心電交替伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速1例

周嘉，李賓公

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌330006）

全心電交替是指2個(gè)或2個(gè)以上波段的PQRS-ST-T波群同時(shí)出現(xiàn)交替現(xiàn)象，常見(jiàn)于大量心包積液，其次是嚴(yán)重心肌病變、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)[1]，其伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速者臨床少見(jiàn)，但心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)極高。本文就1例急性髓系白血病患者化療后發(fā)生心電交替伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速的可能原因進(jìn)行病例報(bào)道及文獻(xiàn)分析。

1 臨床資料

患者，女，57歲。2018年4月因全身乏力伴雙下肢瘀點(diǎn)1個(gè)月入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科。既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病等家族史。查體：T 37°C，R 20次/min，P 89次/min，BP 136/71mmHg，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；心電圖正常（圖1A）；心臟彩超：左房前后徑38mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)65%，余正常；完善骨穿及免疫分型。診斷為急性髓系白血病-原粒細(xì)胞白血病未分化型（AML-M1）。分別于2018年4月18日、2018年5月25日接受2個(gè)周期的鹽酸伊達(dá)比星+阿糖胞苷（IA）方案誘導(dǎo)緩解，化療后評(píng)價(jià)骨髓達(dá)完全緩解（CR）；2019年7月19日化療方案改為中劑量阿糖胞苷（Ara-C）。3次化療期間患者無(wú)胸悶、氣逼等癥狀，血鉀維持在3.46mmol/L左右；心電圖示正?；蚋]速（圖1A-C），心臟彩超正常。2018年7月25因發(fā)熱入院。查體：T 38°C，R 20次/min，P 122次/min，BP 124/90mmHg；貧血貌；雙下肺可聞及濕性啰音，心率122次/min，律齊，心音正常，雙下肢水腫；入院血鉀2.6mmol/L，心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速。初步診斷：AML-M1化療后骨髓受抑；感染性發(fā)熱。給予微量泵靜脈補(bǔ)鉀、西地蘭強(qiáng)心、抗感染等處理。8月3日患者胸悶、氣急加重。查體：BP 110/62mmHg，心率156次/min；可聞及心音強(qiáng)弱交替及S3奔馬律，觸及交替脈，囑患者屏氣仍可觸及，四肢濕冷，重度凹陷性水腫；急查血鉀：2.73mmol/L；肌鈣蛋白、心肌酶譜正常；完善床旁心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖：全心電交替伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP)；心臟彩超：LVEF：40%，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，以室間隔及心尖部為甚；予以電復(fù)律、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、強(qiáng)心、止吐等治療后，心電圖恢復(fù)竇律，病情穩(wěn)定后出院。

病程中患者規(guī)律復(fù)診，2019年9月7日予Ara-C化療，入院心電圖：⑴竇性心律；⑵左室高電壓；心臟彩超：LVEF:42%。將2018年10月13日化療方案改為高三尖酯堿+阿糖胞苷（HA方案），入院心電圖竇性心律，基本正常心電圖（圖3B）；心臟彩超LVEF:59%；隨訪期間未再發(fā)生心律失常，未復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，但因化療后骨髓受抑合并感染，于11月3日突發(fā)血壓、心率下降，考慮感染性休克搶救無(wú)效死亡。

2 討論

心臟電交替是指來(lái)源于同一起搏點(diǎn)的心電圖波形、振幅、極性呈交替性變化，任一導(dǎo)聯(lián)上波幅相差≥0.1mV即可診斷電交替，常見(jiàn)2:1交替，可分為單純性電交替，即累及P波、QRS波群、ST段、T波、U波中單個(gè)波形的交替；和完全性電交替，即2個(gè)或2個(gè)以上波形同時(shí)出現(xiàn)交替，以QRS-T電交替最為常見(jiàn)，亦稱全心電交替現(xiàn)象。全心電交替常見(jiàn)于大量心包積液，腦外傷，急性心肌梗死，心力衰竭，近年來(lái)心臟電交替更傾向歸為一種心電現(xiàn)象而非一種疾病診斷[1]。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是一種特殊的多形性室速，因發(fā)作時(shí)QRS波的振幅和波峰成周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，伴有QT間期延長(zhǎng)。目前認(rèn)為心肌傳導(dǎo)緩慢，心室復(fù)極不一致，形成折返以是Tdp的形成機(jī)制，多見(jiàn)于心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及低鉀、低鎂血癥[2]。

本例患者發(fā)生心電交替前化療方案為IA方案，其中鹽酸伊達(dá)比星為柔紅霉素類似物，是急性髓系白血病[3]的主要化療藥物之一，通過(guò)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶II，發(fā)揮抗腫瘤作用，而Vejpongsa P等研究發(fā)現(xiàn)拓?fù)洚悩?gòu)酶II是心臟保護(hù)的主要靶向分子[4]；2013年蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南[5]指出蒽環(huán)類中去甲氧柔紅霉素的心臟毒性最大累積劑量為290mg/m2；鹽酸伊達(dá)比星相對(duì)于柔紅霉素的脂溶性更高，更易造成心肌毒性，且呈劑量依賴性，本例患者發(fā)生心電圖改變及心力衰竭時(shí)鹽酸伊達(dá)比星累積劑量?jī)H為80mg；Salvatorelli E等在研究低劑量柔紅霉素引起的心臟毒性的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)具有羰基還原酶3（CBR3）功能獲得多態(tài)性的患者更易發(fā)生HF[6]，具體機(jī)制除與CBR3功能獲得多態(tài)性有關(guān)外，還可能與活性氧簇ROS的產(chǎn)生，線粒體DNA損傷以及心肌細(xì)胞壞死有關(guān)；該患者在結(jié)束第三次化療后14d出現(xiàn)明顯胸悶，查體呈交替脈、S3奔馬律，心電圖示電交替，心臟彩超LVEF絕對(duì)值≤50%且下降≥10%，符合抗腫瘤藥物急性心臟毒性的定義，即“給藥后的幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為心內(nèi)傳導(dǎo)紊亂和心律失常，極少數(shù)病例表現(xiàn)心包炎和急性左心衰”[5]；蒽環(huán)類藥物的心臟毒性作用以左室功能障礙及心力衰竭為主，近年來(lái)人們對(duì)其致心律失常的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越多[7,8]；如在治療乳腺癌的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，暴露于蒽環(huán)類藥物后QT間期較基線值均顯著延長(zhǎng)[9]，可能是通過(guò)阻滯Na+-Ca2+交換，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程、抑制hERG鉀通道或抑制磷酸肌醇-3-激酶（PI-3K）實(shí)現(xiàn)的，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑可以預(yù)防改善這種心肌細(xì)胞電生理改變，但未有足夠的臨床研究證明β受體阻滯劑預(yù)防的有效性[10]。本例患者使用蒽環(huán)類化療藥物兩個(gè)療程、累計(jì)劑量80mg后心功能出現(xiàn)明顯下降，心律失常，予對(duì)癥處理及更換化療方案后，心功能逐步恢復(fù)，未再發(fā)心律失常；即使使用昂丹司瓊等藥物，化療相關(guān)消化道副反應(yīng)仍存在，表現(xiàn)為納差、嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致血鉀低于正常水平且持續(xù)下降。本例患者的臨床病史提示：蒽環(huán)類藥物的心臟毒性作用除心功能受損外還可以表現(xiàn)為心律失常；該患者為獲得性QT間期延長(zhǎng)：使用兩種可延長(zhǎng)QT間期藥物：蒽環(huán)類藥物、昂丹司瓊，且存在頑固性低鉀血癥，均是發(fā)生全心電交替以及Tdp的危險(xiǎn)因素。

綜上,本例患者在確診AML-M1后予蒽環(huán)類藥物化療,心電圖呈完全性電交替改變伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速,主要考慮為化療藥物的急性心臟毒性反應(yīng)，本案例提示，即使是短期內(nèi)小劑量使用蒽環(huán)類化療藥物也應(yīng)警惕急性心臟毒性相關(guān)的致死性心律失常發(fā)生，尤其是合并低鉀血癥以及使用有延長(zhǎng)QT間期作用的藥物時(shí)。