1 400 mL；白蛋白800 mL。經(jīng)積極治療護(hù)理后拔除胸腔閉式引流管及IABP 導(dǎo)管，心臟彩超顯示：肺部感染灶吸收，呼吸循環(huán)穩(wěn)定NT-proBNP：600 ng ，EF：46%.患者 PCI 術(shù)后康復(fù)出院，出院后3 個月隨訪效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 改良IABP 肝素水沖管液濃度的配制做好抗凝與出血的護(hù)理觀察

AMI 患者使用IABP 雖然有改善心肌缺血及預(yù)后，但是仍有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，發(fā)生穿刺部位滲血并發(fā)癥的可能性較大，也不排外發(fā)生栓塞的風(fēng)險，所以在使用IABP 的使用過程中，除了經(jīng)管醫(yī)師要監(jiān)測凝血功能和使用抗凝治外，經(jīng)管護(hù)士也應(yīng)注意觀察患者的穿刺部位的情況［5］。IABP 文獻(xiàn)報道如果每天使用15 000U 或更少劑量肝素，手術(shù)后傷口出血的并發(fā)癥發(fā)生率＜15%［6］，本例患者通過降低 IABP 每 2 小時滴注的肝素水沖管，配制沖管液的濃度由原來的2.5 U/mL改為1.25 U/mL 滴注后密切做好凝血功能監(jiān)測，IABP 工作狀態(tài)正常儀器運(yùn)行4 d 后，心功能改善達(dá)到撤離適應(yīng)證后拔管。同時密切關(guān)注患者有無全身出血傾向，如牙齦、鼻出血、皮膚及黏膜出血，及血尿，減少反復(fù)動、靜脈血管穿刺。針對PCI 術(shù)后合理使用抗栓藥物給予玻立維75 mgQd 口服，停用阿斯匹林口服及低分子肝素皮下注射。同時遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，按時按量給予泮托拉唑稀釋后微量泵入，預(yù)防消化道出血。對各種醫(yī)療護(hù)理操作穿刺后延長局部壓迫止血時間，患者術(shù)中原右鎖骨下排氣減壓穿刺處可見6 cm×7 cm 遲發(fā)性血腫，經(jīng)延長砂袋加壓按壓時間后血腫消散變?yōu)橛侔?，其余穿刺處未見出血、血腫發(fā)生，也未見其他部位的出血。

2.2 加強(qiáng)氣道管理及有效的胸腔閉式引流改善肺的通氣功能

有文獻(xiàn)報道肺沖擊傷的臨床表現(xiàn)主要為胸痛、 咯血、呼吸困難，發(fā)紺、低血壓、低氧血癥、胸部叩診呈濁音等［7］，最常見并發(fā)癥有氣胸、肺挫傷、肋骨骨折、血胸等，胸腔閉式引流可降低受損胸腔內(nèi)壓力，減少患者對機(jī)械通氣的需求［8］。患者術(shù)中X 線正位片顯示右側(cè)氣胸，經(jīng)外科會診給予前胸壁鎖骨中線第2 肋間隙胸腔穿刺排氣后行急診PCI 術(shù)，手術(shù)后12 h 查體：右肺呼吸音未及，右胸廓坍塌，突發(fā)呼吸困難、咯血、室顫，電復(fù)律同時并床邊緊急配合醫(yī)師行腋中線第6 肋間隙穿刺抽取暗紅色血性胸水200 mL，再行插管行胸腔閉式引流后患者意識清醒，心電恢復(fù)自主心律。因胸部疼痛產(chǎn)生畏懼感，不敢深呼吸、咳嗽，導(dǎo)致肺通氣量不足、痰液積聚，造成肺不張，加重低氧血癥［9］。指導(dǎo)患者進(jìn)行胸式呼吸功能鍛煉，有利肺功能恢復(fù)即采用鼻部緩慢吸氣，以擴(kuò)張胸廍，再從嘴部緩慢吐出，吸氣時間為呼吸氣時間的1/2，2～3 次/d，咳嗽訓(xùn)練時患者取半臥位，在呼吸未作一次深部有效咳嗽以利胸膜腔內(nèi)液體和氣體的排出，促進(jìn)肺復(fù)張預(yù)防肺部并發(fā)癥。胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識［10］指出：治療氣道炎癥最有效的手段是聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑，通過藥物之間的協(xié)同作用，抑制氣管炎性反應(yīng)，松弛支氣管平滑肌，緩解氣道阻塞。本例患者通過肺部聽診痰鳴音確定痰液的量，使用簡易呼吸氣囊面罩給予背部有效扣擊后采取霧化吸入異丙托溴銨、布地奈德混懸液，再經(jīng)口、鼻吸痰的方式有效促進(jìn)痰液排出，從而改善氣道通氣功能，強(qiáng)化平喘加用抗生素抗感染治療，動脈血氧分壓由69 mmHg 漸上升至85 mmHg，外周的血氧飽和度由85%上升至95%。同時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作保持胸腔閉式引流水封瓶引流通暢，密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀和量。

2.3 多學(xué)科協(xié)作做好胸腔內(nèi)包裹性積血尿激酶外科溶栓的護(hù)理

由于患者胸部CT 顯示右側(cè)胸腔積液、密度不均部分包裹，胸腔內(nèi)積血已凝固，抽吸效果不佳，胸腔鏡的風(fēng)險太，多學(xué)科會診意見：擬行胸腔包裹性積血外科溶栓的治療，采用尿激酶10 萬U 用0.9%NaCl 溶液20 mL 稀釋后胸膜腔灌入注射夾管2 h 后開放胸腔閉式引流管，記錄每日胸腔閉式引流液的量，3 d 重復(fù)應(yīng)用尿激酶溶栓，連續(xù)3 d 測定凝血酶原時間。3 d 后根據(jù)引流量進(jìn)行B 超、了解凝固性血胸的治療情況。密切觀察溶栓后胸腔閉式引流的量、顏色、性狀，并將引流出的膠凍樣物體及時留取標(biāo)本送檢，協(xié)助評估胸腔積液情況，復(fù)查下肢靜脈超聲和心臟超聲，排查下肢靜脈血栓可能。局部溶栓劑應(yīng)用如果影響到全身凝血系統(tǒng)，則有導(dǎo)致出血的危險，因此溶栓劑局部治療的安全性一直引人關(guān)注，尿激酶注入胸腔后可引起胸痛、發(fā)熱、胸膜反應(yīng)、胸腔再出血、凝血功能異常，嚴(yán)重者可影響到患者的呼吸、循環(huán)、代謝等功能［11］，因此對經(jīng)胸腔閉式引流管聯(lián)合尿激酶灌注治療凝固性血胸的患者勤巡視，傾聽患者主訴。本例患者尿激酶溶栓后感胸腔閉式引流管切口處疼痛經(jīng)嗎啡注射后緩解，未見嚴(yán)重出血現(xiàn)象發(fā)生。

2.4 規(guī)范血制品輸注、通過糖尿病膳食處方控制總熱量

營養(yǎng)支持療法糾正組織器官灌注不足：文獻(xiàn)報道因胸腔穿刺操作引起并加重的肺損傷傷情復(fù)雜，治療措施有時會相互沖突［12］，因此，盡量選用血液制品或者血液替代品等膠體液以減少晶體液用量，避免加重肺水腫［13］。本例患者因出血等導(dǎo)致的重要組織的灌注不足，低血容量、低蛋白血癥、腎功能不全，患者術(shù)后共計輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞19 U；冰凍血漿1 400 mL；白蛋白800 mL。后復(fù)查血紅蛋白 91 g/L，白蛋白35 g/L，患者有糖尿病腎病病史多年，血糖控制不佳，經(jīng)營養(yǎng)科會診給予腸內(nèi)營養(yǎng)膳食治療處方，膳食營養(yǎng)控制全天總熱量為1 525 kCal，全天主食（生重3.5 兩，牛奶 250 mL，雞蛋 50 g，瘦肉 75 g，蔬菜 350 g，食鹽 3 g，植物油 15 g，將這些食物制作成勻漿后鼻胃管注入，由少量開始漸增至每次250 mL，每天 5～6 次，食用時抬高床頭 30°防嗆咳?；颊咦罡呖崭寡沁_(dá)33 mmol/L 給予門冬胰島素早8 U、 中4 U、6 U餐前30 min 皮下注射，甘精胰島素12 U 睡前皮下注射下，密切監(jiān)測三餐前、后及凌晨3 點(diǎn)血糖值再動態(tài)調(diào)整胰島素劑量后血糖控制在8～12 mmol/L。心率由原來的150 次/min降至 88 次/min，血壓由 95/45 mmHg 上升至 120/55 mmHg，CVP 維持在 12～15 cm H2O，尿量每小時＞150 mL，患者重要組織灌注不足得以改善。

PCI 是急性心肌梗死患者盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注的有效措施，已經(jīng)成為一種創(chuàng)傷小，治療效果好，最大限度挽救心肌、改善病人預(yù)后的治療手段［14］，但治療過程中需要嚴(yán)密注意其可能的并發(fā)癥，如何在治療中權(quán)衡缺血及出血風(fēng)險以降低心血管臨床不良事件的發(fā)生，成為許多研究者在臨床工作中思考以及在臨床試驗(yàn)中探索的重點(diǎn)。急診PCI 術(shù)后并發(fā)血?dú)庑叵嚓P(guān)的臨床病例報道屈指可數(shù)，本文對高危病情復(fù)雜患者PCI 術(shù)后發(fā)生血?dú)庑氐脑缙谧R別及護(hù)理評估，通過改良IABP 肝素水沖管液濃度的配制做好抗凝與出血的護(hù)理觀察；加強(qiáng)氣道管理、有效的胸腔閉式引流，改善肺的通氣功能；通過多學(xué)科協(xié)作做好胸腔內(nèi)包裹性積血尿激酶外科溶栓的護(hù)理。針對患者因出血等導(dǎo)致的重要組織的灌注不足，低血容量、低蛋白血癥，通過規(guī)范化血制品輸注、液體管理，以及糖尿病膳食處方控制總熱量等營養(yǎng)支持療法糾正重要組織器官的灌注不足?；颊咝g(shù)后輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞共計19 U；冷凍血漿1 400 mL；白蛋白800 mL。經(jīng)過積極的治療與精心的護(hù)理后拔除胸腔閉式引流管、IABP 導(dǎo)管，心臟彩超顯示肺部感染灶吸收，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，NT-proBNP：600 ng，心排血量：46%?；颊逷CI 術(shù)后康復(fù)出院，出院后6 個月隨訪效果滿意。