中西醫(yī)治療高血壓腎病的研究進(jìn)展

呂海永，全春花 (.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 33000；.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 33000)

近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和居民生活方式的改變，高血壓已成為一種常見的心血管疾病，據(jù)2018版《中國(guó)高血壓防治指南》[1-2]最新數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，與前五次的全國(guó)范圍高血壓抽樣調(diào)查相比，患病率總體呈增高的趨勢(shì)。雖然我國(guó)高血壓患者的知曉率(51.5%)、治療率(46.1%)和控制率(16.9%)近年來(lái)有明顯提高，但總體仍處于較低的水平[1]。長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起腦卒中、心力衰竭、心肌梗死及慢性腎臟病等靶器官疾病，影響居民生活質(zhì)量，威脅身體健康[3]。腎臟是高血壓最易受累的器官之一[4]，63%～90%的高血壓會(huì)累及腎臟，呈現(xiàn)出不同程度的腎臟損傷[5]。腎臟可以調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)的平衡，是血壓調(diào)節(jié)的重要器官[6]。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎臟入球小動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，腎臟供血不足等，繼而發(fā)生缺血性腎病，晚期出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化[7]。高血壓發(fā)病5～10年后會(huì)發(fā)生靶器官損害，其中腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害即為高血壓腎損害，是腎衰竭、心血管意外等疾病的主要誘因。長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致腎小球纖維化、萎縮，甚至引起小動(dòng)脈硬化，最終發(fā)生慢性腎病。由于高血壓性腎病早期癥狀不明顯，大多高血壓患者就診于心血管科及代謝疾病科室，導(dǎo)致高血壓腎病的漏診及誤診率較高，影響患者的生活質(zhì)量。因此，高血壓腎病的診治至關(guān)重要，本文總結(jié)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)治療高血壓腎病的診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1臨床診斷依據(jù)：目前高血壓腎損害并無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)臨床主要診斷依據(jù)患者病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)條件確定診斷。具體條件如下:①符合高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國(guó)高血壓基層管理指南》為準(zhǔn)[8]; ②有確切的高血壓史，病程持續(xù)性高血壓5年以上[9]; ③有輕至中度的持續(xù)性蛋白尿，進(jìn)行尿中蛋白檢測(cè)，水平超過30 mg/24 h[9]；④常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化性改變;⑤排除原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病[10]。由于高血壓腎病腎小血管硬化，穿剌易引起出血,因此診斷一般不建議作腎活檢,尤其是已有腎衰竭的患者。

1.2治療研究進(jìn)展：從西醫(yī)治療高血壓腎病的角度分析，主要以治療原發(fā)病即高血壓為主，其次是輔助治療降血糖、降血脂等。原發(fā)性高血壓五大一線用藥包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、鈣通道阻滯藥(CCB)、β受體阻滯劑和利尿劑[1]。其中，腎功能不全的患者首選有腎保護(hù)作用的 ACEI 或 ARB 作為降壓藥物；長(zhǎng)效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物。ACEI和ARB可擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈，增強(qiáng)腎血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿、抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積，抗氧化應(yīng)激，延緩腎小球硬化從而達(dá)到保護(hù)腎臟的功能[11]。梁麗要等對(duì)氯沙坦與硝苯地平在高血壓腎病治療中患者的腎功能及預(yù)后進(jìn)行分析，研究表明聯(lián)合用藥可有效降低患者血壓，并改善其各項(xiàng)腎功能指標(biāo)水平，從而使治療效果得到提升[12]。劉步才研究表明，應(yīng)用貝尼地平、貝那普利聯(lián)合治療可在最大程度上緩解或解除水腫、呼吸困難、蛋白尿、血壓高等臨床癥狀，進(jìn)一步提高了治療依從性[13]；聯(lián)合治療可有效且快速達(dá)到降血壓的目的，從而預(yù)防與控制高血壓病情發(fā)展，因此，應(yīng)用貝尼地平、貝那普利聯(lián)合治療高血壓腎病患者的有效性，高于單獨(dú)貝那普利，用藥優(yōu)勢(shì)更為明顯，在合理控制血壓的前提下，還可預(yù)防病情，是一種行之有效的治療方式?？祩テ降妊芯勘砻?，對(duì)于原發(fā)性高血壓腎病患者，采取阿托伐他汀治療[14]，可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、保護(hù)腎功能[15]，從而減輕早期腎損害，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1辨證分型：祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，將高血壓及高血壓腎病歸屬于中醫(yī)眩暈、腰痛、尿濁范疇。王俊琪等研究表明，對(duì)于高血壓腎損害的中醫(yī)病名，多以“眩暈”命名[16]。辯證以腎氣不固、瘀血內(nèi)阻為主，是高血壓腎損害的最常見證型。盧焯明等對(duì)高血壓進(jìn)行辨證論治研究表明，認(rèn)為高血壓病乃上實(shí)下虛、本虛標(biāo)實(shí)之證，并在臨床根據(jù)病人的不同證候辨證加減，療效顯著[17]。對(duì)于辨證分型各家學(xué)者對(duì)于高血壓腎損害的辨證不盡相同，但均圍繞著基本病機(jī)從虛證和實(shí)證兩方面進(jìn)行辨證，著眼于腎、脾、肝三臟，虛證包括腎虛證、脾虛證、肝虛證、陽(yáng)虛證、陰虛證，實(shí)證包括痰濕證、血瘀證[18]。

2.2治療研究進(jìn)展：李景全等以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯治療肝腎陰虛證的高血壓腎損害具有顯著效果[19]。高紅勤等通過健脾補(bǔ)腎，化濕祛瘀法(生黃芪、穿山龍、山萸肉、薏苡仁、金櫻子、玉米須、炙水蛭) 治療高血壓早期腎損害，尿蛋白(±)轉(zhuǎn)陰率達(dá) 89.71% ，尿蛋白(+++)轉(zhuǎn)陰率僅12.5%[20]。黃雯靜等對(duì)潛鎮(zhèn)化瘀湯改善高血壓腎病患者的臨床癥狀進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明，加用潛鎮(zhèn)化瘀湯治療后患者臨床療效顯著，中醫(yī)癥狀改善顯著，治療后尿ACR、Scr與治療前比較均明顯改善，同時(shí)血壓下降更為明顯[21]。董穎統(tǒng)計(jì)各地各醫(yī)家在治療高血壓早期腎損害治療方法研究表明，主要以補(bǔ)腎平肝、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利水祛濕法為主，主方常選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、真武湯、六味地黃丸、天麻鉤藤飲、補(bǔ)陽(yáng)還五湯，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減施治[22]。除中藥方劑外目前已經(jīng)上市的中成藥在降壓治療中發(fā)揮了重要作用，常見的有牛黃降壓丸、松齡血脈康、山楂降壓丸、安腦丸、羅布麻降壓片、杞菊地黃丸、龍膽瀉肝丸和當(dāng)歸龍薈丸等[23]。

除了藥物治療外，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還有很多獨(dú)特的高血壓腎損害治療方法，其中穴位刺激法取得了顯著療效。董宏偉等研究表明，常規(guī)降壓藥物基礎(chǔ)上用中頻脈沖刺激腎俞、命門、關(guān)元穴，可顯著降低尿微量白蛋白、血清血管緊張素及血清白細(xì)胞介素[23-25]。曹陽(yáng)選取腎俞、足三里穴位，采用魚腥草注射液、丹參注射液進(jìn)行穴位注射治療，24 h后觀察結(jié)果顯示尿蛋白定量、尿β2蛋白定量、尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶均有顯著下降，因此證明中藥穴位注射法對(duì)高血壓腎損害治療的有效性及保護(hù)腎功能的作用[26]。高珊通過觀察穴位貼敷治療高血壓腎病，穴位貼敷作為高血壓腎病的輔助外治療法,在改善患者臨床癥狀方面更優(yōu),同時(shí)有助于慢性腎衰竭患者在高血壓方面的調(diào)節(jié)[27]。張濤觀察保元灌腸煎干預(yù)治療原發(fā)性高血壓早期腎損害的臨床療效，研究顯示保元灌腸煎可減輕和延緩高血壓腎損害的發(fā)生發(fā)展[28]。

3 中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展

3.1臨床診斷依據(jù)：參照西醫(yī)臨床診斷依據(jù)及中醫(yī)辨證分型。

3.2治療研究進(jìn)展：對(duì)高血壓腎病的治療第一要?jiǎng)?wù)就是,降低血壓，西藥降壓療效確切，起效快 , 尤其具有雙重腎保護(hù)作用的ACEI及ARB類藥物，是治療高血壓腎病的基礎(chǔ)選擇。但西藥在改善腎功能及腎內(nèi)凝血紊亂即瘀血證所致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等病理改變上則不如中藥,因此對(duì)高血壓性腎病應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案[29]。劉三運(yùn)等研究表明，高血壓早期腎損害服用補(bǔ)腎清肝中藥聯(lián)合鹽酸貝那普利治療，較單獨(dú)服用鹽酸貝那普利的患者，可在降低血壓的同時(shí)，顯著抑制炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，延緩高血壓患者早期腎損害的進(jìn)展[30]。肖峰觀察益氣活血平肝湯聯(lián)合賴諾普利對(duì)高血壓腎病患者指標(biāo)的改善，研究顯示益氣活血平肝湯聯(lián)合賴諾普利治療后臨床治療總有效率顯著高于單用賴諾普利片[31]；高切全血黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、尿蛋白、SCr、BUN、AngⅡ和ET-1水平均顯著低于單用賴諾普利片；血清NO水平顯著高于單用賴諾普利片，因此，益氣活血平肝湯聯(lián)合賴諾普利治療高血壓腎病能明顯提高臨床治療總有效率，改善血液流變學(xué)，降低尿蛋白，改善腎功能和血管內(nèi)皮功能。陳曉群等研究表明，纈沙坦膠囊聯(lián)合清熱益腎湯治療高血壓腎病較單獨(dú)服用纈沙坦膠囊，能夠更有效促進(jìn)其腎功能指標(biāo)的恢復(fù)和改善其腎動(dòng)脈血流狀況，有效降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高并且效果顯著[32]。郭佳音等研究表明，采用黃芪和厄貝沙坦聯(lián)合治療較單獨(dú)應(yīng)用厄貝沙坦，在舒張壓和收縮壓下降幅度上更明顯，而且聯(lián)合治療后BUN、血清胱抑素C、SCr三項(xiàng)腎功能指標(biāo)下降幅度也優(yōu)于單用厄貝沙坦組[33]；除此之外，聯(lián)合治療后其尿蛋白相關(guān)指標(biāo)含量下降幅度也更高，因此中西醫(yī)聯(lián)合治療方案療效顯著，并能對(duì)患者腎臟器官形成保護(hù)作用。

4 小結(jié)

高血壓病已經(jīng)成為全國(guó)乃至全球范圍內(nèi)共同關(guān)注的健康問題，而長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，其危害遠(yuǎn)大于高血壓本身，高血壓腎損害是高血壓導(dǎo)致的靶器官損害之一。高血壓腎損害的病因、病機(jī)復(fù)雜、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，為臨床診斷治療帶來(lái)了一定難度。對(duì)于高血壓腎損害的患者西醫(yī)治療以降壓為主，主要選擇具有雙重作用的ACEI、ARB類降壓藥物，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 以減緩高血壓腎損害病程的進(jìn)展。在血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用降脂藥、降糖藥等聯(lián)合治療。中醫(yī)在高血壓腎損害的治療方面主要辨證施治，全面調(diào)節(jié)身體功能。除了中藥方劑治療外，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還有穴位刺激法、穴位貼敷法、灌腸法等治療高血壓腎病，均有顯著療效。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合在各疾病領(lǐng)域廣受青睞，對(duì)于高血壓腎病以西藥降壓為主，配合中藥聯(lián)合治療，可以延緩病情，減少西藥引起的不良反應(yīng)，改善患者癥狀，從而達(dá)到互補(bǔ)的作用，提高患者的生活質(zhì)量。