數(shù)字化技術(shù)在口腔種植外科中的應(yīng)用

顧雨薇 吳軼群

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔第二門診，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011)

種植體的三維位點(diǎn)的準(zhǔn)確性是影響修復(fù)體功能和美觀的重要因素，先前種植體三維位點(diǎn)的準(zhǔn)確性主要依賴于外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是在自由手手術(shù)中，但在臨床中經(jīng)常會(huì)遇到各種復(fù)雜的病例，如連續(xù)多牙缺失、全口無牙頜、嚴(yán)重萎縮頜骨和特殊解剖結(jié)構(gòu)等，這就需要更高的手術(shù)精度，而數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板可以提供可視化的術(shù)前規(guī)劃方案，醫(yī)生可以按“以修復(fù)為導(dǎo)向”的原則將種植體設(shè)計(jì)在理想的位點(diǎn)，提前預(yù)測(cè)治療難度并規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使治療過程和術(shù)后結(jié)果更具有可預(yù)期性。數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板手術(shù)的基本流程是：數(shù)據(jù)采集、種植方案設(shè)計(jì)、導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與制作、引導(dǎo)種植體植入。其手術(shù)精確性由所有步驟的累積誤差和交互誤差共同決定，這就要求我們對(duì)影響手術(shù)精度的因素有一個(gè)深入的了解，從而盡可能地減少誤差的產(chǎn)生。本文就數(shù)字化靜態(tài)手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)及動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、各自的優(yōu)點(diǎn)及局限性進(jìn)行闡述，并對(duì)其未來發(fā)展進(jìn)行展望。

1 數(shù)據(jù)采集與輔助設(shè)計(jì)軟件

1988年錐形束CT(CBCT)技術(shù)由意大利學(xué)者M(jìn)OZZO等[1]研發(fā)。近年來，CBCT已被廣泛應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的多層螺旋CT(MSCT)相比，CBCT具有更高的空間分辨率，尤其適用于口腔頜面部牙體、細(xì)微的牙槽骨結(jié)構(gòu)以及下頜神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)的觀察。CBCT較MSCT具有掃描時(shí)間短、輻射量小以及費(fèi)用更低的優(yōu)點(diǎn)，因此逐漸成為口腔種植常用的術(shù)前診斷與設(shè)計(jì)工具，可以提供患者骨質(zhì)、骨量和重要解剖位置關(guān)系等術(shù)前規(guī)劃的必要信息。1987年ROTHMAN等[2]首次使用計(jì)算機(jī)重建CT曲面斷層影像并應(yīng)用于臨床。隨后，各種應(yīng)用于口腔的輔助設(shè)計(jì)軟件相繼面世，包括Simplant、NobelClinician、Procera、CADimplant以及3Shape等，熟練地運(yùn)用各種輔助設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，測(cè)量缺牙區(qū)剩余骨量，描記神經(jīng)管，并進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，選用合適的種植體進(jìn)行虛擬植入，可以導(dǎo)出方案與患者進(jìn)行直觀的術(shù)前談話，也可以進(jìn)一步設(shè)計(jì)數(shù)字化導(dǎo)板，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造(CAD/CAM)技術(shù)，進(jìn)一步制作數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板。

2 數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板的分類

數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板根據(jù)支持類型可分為黏膜支持式、骨支持式、牙支持式和混合支持式。其中黏膜支持式導(dǎo)板僅適用于牙列缺失的患者，由于導(dǎo)板直接貼附于牙槽嵴黏膜，活動(dòng)度大，術(shù)中可能會(huì)滑動(dòng)，有時(shí)需要在患者頰舌側(cè)增加固位釘以提升導(dǎo)板的固位力[3]。術(shù)中如需更換套管，應(yīng)注意防止患者誤吞[4]。術(shù)中也應(yīng)隨時(shí)檢查固位釘是否松動(dòng)移位，及時(shí)擰緊。骨支持式導(dǎo)板由于需要翻開全厚瓣，創(chuàng)傷較大，術(shù)后腫脹、疼痛發(fā)生率高，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)區(qū)暴露清晰，能更好地控制種植體植入的深度。牙支持式導(dǎo)板適用于缺牙較少且鄰牙穩(wěn)固的位點(diǎn)，由于是通過鄰牙固位，導(dǎo)板穩(wěn)定性好，精確性高，且操作容易。混合支持式導(dǎo)板是結(jié)合以上多種支持方式共同支持的導(dǎo)板，多用于缺牙較多的患者，尤其適用于末端游離缺失的患者。

根據(jù)種植窩限制程度，數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板又可分為非限制式、部分限制式、完全限制式數(shù)字化導(dǎo)板。非限制式導(dǎo)板僅限制種植體的位置，不限制種植體的植入方向和深度，優(yōu)點(diǎn)是制作簡單，成本較低。部分限制式導(dǎo)板對(duì)種植體植入的位置和方向均有限制，但對(duì)種植深度沒有限制，具有較高的成本效益，臨床使用較多。完全限制式導(dǎo)板對(duì)種植體植入位置、方向和深度均有限制，常與微創(chuàng)種植技術(shù)相結(jié)合并應(yīng)用于骨量和軟組織情況均較好的患者。

數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板還可分為全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板、半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板和先鋒鉆種植導(dǎo)板。全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板在種植窩預(yù)備和種植體植入過程中全程引導(dǎo)，在使用過程中需要全程都配備專用的手術(shù)器械，逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆和套管直到預(yù)備至最終的直徑和深度。需要注意的是，使用全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板時(shí)，尤其需要注意對(duì)種植窩進(jìn)行降溫，必要時(shí)需增加輔助的降溫措施。半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板是指在種植窩備洞的前半程使用導(dǎo)板，隨后轉(zhuǎn)為自由手手術(shù)，半程導(dǎo)板可以在不同系統(tǒng)的不同工具盒中靈活運(yùn)用，故又稱為通用導(dǎo)板。先鋒鉆種植導(dǎo)板顧名思義只在種植窩洞預(yù)備中使用先鋒鉆，僅起到一定的定位作用，隨后均使用自由手進(jìn)行操作。

3 數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板手術(shù)的精確性分析

數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板每一步都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的誤差，種植手術(shù)的成功與種植體早期失敗的發(fā)生直接相關(guān)，數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板精確性的分析即是對(duì)術(shù)前規(guī)劃的位點(diǎn)與術(shù)后的實(shí)際位點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)，通過對(duì)影像學(xué)信息的分析，獲取種植體在各個(gè)角度所有偏差的總和，通常用4個(gè)指標(biāo)來表示，即入點(diǎn)偏差、根尖偏差、角度偏差和深度偏差。PETTERSSON等[5]比較了25例牙列缺失患者術(shù)前種植體虛擬植入影像與實(shí)際植入術(shù)后1年的CT影像，采用種植體根尖偏差、冠部六角偏差、角度偏差和深度偏差4個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)導(dǎo)板手術(shù)的精確性，發(fā)現(xiàn)當(dāng)單獨(dú)考慮其中任一指標(biāo)時(shí)，種植體1年后的實(shí)際位點(diǎn)與術(shù)前虛擬植入的位點(diǎn)在上下頜骨中均有顯著性差異，但同時(shí)考慮4個(gè)指標(biāo)時(shí)，未觀察到顯著性差異。該結(jié)果提示，種植體的植入中盡管使用了靜態(tài)導(dǎo)板，術(shù)中誤差仍不可避免，在使用靜態(tài)導(dǎo)板時(shí)應(yīng)充分考慮可能產(chǎn)生的偏差，盡可能地避免種植體接近重要解剖部位，如下頜神經(jīng)管、頦孔、上頜竇底等。

不同支持方式的數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板間的精確性也值得探討，有研究分析了黏膜支持式、骨支持式和牙支持式導(dǎo)板之間的精確性差異，黏膜支持式導(dǎo)板與骨支持式導(dǎo)板相比，其根尖偏差、入點(diǎn)偏差和角度偏差均有所降低，與牙支持式導(dǎo)板之間無顯著差異[6]。

CHEN等[7]比較了靜態(tài)導(dǎo)板手術(shù)與自由手手術(shù)之間在精確性方面的差異，Meta分析了899枚植體，其中使用導(dǎo)板553枚，自由手346枚，結(jié)果顯示兩者的種植體留存率沒有顯著性差異；在精確性方面，導(dǎo)板手術(shù)在角度偏差和根尖偏差方面均明顯優(yōu)于自由手手術(shù)，其中角度偏差平均減少5.45°，根尖偏差平均減少0.83 mm，而入點(diǎn)偏差方面由于納入的病例存在顯著異質(zhì)性差異，未能得出可靠結(jié)論。

ARISAN等[4]學(xué)者比較了自由手手術(shù)、骨支持式導(dǎo)板與黏膜支持式導(dǎo)板聯(lián)合微創(chuàng)種植術(shù)后(微創(chuàng)組)3種術(shù)式患者的疼痛與腫脹程度，結(jié)果顯示微創(chuàng)組的VAS評(píng)分顯著降低，術(shù)后服用止痛藥的劑量也顯著降低。在術(shù)后第7天復(fù)查3種術(shù)式患者的腫脹程度，未見明顯差異，微創(chuàng)組發(fā)生張口受限的概率顯著降低，手術(shù)時(shí)間減少，患者術(shù)后疼痛腫脹減輕，一定程度上避免了軟組織退縮的風(fēng)險(xiǎn)。但作者同時(shí)也提出，微創(chuàng)種植技術(shù)敏感性較高，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。

4 數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板精確性的影響因素

數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板應(yīng)用中每一步操作都會(huì)最終影響導(dǎo)板的精確性，包括影像學(xué)數(shù)據(jù)的采集與處理、手術(shù)導(dǎo)板的加工與制作、導(dǎo)板定位與擴(kuò)孔過程中產(chǎn)生的移位以及手術(shù)器械本身的機(jī)械誤差等，所有的誤差可以累積并相互影響[8]。

體外模型研究結(jié)果顯示，種植手術(shù)規(guī)劃中應(yīng)用MSCT與CBCT對(duì)精確性無明顯影響[9]。對(duì)于無牙頜患者，術(shù)前佩戴可以顯影的修復(fù)體(一般是含鋇的活動(dòng)義齒)進(jìn)行CBCT攝片(診斷片)，用以指導(dǎo)術(shù)前種植位點(diǎn)的規(guī)劃，因此術(shù)前修復(fù)體放置的位置是否精確對(duì)術(shù)中導(dǎo)板的定位和穩(wěn)定的維持尤為重要。也有研究強(qiáng)調(diào)拍攝診斷片時(shí)應(yīng)使用固定裝置，從而保證定位導(dǎo)板不移位，術(shù)者可以通過CT影像中定位導(dǎo)板與軟組織間是否有空氣來判斷修復(fù)體是否移位，若觀察到診斷片中定位導(dǎo)板發(fā)生移位，應(yīng)注意到導(dǎo)板所提示的牙位相對(duì)于頜骨的位置可能不正確，所顯示的垂直距離可能不可靠，否則可能會(huì)導(dǎo)致種植體未設(shè)計(jì)在理想的位點(diǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致手術(shù)導(dǎo)板的定位和穩(wěn)定性不佳[8]。

手術(shù)過程中導(dǎo)板的移位在不同類型的手術(shù)導(dǎo)板中均會(huì)發(fā)生[4]，對(duì)于骨支持式導(dǎo)板，由于缺乏固位，導(dǎo)板經(jīng)常在擴(kuò)孔的過程中自發(fā)地遠(yuǎn)離牙槽骨，這種情況在骨密度較高的菲薄牙槽骨上更明顯。而對(duì)于黏膜支持式導(dǎo)板，應(yīng)警惕固位釘是否松脫，若松脫應(yīng)及時(shí)擰緊，以避免導(dǎo)板不穩(wěn)定。導(dǎo)板的不穩(wěn)定，還有可能導(dǎo)致擴(kuò)孔過程中導(dǎo)板的折斷，應(yīng)注意避免。

BEHNEKE等[10]學(xué)者分析了影響牙支持式導(dǎo)板精確性的因素，包括頜骨類型(上/下頜)、手術(shù)方式(翻瓣/微創(chuàng))以及導(dǎo)板類型。觀察到上下頜應(yīng)用導(dǎo)板后的入點(diǎn)和角度偏差沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根尖誤差雖然在上頜與下頜間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其中位數(shù)差值僅0.1 mm，沒有臨床意義；翻瓣手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)比較，臨床差異也不明顯；而自由手手術(shù)與全程導(dǎo)板或半程導(dǎo)板手術(shù)相比，其種植體的入點(diǎn)、根方和角度偏差均顯著增大。

另有研究對(duì)NobelGuide導(dǎo)板在上下頜與牙弓前后區(qū)的精確性方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)下頜的偏差顯著低于上頜，前牙區(qū)的精確性顯著高于后牙區(qū)，但偏差的均值均位于手術(shù)計(jì)劃的安全區(qū)范圍內(nèi)，可以按計(jì)劃植入種植體；此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中，偏差值與黏膜厚度之間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，黏膜厚度每增加1 mm，偏差值平均增加0.41 mm[11]。但同樣所有偏差均很小，在臨床中沒有意義。

嚴(yán)重萎縮無牙上頜一直是口腔種植中的難點(diǎn)，如何在不犧牲手術(shù)精度的同時(shí)，降低患者手術(shù)的侵入性，縮短手術(shù)時(shí)長、減少術(shù)后腫脹疼痛程度以及縮短治療時(shí)間和降低治療成本一直是研究的熱點(diǎn)。通過術(shù)前口內(nèi)掃描結(jié)果與CBCT數(shù)據(jù)疊加的方法[12]，需要術(shù)者術(shù)前制作具備至少4個(gè)阻射點(diǎn)并暴露上頜腭皺襞的放射導(dǎo)板，患者佩戴及不佩戴導(dǎo)板進(jìn)行兩次口內(nèi)掃描，術(shù)者利用腭皺襞作為參考點(diǎn)實(shí)現(xiàn)放射導(dǎo)板與口內(nèi)軟組織的配準(zhǔn)，再利用阻射點(diǎn)實(shí)現(xiàn)口內(nèi)掃描結(jié)果與CBCT數(shù)據(jù)的疊加，實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)、骨量、軟組織和修復(fù)體四者集成于一體的數(shù)字化種植修復(fù)計(jì)劃，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)的可預(yù)期性。通過該方法可避免CBCT影像所致誤差，并能更直觀地獲得患者的牙列信息，以便于排牙和制作導(dǎo)板，但這種“全數(shù)字化”技術(shù)也意味著更多的時(shí)間和成本[13]。

數(shù)字化導(dǎo)板在應(yīng)用過程中，必須保證患者足夠的開口度，對(duì)于后牙區(qū)開口度不足的患者，可能由于器械無法安放轉(zhuǎn)而使用自由手進(jìn)行種植窩的預(yù)備。近年來，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)不斷發(fā)展，在上頜后牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足的患者以及顴種植手術(shù)等復(fù)雜術(shù)式中逐步推廣應(yīng)用[14]，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)過程中可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)反饋，適應(yīng)性好，也可以根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行靈活調(diào)整，使手術(shù)真正實(shí)現(xiàn)全程可視化。HUNG等[15]對(duì)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在雙側(cè)雙顴種植手術(shù)中的精度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用可以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，使種植體植入理想的位置。

5 靜態(tài)導(dǎo)板在數(shù)字化種植外科中的局限性

2013年的國際口腔種植學(xué)會(huì)(ITI)共識(shí)會(huì)議中，TAHMASEB等[16]對(duì)14項(xiàng)有關(guān)生存率和24項(xiàng)有關(guān)精確性的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入的1 941 枚種植體生存率為 97.3%，但有36.4%的病例出現(xiàn)了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)中導(dǎo)板折斷、由于種植體缺乏初期穩(wěn)定性而在術(shù)中更改治療計(jì)劃、需要進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃外的植骨、固位釘松動(dòng)致無法使用導(dǎo)板及種植體折斷等等，最后Meta分析的結(jié)果顯示，尚無證據(jù)表明計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)在安全性、結(jié)局、并發(fā)癥或效率方面優(yōu)于傳統(tǒng)自由手手術(shù)。

UNSAL等[17]對(duì)近10年來有關(guān)CAD/CAM種植導(dǎo)板手術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入了9篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明種植體入點(diǎn)以及根尖的線性誤差分別為(2.05±0.74)和(2.28±0.27)mm，角度偏差為(5.01±0.2)°，其中臨床研究報(bào)道的偏差較體外研究更顯著。這提示臨床醫(yī)師在應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃時(shí)，應(yīng)在重要的解剖位點(diǎn)如下牙槽神經(jīng)管附近設(shè)置足夠的安全緣，避免損傷重要結(jié)構(gòu)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)靜態(tài)導(dǎo)板技術(shù)與其他新方法一樣，存在學(xué)習(xí)曲線，在臨床上應(yīng)用該技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)該接受全面的培訓(xùn)，以避免產(chǎn)生嚴(yán)重的手術(shù)和修復(fù)并發(fā)癥。

NAEINI等[18]對(duì)數(shù)字化不翻瓣微創(chuàng)種植術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)微創(chuàng)種植手術(shù)在種植體生存率、邊緣骨喪失和種植體周改變方面可與自由手手術(shù)相媲美。關(guān)于靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)微創(chuàng)種植手術(shù)，導(dǎo)板的支持方式和方案設(shè)計(jì)與手術(shù)的精確性之間存在顯著相關(guān)性，其中牙支持導(dǎo)板比骨或黏膜支持的導(dǎo)板精確性更高。與半程導(dǎo)板手術(shù)相比，全程導(dǎo)板手術(shù)的精確性更高。由于靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)微創(chuàng)種植技術(shù)對(duì)累積誤差非常敏感，因此臨床醫(yī)生在手術(shù)方案設(shè)計(jì)與實(shí)施的所有步驟中都要格外小心，尤其是在設(shè)計(jì)虛擬植入的種植體時(shí)，應(yīng)在種植體周圍設(shè)置安全緣，與UNSAL等[17]的觀點(diǎn)一致。

6 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的組成

計(jì)算機(jī)輔助口腔種植手術(shù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)(IGOIS)，即動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，可在術(shù)前利用影像學(xué)資料規(guī)劃手術(shù)路徑的基礎(chǔ)上，通過導(dǎo)航系統(tǒng)軟硬件的結(jié)合實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)手術(shù)器械尖端的實(shí)時(shí)定位，通過對(duì)配準(zhǔn)釘?shù)呐錅?zhǔn)實(shí)現(xiàn)患者真實(shí)坐標(biāo)與虛擬坐標(biāo)的擬合，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)過程的可視化，并實(shí)時(shí)定位、控制、調(diào)整種植窩備洞的路徑及角度。一個(gè)完整的手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)包括硬件、配準(zhǔn)標(biāo)定設(shè)備以及追蹤系統(tǒng)，其中硬件包括計(jì)算機(jī)、監(jiān)控顯示屏、鍵盤和鼠標(biāo)，配準(zhǔn)標(biāo)定設(shè)備包括配準(zhǔn)釘、定位探針和標(biāo)定塊，追蹤系統(tǒng)包括光學(xué)定位儀、光學(xué)反光球和參考架。

7 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)精確性的影響因素

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)相較靜態(tài)導(dǎo)板技術(shù)而言，技術(shù)敏感性更高，操作步驟更多。有研究發(fā)現(xiàn)靜態(tài)導(dǎo)板技術(shù)與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在種植體入點(diǎn)及根方的線性偏差方面未見顯著性差異，而角度偏差差異顯著[19]。

針對(duì)嚴(yán)重萎縮上頜無牙頜的10例患者，在動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)雙顴種植手術(shù)，顯示40枚顴種植體的入點(diǎn)偏差和出點(diǎn)偏差分別為(1.35±0.75)與(2.15±0.95)mm，角度偏差為(2.05±1.02)°，偏差值的大小與種植體長度或位點(diǎn)沒有相關(guān)性，而且IGOIS進(jìn)行顴種植手術(shù)可以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保證種植體的初期穩(wěn)定性[15]。

與靜態(tài)導(dǎo)板技術(shù)相似，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)也存在累積誤差，其精度受所有臨床操作步驟的共同影響，其中配準(zhǔn)精度一直是臨床研究的熱點(diǎn)。近年來，隨著人工智能、深度學(xué)習(xí)等高新技術(shù)的發(fā)展，各種自動(dòng)配準(zhǔn)技術(shù)相繼出現(xiàn)。最近我國就有學(xué)者提出了一種自動(dòng)配準(zhǔn)的新系統(tǒng)，命名為“北斗手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)”[20]，利用術(shù)前對(duì)影像數(shù)據(jù)的降噪、去偽影化以及均值漂移算法等技術(shù)對(duì)每個(gè)配準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行自動(dòng)配準(zhǔn)，體外實(shí)驗(yàn)中可行性很好，為臨床研究提供了一種新思路。

8 展望

臨床上應(yīng)用數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板的安全性和有效性已得到實(shí)踐驗(yàn)證，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)時(shí)刻注意減少偏差，首先是攝片時(shí)用于顯影的修復(fù)體位置要精確，這是保證虛擬植入方案精確的前提。應(yīng)用軟件進(jìn)行虛擬植入方案設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)，預(yù)留足夠的安全區(qū)。術(shù)中應(yīng)時(shí)刻保證導(dǎo)板定位的精確和穩(wěn)定，盡可能地使用固位釘以保證導(dǎo)板的穩(wěn)固性，并盡量防止固位釘松脫。

近年來針對(duì)數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板的不足不斷進(jìn)行改良，如在比較了圓柱形引導(dǎo)環(huán)和C形引導(dǎo)環(huán)的靜態(tài)導(dǎo)板后，發(fā)現(xiàn)兩者的種植體線性偏差及角度偏差無顯著差異；改良后的C形引導(dǎo)環(huán)允許種植手機(jī)側(cè)向放置，擴(kuò)大了靜態(tài)導(dǎo)板的適應(yīng)證，使其可用于張口度不足及后牙區(qū)器械難以放置的區(qū)域[21]。

另外有學(xué)者針對(duì)上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)設(shè)計(jì)了上頜竇外提升導(dǎo)板，可以依據(jù)術(shù)前CT數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)種植體的植入位點(diǎn)并計(jì)算出上頜竇提升術(shù)所需要提升的體積，并以此規(guī)劃開窗的范圍[22]。該導(dǎo)板為術(shù)者開窗提供了參考，指導(dǎo)了開窗的界限，對(duì)于上頜竇內(nèi)有明顯血管穿入等復(fù)雜的病例，有一定的應(yīng)用前景。

針對(duì)有些患者因顧慮輻射而拒絕行CBCT檢查，有學(xué)者又提出可利用術(shù)前磁共振(MRI)進(jìn)行引導(dǎo)，制作全程導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)[23]，通過比較16例患者(9例牙列缺損，7例牙列缺失患者)的MRI與CBCT的結(jié)果，提示MRI可以作為CBCT的一種替代方案用于口腔種植靜態(tài)導(dǎo)板手術(shù)，但應(yīng)注意由于MRI存在較明顯的偽影，僅能作為無法應(yīng)用CBCT患者的替代方案，對(duì)于種植位點(diǎn)周圍已有修復(fù)體的位點(diǎn)的情況更要慎重應(yīng)用，或者最好不要應(yīng)用[24]。

隨著數(shù)字化技術(shù)與口腔種植外科手術(shù)的不斷磨合發(fā)展，數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用在逐漸增多，技術(shù)在不斷改進(jìn)，如可以實(shí)現(xiàn)沉浸式體驗(yàn)人機(jī)互動(dòng)的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)、可以將虛擬信息疊加至現(xiàn)實(shí)空間的增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)(AR)、將VR和AR有機(jī)結(jié)合的混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)(MR)以及全球熱點(diǎn)的種植機(jī)器人[25]和人工智能(AI)技術(shù)等等，這些技術(shù)的發(fā)展毋庸置疑可以幫助臨床醫(yī)師更好地進(jìn)行臨床決策，使臨床手術(shù)更加精準(zhǔn)。例如2000年，美國達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人首次獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的認(rèn)證，隨后，機(jī)器人手術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域不斷發(fā)展。計(jì)算機(jī)輔助口腔種植手術(shù)(RADS)是動(dòng)態(tài)導(dǎo)航手術(shù)的一種新形式，可以在醫(yī)師偏離原定手術(shù)路徑時(shí)提供實(shí)時(shí)觸覺反饋，2020年，報(bào)道了第1例應(yīng)用RADS的口腔種植手術(shù)，為1例患者進(jìn)行了即刻種植手術(shù)并取得了初步成功[26]。

數(shù)字技術(shù)的發(fā)展改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，臨床醫(yī)師在應(yīng)用新技術(shù)的同時(shí)應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，使新技術(shù)作為一種新武器更好服務(wù)于臨床。