對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的教學(xué)反思
——以新型冠狀病毒肺炎教學(xué)為例

陳 華，羅 歡，顏世能

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530011

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳染力強(qiáng)、潛伏期長(zhǎng)，且無(wú)強(qiáng)效特異性藥物。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)診療中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室SARS-CoV-2的核酸篩查、血常規(guī)及其他生化凝血指標(biāo)的檢測(cè)工作[1]。如何在治療過(guò)程中維持患者體內(nèi)電解質(zhì)的平衡，提高血氧飽和度，進(jìn)行繼發(fā)細(xì)菌感染的用藥指導(dǎo)均依賴于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師的檢測(cè)和協(xié)助。

教師應(yīng)抓住這樣的時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)在校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生以面對(duì)疫情盡職盡責(zé)、堅(jiān)守崗位的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師為光輝榜樣，刻苦學(xué)習(xí)理論知識(shí)，掌握實(shí)驗(yàn)操作技能，培養(yǎng)其在非常時(shí)期的歷史使命感和社會(huì)責(zé)任感。

1 重溫醫(yī)學(xué)生誓言，加強(qiáng)醫(yī)德教育

醫(yī)德教育是高等醫(yī)學(xué)院校政治思想教育中主要組成部分，也是培養(yǎng)學(xué)生良好風(fēng)尚的基礎(chǔ)性工作。學(xué)生入學(xué)時(shí)期對(duì)醫(yī)學(xué)誓言感觸不深，課堂單純的理論教學(xué)難以調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)德知識(shí)的主動(dòng)性和積極性。教師可展示醫(yī)務(wù)人員面對(duì)疫情臨危不懼的畫(huà)面，讓學(xué)生重新宣誓，加深對(duì)誓言內(nèi)容的理解，通過(guò)新聞畫(huà)面和醫(yī)學(xué)誓言的結(jié)合，觸動(dòng)學(xué)生的情感開(kāi)關(guān)，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任心和熱愛(ài)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)事業(yè)的決心。學(xué)生一旦具備了這樣的醫(yī)德素養(yǎng)，能自覺(jué)地約束不良行為，在從醫(yī)道路上磨煉堅(jiān)強(qiáng)的意志，為幫助患者解除疾病痛苦而不惜犧牲自己的一切。

2 結(jié)合專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)生物安全教育，填補(bǔ)教學(xué)弱點(diǎn)

2.1重視標(biāo)本處理、運(yùn)送和保存過(guò)程 COVID-19作為急性呼吸道傳染病，既有傳染病的一般規(guī)律，又有其自身特點(diǎn)。教師應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程，精心講授疑似患者標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)，如何保障就醫(yī)環(huán)境安全，在整個(gè)檢測(cè)過(guò)程落實(shí)安全防護(hù)，避免氣溶膠產(chǎn)生等專業(yè)問(wèn)題，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)特殊標(biāo)本處理的認(rèn)知，幫助學(xué)生更科學(xué)正確地認(rèn)識(shí)COVID-19。

2.2了解發(fā)生標(biāo)本溢灑后的處理 在操作過(guò)程中，當(dāng)發(fā)生標(biāo)本溢灑、操作失誤等意外，一律視為感染性生物污染源并應(yīng)進(jìn)行消毒處理。75%乙醇和含氯消毒液均可有效滅活SARS-CoV-2，且SARS-CoV-2對(duì)紫外線和熱敏感[1]，故可用有效氯含量為5 500 mg/L的消毒液對(duì)該病毒造成的局限污染進(jìn)行消毒30 min以上，必要時(shí)可用過(guò)氧乙酸加熱熏蒸實(shí)驗(yàn)室過(guò)夜[2]。如果有玻璃，需用鑷子夾取，放置銳器盒。脫掉污染的外層手套，更換新手套，放置警示牌[3]。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)標(biāo)本溢灑等意外的處理過(guò)程，不僅可以消除在操作中不必要的恐慌，同時(shí)可增加獨(dú)立處理操作意外的信心，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3培養(yǎng)生物安全意識(shí)，加強(qiáng)生物安全的防護(hù) 當(dāng)患者疾病尚未明確診斷時(shí)，醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員難以確定其生物危險(xiǎn)級(jí)別，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師有可能處于危險(xiǎn)的職業(yè)暴露之中。因此，教師應(yīng)在課程中強(qiáng)化生物安全教育，如接種管口的消毒、針刺傷和皮膚污染的處理，安排主題測(cè)驗(yàn)，使學(xué)生提高生物安全意識(shí)，為日后臨床實(shí)習(xí)工作打下基礎(chǔ)[4]。

實(shí)驗(yàn)課往往紀(jì)律松散，部分同學(xué)邊做實(shí)驗(yàn)邊用手機(jī)，忽略實(shí)驗(yàn)過(guò)程的攜帶污染，忽視不當(dāng)行為給環(huán)境和實(shí)驗(yàn)操作者帶來(lái)的不利影響。教師可以結(jié)合《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)》第七章實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)內(nèi)容，加強(qiáng)課堂紀(jì)律要求，并通過(guò)展示具有記憶點(diǎn)的防護(hù)服穿脫圖片或視頻，帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)個(gè)人防護(hù)的方法，并熟識(shí)4種級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)水平分級(jí)，幫助學(xué)生把科普知識(shí)規(guī)范成醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)知識(shí)。

氣溶膠屬于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床工作中實(shí)驗(yàn)室的危險(xiǎn)因子，氣溶膠的產(chǎn)生涵蓋檢驗(yàn)操作的各個(gè)流程。吹打混勻微生物懸液、離心機(jī)高速運(yùn)轉(zhuǎn)、拔出標(biāo)本密封塞等行為均會(huì)產(chǎn)生大于100個(gè)顆粒的污染性氣溶膠[5]。因此，在檢測(cè)過(guò)程中，無(wú)論標(biāo)本來(lái)源，必須進(jìn)行一級(jí)生物安全防護(hù)，必要時(shí)需進(jìn)行二級(jí)或三級(jí)生物安全防護(hù)。在操作COVID-19患者的標(biāo)本時(shí)，盡量避免打開(kāi)試管膠蓋，操作盡可能在生物安全柜中進(jìn)行，標(biāo)本接種、離心或者試管開(kāi)蓋等容易產(chǎn)生氣溶膠的步驟時(shí)，必須動(dòng)作輕柔緩慢[2]。完成離心的標(biāo)本等待5 min后才能打開(kāi)膠蓋[6]，以降低氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。倘若發(fā)生氣溶膠污染的情況，應(yīng)馬上離開(kāi)該區(qū)域，派專人采用安全防護(hù)后用無(wú)菌紗布覆蓋污染處，75%乙醇消毒并用紫外燈照射該區(qū)域，最后填寫(xiě)意外事件報(bào)告表備案。醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中會(huì)接觸到各類(lèi)有致病性的物質(zhì)，教師結(jié)合教材給學(xué)生開(kāi)展生物安全培訓(xùn)，提前做好生物安全應(yīng)急預(yù)案和危險(xiǎn)評(píng)估。著重培養(yǎng)學(xué)生課前穿好實(shí)驗(yàn)服，課中保持安靜，專注于操作，課后加強(qiáng)手衛(wèi)生，保持實(shí)驗(yàn)室清潔的習(xí)慣，全程注意加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，提高生物安全意識(shí)，有效利用生物安全柜，避免氣溶膠污染，為將來(lái)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的防護(hù)基礎(chǔ)。

3 監(jiān)測(cè)分析前管理，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量控制

質(zhì)量控制的理念貫穿所有檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。由于質(zhì)量控制的內(nèi)容概念多且枯燥，存在學(xué)生不愿意學(xué)，老師不好教的現(xiàn)象。

患者的準(zhǔn)備，標(biāo)本的采集、貯存及運(yùn)送等屬于檢測(cè)前的質(zhì)量控制內(nèi)容。檢驗(yàn)標(biāo)本的取材影響檢測(cè)的陽(yáng)性率。COVID-19患者早期干咳，痰少，從上呼吸道采集的咽拭子標(biāo)本不易采集到病毒。此外，SARS-CoV-2屬于RNA病毒，靈敏度高且容易發(fā)生降解，采集后的標(biāo)本需要放入病毒保存液中，-4 ℃以下盡快送檢。標(biāo)本保存水平關(guān)系到RNA的質(zhì)量。檢測(cè)中標(biāo)準(zhǔn)化操作，檢測(cè)后對(duì)結(jié)果的判讀及與臨床的溝通都很重要[7]。

據(jù)報(bào)道，天津市第29例確診COVID-19患者，前3次核酸檢測(cè)為陰性，第4次核酸檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性。醫(yī)生通過(guò)對(duì)比不同日期的檢驗(yàn)結(jié)果，將與臨床癥狀不相符的項(xiàng)目進(jìn)行反饋。整個(gè)過(guò)程教師可利用該例患者病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目前后不一致的結(jié)果引出全面質(zhì)量控制的內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的興趣。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師接到反饋后按照全面質(zhì)量控制的內(nèi)容回顧檢測(cè)前、檢測(cè)中和檢測(cè)后各項(xiàng)操作，并找出原因，最終獲取了正確的檢驗(yàn)結(jié)果[8]。接著從學(xué)生視角出發(fā)，給出檢測(cè)前、檢測(cè)中及檢測(cè)后的3個(gè)線索增加學(xué)生的參與感，使得枯燥的內(nèi)容有了針對(duì)性和吸引力。學(xué)生通過(guò)了解檢測(cè)前質(zhì)量控制的重要性，掌握全面質(zhì)量控制的內(nèi)容，確定分析問(wèn)題的步驟，并把所學(xué)的理論知識(shí)落實(shí)到實(shí)驗(yàn)課的操作前、操作中及操作后，讓全面質(zhì)量控制觀念在實(shí)際行為中得到體現(xiàn)和深化，降低及避免因自身原因造成檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確的情況。

4 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與臨床結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用能力

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教師多數(shù)從事一線檢驗(yàn)工作，既有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)檢驗(yàn)技能又有豐富的臨床檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，善于引導(dǎo)學(xué)生將檢驗(yàn)理論知識(shí)運(yùn)用至臨床實(shí)踐中。血常規(guī)檢驗(yàn)是COVID-19患者必要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目之一，患者發(fā)病早期可有白細(xì)胞總數(shù)減少或正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[9]的情況。淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的核心，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低提示患者免疫系統(tǒng)有一定的損傷。COVID-19患者外周血淋巴細(xì)胞中CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量大大減少，但狀態(tài)為過(guò)度激活，提示患者存在嚴(yán)重的免疫損傷[10]。

學(xué)生從白細(xì)胞的臨床意義入手，熟悉淋巴細(xì)胞的免疫功能，了解白細(xì)胞總數(shù)病理性減少主要常見(jiàn)于感染。臨床和檢驗(yàn)二者間的動(dòng)態(tài)結(jié)合，讓學(xué)生構(gòu)建由易到難、從點(diǎn)到面的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估能力，并學(xué)會(huì)將檢驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛袃r(jià)值的信息反饋給臨床，為臨床治療提供信息基礎(chǔ)和有力保障，同時(shí)使臨床和檢驗(yàn)聯(lián)系更加密切，進(jìn)而提高學(xué)生綜合應(yīng)用能力。

5 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)批判性思維培養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)新能力的發(fā)展

知識(shí)信息時(shí)代，人們需要具備獨(dú)立思考的能力和批判性思維[11]。醫(yī)學(xué)基于證據(jù)和邏輯，尊重事實(shí)，用批判性的思維看待接受到的每一條醫(yī)學(xué)信息，這也是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生都應(yīng)該學(xué)會(huì)的思維方式。COVID-19診療中增加了對(duì)于重癥、危重癥病例進(jìn)行血漿治療的方案[1]。教師可將使用COVID-19康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療是否為一種“良藥”作為一個(gè)開(kāi)放性的問(wèn)題讓學(xué)生進(jìn)行課后分組討論。學(xué)生通過(guò)復(fù)習(xí)免疫應(yīng)答機(jī)制、輸血原則和血漿輸注指征完成對(duì)COVID-19重癥患者進(jìn)行血漿治療方案基本原理和常規(guī)方法的研究，把研究理論延伸到COVID-19實(shí)例中，并考慮需要更多臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證明其治療效果的安全性和有效性[12]。以問(wèn)題的形式促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展，鼓勵(lì)學(xué)生大膽反思，在發(fā)展中循證多種合理解決的方案。教師在整個(gè)過(guò)程中認(rèn)真聽(tīng)取學(xué)生發(fā)言，尊重學(xué)生的看法與意見(jiàn)，對(duì)正確觀念給予肯定，對(duì)存在的爭(zhēng)議和誤點(diǎn)及時(shí)給予引導(dǎo)、講解及糾正。

COVID-19的疫情還未結(jié)束，人類(lèi)對(duì)未知領(lǐng)域的探索仍非常有限。在這種特殊時(shí)期，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教師可不斷嘗試把突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)合到教學(xué)中，深化教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)新教學(xué)模式，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的結(jié)合，積極面對(duì)未來(lái)的新挑戰(zhàn)和新要求，培養(yǎng)出適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才。