AngioJet 血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的術(shù)中護(hù)理實(shí)踐

孫玲芳，段鵬飛，倪才方

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT） 已成為全球第三大心血管疾病，嚴(yán)重威脅公共健康［1］。急性 LEDVT 的治療需要在及時(shí)、有效抗凝的同時(shí)快速清除血栓以恢復(fù)深靜脈血流，減少肺栓塞和血栓后綜合征的發(fā)生。AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型機(jī)械血栓清除裝置，其治療LEDVT 的可靠性及安全性在臨床得到廣泛認(rèn)可［2-3］，而對(duì)其規(guī)范化的介入手術(shù)護(hù)理配合還在不斷總結(jié)與改進(jìn)之中。本研究回顧分析206 例急性L(fǎng)EDVT 患者AngioJet 經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）術(shù)中護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2016年3月至 2019年12月我院介入科采用AngioJet 血栓清除術(shù)治療的206 例急性L(fǎng)EDVT 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性骼股靜脈血栓形成（初發(fā)）；②急性股腘靜脈血栓形成（初發(fā)）；③病程≤14 d；④年齡 18～75 歲；⑤簽署知情同意書(shū)。其中，男 104 例，女 102 例；年齡 18～75（56.3±11.6）歲；左下肢 164 例，右下肢 42 例；中央型154 例，混合型52 例。所有患者術(shù)前經(jīng)下肢血管彩超及靜脈DSA 造影明確診斷并排除PMT 禁忌。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者仰臥，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger 技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈行患肢靜脈+下腔靜脈造影，明確診斷并預(yù)先置入可回收型下腔靜脈濾器?；颊吒母┡P位，超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈，置鞘，造影明確管腔內(nèi)血栓部位、范圍和血管阻塞程度，送入血栓清除導(dǎo)管，對(duì)血栓部位進(jìn)行藥物噴射和血栓抽吸，清除結(jié)束若髂靜脈狹窄程度＞50%且血栓清除＞95%則對(duì)髂靜脈行PTA 及支架植入處理［3］，部分需溶栓治療者在腘靜脈穿刺處留置導(dǎo)管鞘或溶栓導(dǎo)管后返回病房。

1.2.2 手術(shù)護(hù)理配合

1.2.2.1 心理護(hù)理與術(shù)前訪(fǎng)談：術(shù)前1 d 訪(fǎng)視患者，了解術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及患者心理現(xiàn)狀，針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)；評(píng)估患者手術(shù)中出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)及意外的可能性，做好相應(yīng)護(hù)理預(yù)案。

1.2.2.2 特殊手術(shù)器材及藥品準(zhǔn)備：備齊術(shù)中所需常規(guī)器材、 藥物，下腔靜脈濾器、 血栓清除導(dǎo)管、AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)、球囊導(dǎo)管、血管支架、壓力泵、溶栓導(dǎo)管等特殊器材及尿激酶、魚(yú)精蛋白、碳酸氫鈉、地佐辛等特殊藥品，搶救車(chē)、急救設(shè)備保持備用狀態(tài)。

1.2.2.3 術(shù)中肝素化護(hù)理：術(shù)中于靜脈置鞘成功后，遵醫(yī)囑按首劑0.5 mg/kg 的肝素予靜脈推注，并每小時(shí)予追加首劑的半量，肝素化過(guò)程中護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察患者有無(wú)出血征象。

1.2.2.4 AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)的操作配合：①配置肝素 NaCl 溶液（500 mL 0.9%NaCl 溶液+肝素鈉12 500 U）；②連接并開(kāi)啟AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)電源，安裝泵及廢液袋；③激活并完成導(dǎo)管自動(dòng)沖洗，進(jìn)入抽吸模式；④配置溶栓液（尿激酶20 萬(wàn)U+0.9%NaCl 溶液 100 mL）［3］，協(xié)助切換 AngioJet 至噴射模式進(jìn)行溶栓，結(jié)束后協(xié)助造影觀察血栓溶解效果；再切換AngioJet 至抽吸模式對(duì)管腔內(nèi)血栓進(jìn)行抽吸處理，術(shù)畢協(xié)助造影復(fù)查。

1.2.2.5 生命體征的觀察：患者術(shù)中會(huì)有心律失常和血壓波動(dòng)（升高或下降）及一過(guò)性胸悶、氣促，伴或不伴有末梢血氧飽和度降低，所以手術(shù)護(hù)士需密切觀測(cè)患者血壓、心率、心律及呼吸等生命體征變化，設(shè)置血壓、心率等的報(bào)警菩值；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師關(guān)注或暫停手術(shù)，準(zhǔn)備急救藥品，如腎上腺素、甲強(qiáng)龍等以應(yīng)對(duì)嚴(yán)重呼吸困難或心臟驟停等急救配合。

1.2.2.6 疼痛護(hù)理：血栓抽吸術(shù)中患肢可出現(xiàn)不同程度的疼痛，護(hù)士需密切詢(xún)問(wèn)患者主訴，安撫患者、緩解其煩躁情緒，鼓勵(lì)其配合完成治療，還需準(zhǔn)備加羅寧等鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注以緩解疼痛。

1.2.2.7 體位變動(dòng)護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)中需多次更換手術(shù)體位并需多人協(xié)同，因此需注意避免手術(shù)無(wú)菌區(qū)域污染；②骨科手術(shù)患者，翻轉(zhuǎn)前需了解骨科內(nèi)、外固定情況，防止體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨折或關(guān)節(jié)滑脫等嚴(yán)重后果；③俯臥位時(shí)患者關(guān)節(jié)及骨隆突處墊軟墊防止皮膚壓力性損傷，胸部及雙側(cè)足踝墊軟枕，以保持呼吸通暢及下肢功能位，頭部床墊下插入橫板以便患者借助雙上肢的支撐減少胸廓壓迫，必要時(shí)予安全約束保護(hù)。

1.2.2.8 特殊用藥護(hù)理：術(shù)中應(yīng)建立2 條靜脈輸液通路，準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)行藥物灌注和血栓抽吸前，分別予碳酸氫鈉注射液250 mL 靜脈滴注，滴速100 mL/h；持續(xù)0.9%NaCl 溶液靜脈滴注擴(kuò)容，滴速500 mL/h?；颊咭蚧贾[脹不適、心理緊張以及抽栓過(guò)程中疼痛等刺激引起血壓升高，所以術(shù)中需備好降壓藥，根據(jù)血壓變化，做到及早、有效控制收縮壓在100～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師穿刺部位包扎、妥善固定留置鞘管或溶栓導(dǎo)管，粘貼并正確書(shū)寫(xiě)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)［4-5］；完成《手術(shù)安全核查單》《介入手術(shù)護(hù)理記錄單》及《介入手術(shù)一次性醫(yī)療器材使用明細(xì)表》，護(hù)送患者安返病房，與病房護(hù)士完成交接，填寫(xiě)《介入手術(shù)患者交接單》［6］。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)

1.2.4.1 抽吸術(shù)后即刻血栓清除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血栓清除率＞90%為Ⅲ級(jí)，血栓清除率50%～90%，血栓大部分清除為Ⅱ級(jí)；血栓小部分清除，血栓清除率＜50%為Ⅰ級(jí)。

1.2.4.2 患者耐受情況自我評(píng)分：1～4 分為感覺(jué)良好，5～8 分為感覺(jué)不適，但可以堅(jiān)持，9～12 分為極為難受，甚至需要停止治療。關(guān)注患者術(shù)中病情變化、不適主訴及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

206 例手術(shù)均完成吸栓過(guò)程，抽吸時(shí)間65～300 s（平均235 s）。抽吸術(shù)后即刻血栓清除評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)9 例（4.4%），Ⅱ級(jí) 82 例（39.8%），Ⅲ級(jí) 115 例（55.8%）。患者耐受情況自我評(píng)分：感覺(jué)良好158 例（76.6%），感覺(jué)不適48 例（23.4%），表現(xiàn)為患肢脹痛、心率增快或減慢、胸悶、心悸、惡心嘔吐、甚至大汗淋漓等，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。術(shù)中出現(xiàn)短暫性高血壓12 例（5.8%），低血壓 5 例（2.4%），一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速 6例（2.9%），術(shù)中及時(shí)處理后恢復(fù)平穩(wěn)；術(shù)中及術(shù)后血紅蛋白尿145 例（70.3%），經(jīng)水化、堿化尿液后未出現(xiàn)明顯腎功能損害；無(wú)失血過(guò)多、癥狀性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

介入手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源，不可避免會(huì)引起患者及家屬術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，有效的術(shù)前訪(fǎng)視和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)能幫助患者以最佳的身心狀態(tài)接受并配合手術(shù)順利完成［7-8］。本組病例采用的血栓清除術(shù)在一次手術(shù)中即可去除大部分血栓負(fù)荷，術(shù)中即時(shí)清除率可達(dá)Ⅱ級(jí)以上，但在靜脈腔內(nèi)操作時(shí)間可達(dá)60 min 左右，所以予全身肝素化顯得尤為必要，以免術(shù)中血栓再次形成。由于AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)的工作原理，術(shù)中溶栓藥物噴射和負(fù)壓抽吸過(guò)程中可能對(duì)血管壁壓力感受器產(chǎn)生刺激，誘發(fā)患肢疼痛、心律失常和血壓升高或下降［3］，且在血栓抽吸過(guò)程中即使有腔靜脈濾器的保護(hù)，仍有少量血栓微粒瞬間大量進(jìn)入肺動(dòng)脈，誘發(fā)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支堵塞或痙攣，產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞的癥狀，護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者血壓、心律及呼吸等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)、處理，本組病例術(shù)中有2 例患者（有擴(kuò)張性心肌病病史）發(fā)生胸悶、氣急、大汗淋漓，迅速將其由俯臥改為半臥位，經(jīng)吸氧、強(qiáng)心、利尿等及時(shí)處理后癥狀得到緩解。由于血栓清除術(shù)中紅細(xì)胞損傷導(dǎo)致血紅蛋白尿，因此需在術(shù)中適度水化和堿化尿液以保護(hù)腎小管免受血紅蛋白損傷［9-10］。

目前，國(guó)內(nèi)發(fā)布的《AngioJet 機(jī)械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的專(zhuān)家共識(shí)》為手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范操作提供了可靠依據(jù)［11］。本組206 例的術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)對(duì)AngioJet 血栓清除術(shù)更安全、有效地治療急性下肢深靜脈血栓形成有一定的參考意義，也期待PMT 相關(guān)的更為詳實(shí)的術(shù)中護(hù)理配合共識(shí)能盡快出臺(tái)，以指導(dǎo)和規(guī)范介入術(shù)中護(hù)理工作。