批量新型冠狀病毒肺炎患者救治的院內(nèi)組織和實(shí)施

黃 磊，馮 宇，李 靖，朱才眾，楊興龍，陳 竹，姬軍生

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039)

湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)也相繼發(fā)現(xiàn)此類病例，甚至波及全球其他國(guó)家[1-2]。此次NCP疫情是又一次重大新突發(fā)傳染病疫情，患者人數(shù)不斷攀升，給國(guó)計(jì)民生造成巨大影響[1-2]。如何做好NCP患者的救治工作，已成為當(dāng)前頭等要?jiǎng)?wù)。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心的前身之一——原解放軍第三〇二醫(yī)院，是我軍唯一一所三級(jí)甲等傳染病?？漆t(yī)院，先后參加2003年抗擊SARS、2009年甲型H1N1流感防治、2014年抗擊“埃博拉”多起重大疫情的防治工作，并取得突出成績(jī)。此次疫情暴發(fā)以來，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心被確定為北京市三所NCP患者定點(diǎn)收治醫(yī)院之一，收治北京市的首批NCP患者。經(jīng)過前一階段的工作，筆者認(rèn)為合理設(shè)置救治單元、高效銜接救治環(huán)節(jié)、科學(xué)實(shí)施救治方案是做好院內(nèi)批量收治NCP的關(guān)鍵。在此，對(duì)前一階段我中心批量救治NCP患者的院內(nèi)組織和實(shí)施工作進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)全國(guó)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治工作提供借鑒和參考。

1 新型冠狀病毒肺炎救治單元的設(shè)置和銜接

作為新突發(fā)傳染病，對(duì)新型冠狀病毒(COVID-19)的認(rèn)識(shí)仍很有限，病毒的傳播途徑、感染動(dòng)力、突變率、致病機(jī)制并不十分清楚，有效的抗病毒藥物及治療方案仍在不斷探索和優(yōu)化中[3]。因此，如何合理配置相關(guān)救治單位，并確保高效運(yùn)行，成為院內(nèi)批量救治NCP患者的關(guān)鍵。伴隨對(duì)NCP疾病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的增加和不斷摸索、改進(jìn)，逐漸形成一套綜合、立體、縱深的救治體系。

1.1 發(fā)熱門診疫情防治工作開始后，第一時(shí)間充實(shí)加強(qiáng)發(fā)熱門診，提高配備等級(jí)，優(yōu)化人流、物流規(guī)范。發(fā)熱門診是疫情防控的第一道關(guān)卡，肩負(fù)著篩查、初步診斷和分流的職能，就診患者情況復(fù)雜，既不能漏掉感染者，也要堅(jiān)決杜絕發(fā)熱門診內(nèi)的交叉感染。為此，確定其工作的基本原則為：專業(yè)高效、分區(qū)候診、快速通過。為了達(dá)到此目的，①整建制抽調(diào)感染科專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)發(fā)熱門診；②擴(kuò)展發(fā)熱門診面積，候診區(qū)面積達(dá)到300 m2，根據(jù)患者疑似程度，分區(qū)分類組織候診，減少候診區(qū)同一時(shí)間段候診患者人數(shù)；③簡(jiǎn)化患者掛號(hào)、繳費(fèi)、就診流程，盡快分流患者；④積極申請(qǐng)核酸檢測(cè)確診實(shí)驗(yàn)室，減少患者等候時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 留觀病區(qū)國(guó)家頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》對(duì)確診患者和疑似患者做出明確定義。但在實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)許多屬于灰色地帶的患者，例如,有流病史但癥狀不典型，無明確流病史但有典型癥狀，甚至一些有流病史但連續(xù)篩查均為陰性的患者。在國(guó)家診療方案第1～3版執(zhí)行期間，這些患者，特別是不具備居家隔離條件的患者，如果流向社會(huì)極可能造成疫情播散。因此，臨時(shí)改造2個(gè)病區(qū)，用于留觀此類患者，也加快發(fā)熱門診患者的周轉(zhuǎn)。事實(shí)證明，留觀病房的設(shè)置發(fā)揮了應(yīng)有的作用。曾收治1名有明確流病史和發(fā)熱癥狀，但連續(xù)兩次核酸篩查均陰性的患者，后經(jīng)專家會(huì)診，收入留觀病房單間隔離，第三次復(fù)查核酸陽性，病情迅速進(jìn)展，經(jīng)及時(shí)救治病情得到有效控制，拯救了患者的生命，控制了疫情的播散。留觀病區(qū)原則上為單間收治，聚集性發(fā)病患者可在1間病房?jī)?nèi)共同收治。

1.3 疑似患者病區(qū)由于疫情防治工作早期，具有出具核酸檢測(cè)確診報(bào)告資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量有限，檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間長(zhǎng)。為加快患者周轉(zhuǎn)，將具有相應(yīng)檢查能力和實(shí)驗(yàn)室條件的非確診實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)陽性患者，轉(zhuǎn)入疑似患者病區(qū)給予相應(yīng)救治，等待確診實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。同時(shí)，疑似患者病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)也是收治確診患者的后備梯隊(duì)。因此，疑似患者觀察病房職能為：①收治符合國(guó)家相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似患者；②疫情如進(jìn)一步蔓延，隨時(shí)將該病區(qū)擴(kuò)展為確診患者收治病區(qū)。

1.4 確診患者收治病區(qū)確診患者收治病區(qū)職能非常明確，這里要強(qiáng)調(diào)的是確診患者收治病區(qū)的人員組成和建設(shè)。在醫(yī)護(hù)人員組成方面，鑒于NCP的未知性、高傳染性和致病力，醫(yī)護(hù)人員的傳染病救治和防護(hù)專業(yè)技能，是保證患者治療質(zhì)量和避免醫(yī)護(hù)人員感染至關(guān)重要的因素，因此為確診患者收治病區(qū)配備具有豐富傳染病疫情處置和救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，為了提高救治質(zhì)量，確保各項(xiàng)救治措施能及時(shí)跟上，迅速為確診患者收治病區(qū)配備或增補(bǔ)血?dú)夥治鰞x、無創(chuàng)呼吸機(jī)、經(jīng)鼻高流量吸氧機(jī)、空氣消毒機(jī)等設(shè)備，加強(qiáng)確診患者收治病區(qū)硬件建設(shè)，保證該病區(qū)每6名患者有1臺(tái)無創(chuàng)呼吸機(jī)和1臺(tái)經(jīng)鼻高流量吸氧機(jī)，每間病房擁有1臺(tái)空氣消毒機(jī)。

1.5 危重癥患者的救治NCP是一個(gè)呼吸系統(tǒng)傳染病，在救治中涉及諸多呼吸科的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)一些患者疾病發(fā)展迅猛，需要重癥醫(yī)學(xué)專家的及時(shí)介入[4]。為了最大限度地救治危重患者生命，降低病死率，迅速組建包括傳染科、呼吸科、ICU專家在內(nèi)的綜合救治專家組，每天召開病例討論會(huì)，為每一位重癥和危重癥患者的治療措施把關(guān)。并將原感染科負(fù)壓病房改建為NCP重癥監(jiān)護(hù)病房，配齊所有ICU病房所需儀器設(shè)備，實(shí)現(xiàn)確診患者收治病區(qū)和危重癥患者收治病區(qū)一體化管理，保證病情變化患者的及時(shí)救治。

1.6 輔助科室的工作要求院內(nèi)NCP患者的批量救治，必須有輔助科室有力支撐，才能確保救治工作的質(zhì)量和順利開展。雖然疫情防治中，各輔助科室的職能未變，但工作要求卻有所不同，體現(xiàn)在：①以工作人員“零感染”為底線。院內(nèi)救治工作的開展需要大量輔診、工勤人員參與，但這些人員傳染病防護(hù)知識(shí)和技能往往欠缺，是院內(nèi)感染的高危人群。要求疾控科在明確相關(guān)防護(hù)流程同時(shí)，與培訓(xùn)中心一起強(qiáng)化以上人員的防護(hù)培訓(xùn)，并落實(shí)科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。②以簡(jiǎn)捷高效為標(biāo)準(zhǔn)。要求掛號(hào)室、住院處等窗口單位開設(shè)綠色通道，簡(jiǎn)化相關(guān)手續(xù)，盡量減少患者不必要的滯留。③以臨床需求為核心。凡臨床救治需要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目和藥品，均特事特辦、急事先辦，并由機(jī)關(guān)督導(dǎo)落實(shí)。④以優(yōu)質(zhì)保障為依托。后勤保障部門不但要做好設(shè)施維修、醫(yī)療廢棄物處理和工作人員生活保障，同時(shí)還要做好患者生活保障。

2 批量新型冠狀病毒肺炎患者院內(nèi)救治的體會(huì)

2.1 迅速完成“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)型”NCP患者的院內(nèi)批量救治對(duì)時(shí)限要求很高，時(shí)間就是生命，決定著疫情防治的勝敗。在接到批量收治NCP患者的任務(wù)后，迅速打通各相應(yīng)環(huán)節(jié)，完成“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)型”，為救治工作的順利開展提供保障。

2.1.1 院內(nèi)救治工作要緊前推進(jìn)、快速展開、有機(jī)銜接 此次疫情發(fā)生之初，社會(huì)對(duì)疫情尚無深刻認(rèn)識(shí)時(shí)，作為一個(gè)先后參加SARS、埃博拉等重大疫情防治的專業(yè)傳染病救治單位，敏感地意識(shí)到疫情有進(jìn)一步擴(kuò)散的危險(xiǎn)。在2019年12月底，中心已經(jīng)開始完善相關(guān)預(yù)案，布置應(yīng)對(duì)措施，編組人員梯隊(duì)。在接到疫情防治任務(wù)伊始，通過機(jī)關(guān)牽頭、科室協(xié)同，在24小時(shí)內(nèi)迅速展開各職能科室，并按照邊運(yùn)行邊改進(jìn)、有需要即落實(shí)的原則，在2天內(nèi)基本捋順相關(guān)流程。同時(shí)對(duì)于一線反映的問題和困難，采用例會(huì)討論、現(xiàn)場(chǎng)辦公、機(jī)關(guān)檢查督導(dǎo)等方式狠抓落實(shí)，最終快速實(shí)現(xiàn)服務(wù)窗口簡(jiǎn)便快捷、臨床救治積極穩(wěn)妥、檢驗(yàn)檢查及時(shí)準(zhǔn)確、感控消殺嚴(yán)格規(guī)范的目標(biāo)。

2.1.2 加強(qiáng)發(fā)熱門診醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 發(fā)熱門診是院內(nèi)批量救治的起始點(diǎn)，也是疫情防治的第一關(guān)。發(fā)熱門診醫(yī)師能準(zhǔn)確篩查就診患者，熟悉后續(xù)處置的各項(xiàng)流程，是高效開展院內(nèi)批量救治的啟動(dòng)器。為達(dá)到此目標(biāo)，依據(jù)國(guó)家診療及防控方案及變化情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)發(fā)熱門診接診醫(yī)師反復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，明確院內(nèi)救治各項(xiàng)流程，統(tǒng)一留觀、疑似判定標(biāo)準(zhǔn)，制定批量來診的傷病員篩查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，建立綠色通道溝通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)快速批量的收治目的。

2.1.3 做好與軍隊(duì)、地方疾病預(yù)防控制中心的協(xié)同工作 NCP患者的救治不僅需要院內(nèi)協(xié)同，也需要院外相關(guān)單位的密切合作。在此次疫情防控初期，COVID-19核酸檢測(cè)主要由相關(guān)疾病預(yù)防控制中心(Center for disease control and prevention，CDC)完成。由于醫(yī)院與疾控分屬兩個(gè)體系，平時(shí)磨合較少，送檢標(biāo)本、反饋結(jié)果成為疫情防治初期的限速器。為了解決這一問題，指定專人點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接，不斷完善流程，通過表單加強(qiáng)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)管理，顯著提高效率。今后應(yīng)注意建立平時(shí)醫(yī)院與疾控協(xié)同處置新突發(fā)傳染病的長(zhǎng)效運(yùn)作機(jī)制，明確、細(xì)化具體流程，減少疫情防治中不必要的時(shí)間損耗。

2.2 科學(xué)構(gòu)建病患管理體系如前所述，NCP的救治涉及多個(gè)學(xué)科，部分患者疾病進(jìn)展迅猛，如何做好危重患者的管理是難點(diǎn)。為了解決這一問題，除了組建綜合救治專家組外，對(duì)患者的管理做了明確分工。普通型和重癥患者管理，以傳染科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主，補(bǔ)強(qiáng)呼吸科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化苗頭，及時(shí)給予相關(guān)治療介入，及時(shí)遏制危重癥化趨勢(shì)；危重癥患者管理，以ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主，傳染科、呼吸科專家參與，相輔相成，綜合救治。同時(shí)，加強(qiáng)放射科對(duì)臨床一線的支持，并在收治NCP患者的病房樓配備一臺(tái)CT機(jī)，以便準(zhǔn)確判斷病情變化，及時(shí)預(yù)警危重患者。

2.3 快速布建高通量實(shí)驗(yàn)室診斷平臺(tái)核酸檢測(cè)是新冠感染確診的重要依據(jù)，由于多種因素的制約，疫情防治之初CDC的檢測(cè)時(shí)間要12～24小時(shí)甚至更長(zhǎng)，嚴(yán)重滯緩臨床救治工作。為了解決這一矛盾，中心迅速維護(hù)臨檢中心生物安全2級(jí)+實(shí)驗(yàn)室，更新生物安全柜，抽調(diào)技術(shù)骨干組建“新冠病毒核酸檢測(cè)隊(duì)”，積極向軍隊(duì)及北京市衛(wèi)生行政部門申報(bào)檢測(cè)資質(zhì)并順利獲批。同時(shí)，不斷改進(jìn)優(yōu)化檢測(cè)流程，篩選質(zhì)量高、速度快的方法，最終將檢測(cè)時(shí)限提升到4小時(shí)，顯著提升臨床診療的效率。

2.4 重構(gòu)信息化支撐體系信息化平臺(tái)建設(shè)是有序串聯(lián)各職能科室的重要手段。在此次批量救治NCP患者的過程中，中心緊貼臨床需求，增設(shè)信息終端，暢通各科室之間數(shù)據(jù)聯(lián)通，編寫疫情信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，搭設(shè)遠(yuǎn)程視頻會(huì)議平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)機(jī)關(guān)的遠(yuǎn)程通聯(lián)和數(shù)據(jù)信息共享。通過信息化建設(shè)，提高臨床一線工作效率，減少工作人員因不必要的流動(dòng)造成院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)解放軍總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)患者救治，為上級(jí)決策、醫(yī)療管理和臨床一線提供精準(zhǔn)、及時(shí)、科學(xué)的信息化保障。

3 結(jié) 論

總之，新突發(fā)傳染病患者院內(nèi)批量救治工作的核心是最大限度地救治患者，降低病死率，抑制疫情擴(kuò)散，這就既需要根據(jù)疾病特點(diǎn)和疫情的嚴(yán)重程度合理設(shè)置救治單元、配備醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，又需要通過明確職能、優(yōu)化流程將臨床科室、輔診科室和職能部門有序銜接、高效運(yùn)行，同時(shí)，還需要院內(nèi)與院外相關(guān)單位的緊密協(xié)同，最終形成合力，實(shí)現(xiàn)臨床救治能力的最大化，救治效果的最優(yōu)化。