2例少見(jiàn)乳糜胸并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 崢，陳 露，趙學(xué)琴，尹文斌

河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北保定 071000

由于各種原因?qū)е陆?jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)的疾病稱(chēng)為乳糜胸。乳糜胸的發(fā)生多與胸導(dǎo)管損傷或閉塞有關(guān)。銀屑病俗稱(chēng)牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，該病好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見(jiàn)，多在冬季加重，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)此病引發(fā)乳糜胸的報(bào)道。但我國(guó)報(bào)道過(guò)有銀屑病病史的患者口服復(fù)方烏龍散后引起乳糜胸的案例[1-2]。本文中2例銀屑病患者無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)外傷史及手術(shù)史，起病前均服用復(fù)方烏龍膠囊，現(xiàn)將患者資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2例患者均是河北大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者，男女各1例。年齡分別為37、40歲，均有銀屑病病史，女性患者有銀屑病家族史?；颊叱霈F(xiàn)乳糜胸前均有口服復(fù)方烏龍膠囊史1～2年，既往否認(rèn)其他基礎(chǔ)疾病史，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)外傷史及手術(shù)史，未到過(guò)牧區(qū)及疫區(qū)。2例患者均以呼吸困難、胸悶入院，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)盜汗、消瘦，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大，無(wú)肝脾腫大?；紓?cè)胸腔叩診濁音。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1乳糜液 均為單側(cè)胸腔積液，外觀(guān)淡粉色或肉粉色，不透明，量1 000～3 000 mL。胸腔積液比重1.035～1.045，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，胸腔積液膽固醇5.1～5.3 mmol/L，三酰甘油66.2～77.7 mmol/L，總蛋白85～133 g/L，清蛋白45～53.8 g/L，胸腔積液中均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌及瘤細(xì)胞。

1.2.2化驗(yàn)檢查 血常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常，紅細(xì)胞沉降率25～30 mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))結(jié)果均呈陰性，血腫瘤標(biāo)志物水平均正常。

1.2.3胸部CT 均提示單側(cè)胸腔積液，未見(jiàn)結(jié)核及腫瘤病灶。

1.3治療方法 2例患者均給予胸腔閉式引流術(shù)及對(duì)癥治療，引流胸腔積液1 000～3 000 mL,并停用復(fù)方烏龍膠囊，治療后患者胸腔積液均消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討 論

人體組織液流經(jīng)外周毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，經(jīng)淋巴結(jié)過(guò)濾，毛細(xì)淋巴管吸收，形成淋巴液。淋巴液由蛋白質(zhì)、淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白、脂質(zhì)的消化產(chǎn)物乳糜微粒構(gòu)成。體內(nèi)最大的集合淋巴管即胸導(dǎo)管[3]。正常情況下，乳糜由胸導(dǎo)管吸收轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，胸導(dǎo)管起自腹腔乳糜池，沿腹主動(dòng)脈上行，最后入體靜脈，胸導(dǎo)管受損或淋巴回流受阻都將導(dǎo)致乳糜液漏入胸腹腔形成乳糜胸或乳糜腹[4]。創(chuàng)傷性因素是導(dǎo)致乳糜胸的常見(jiàn)原因之一[5]。乳糜胸是食管癌手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為3.5%～4.5%[6],多因術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，胸導(dǎo)管呈無(wú)色透明狀，術(shù)中損傷難以及時(shí)被察覺(jué)，導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸，多需再次手術(shù)處理[7]。術(shù)中常規(guī)預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管,可減少乳糜胸的發(fā)生,然而也有學(xué)者認(rèn)為這種方法并不能降低乳糜胸的發(fā)生率[8]。原發(fā)性胎兒胸腔積液常表現(xiàn)為先天性乳糜胸，可繼發(fā)于染色體異常，多見(jiàn)于21三體異常[9]。另外，淋巴管肌瘤病(LAM)是一種主要發(fā)生于女性，以雙肺彌漫性囊狀病變?yōu)橹鞯暮币?jiàn)多系統(tǒng)疾病，也易出現(xiàn)乳糜胸。西羅莫司可用于治療有癥狀的乳糜胸和乳糜腹患者[10]。淋巴瘤亦可出現(xiàn)乳糜胸，其形成多由于縱隔腫大淋巴結(jié)阻塞胸導(dǎo)管所致[11]。另外還有研究報(bào)道重癥急性胰腺炎后可并發(fā)乳糜胸、乳糜腹[12]。乳糜性積液的診斷需胸腹穿刺及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)為乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，三酰甘油>1.24 mmol/L(110 mg/dL)[12]。治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療超過(guò)2周不能改善時(shí)則需要手術(shù)干預(yù)[8]，包括淋巴管結(jié)扎術(shù)、胸膜腹膜分流術(shù)、胸膜剝離術(shù)、胸膜固定術(shù)。SAITO等[13]報(bào)道奧曲肽可治療新生兒乳糜胸，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

銀屑病是一種以鱗屑性紅斑為典型表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚疾病，在世界范圍內(nèi)有l(wèi)%～2%的發(fā)病率。銀屑病的組織病理學(xué)改變主要表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞的角化過(guò)度伴異常分化，以及新生血管的形成和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[14]。在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中，抗原呈遞細(xì)胞激活淋巴細(xì)胞后，特定亞群的T淋巴細(xì)胞遷移至皮膚組織，釋放多種細(xì)胞因子導(dǎo)致免疫功能異常。目前，大量臨床試驗(yàn)及細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞及其細(xì)胞因子的免疫功能異常是導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制之一[15]。

銀屑病已逐漸被公認(rèn)為一種不僅局限于皮膚病變的系統(tǒng)性疾病,銀屑病的并發(fā)癥主要分為以下幾個(gè)方面:代謝綜合征、心血管疾病、精神疾病、感染、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、關(guān)節(jié)炎、其他皮膚病,以及性功能異常、精神障礙、眼部并發(fā)癥等。雖然銀屑病與其共存疾病之間的機(jī)制尚不完全明確,但目前鮮有研究報(bào)道此病可直接并發(fā)乳糜胸，國(guó)內(nèi)曾報(bào)道服用復(fù)方烏龍散后出現(xiàn)乳糜胸的個(gè)案[1-2]，考慮乳糜胸與復(fù)方烏龍散有關(guān)，但機(jī)制不明確。本文中的患者應(yīng)用的復(fù)方烏龍膠囊與復(fù)方烏龍散成分相同，并且停藥后胸腔積液逐漸消失，故考慮這兩例患者出現(xiàn)乳糜胸與服用復(fù)方烏龍膠囊有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，需進(jìn)一步研究探討。