1例宮頸炎癥性肌纖維母細胞腫瘤患者的圍手術期護理體會

李 琳,連 蕊,汪京萍

(北京大學第一醫(yī)院 婦科病房,北京,100034)

炎癥性肌纖維母細胞腫瘤(IMT)是一種少見的由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成的伴漿細胞、淋巴細胞浸潤的腫瘤[1]。大部分IMT可經(jīng)手術治愈，但少數(shù)有復發(fā)、惡變、轉(zhuǎn)移甚至致死的可能[2]。全身各部位均可發(fā)生IMT，最常見于肺、腸系膜、網(wǎng)膜[3]，也可見于頭頸、軀干、內(nèi)臟及四肢軟組織，肺外病變僅占5%，發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)者較為少見[4]。本文回顧性分析了1例宮頸炎癥性肌纖維母細胞腫瘤患者的圍手術期護理資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，18歲，未婚(無性生活史)，既往體健，主因“陰道出血半年，發(fā)現(xiàn)宮頸病變2月”于2020年3月23日收治于北京大學第一醫(yī)院婦二病房?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，色暗紅，無發(fā)熱、腹痛、腹脹，無尿頻、尿急、便秘等不適。就診外院，彩超提示宮頸占位，予以藥物治療，出血癥狀好轉(zhuǎn)?；颊?月前于本院門診就診，盆腔MRI提示：宮頸占位——腺纖維瘤？粘膜下肌瘤？。2月前于本院行宮頸腫物活檢術，術后病理提示：(宮頸腫物)送檢組織由密集增生的短梭形組織細胞組成，伴有大量炎細胞浸潤，多核巨細胞反應級地圖樣壞死，目前需重點鑒別特殊感染性疾病和纖維組織細胞性腫瘤，詳待石蠟。(宮頸腫物)頸管粘膜組織，間質(zhì)內(nèi)可見密集增生的短梭形細胞，可見空泡樣核，核仁可見，細胞胞質(zhì)空，可見一些慢性炎細胞浸潤，組織細胞樣及多核巨細胞及地圖樣壞死。IHC：AE1/AE3-，KP1++，PGM1++，CD3+，CD20+。CD34血管+，P53+，ALK++，Viemntin+。組織化學染色：未找到陽性桿菌。綜上，形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果，首先考慮為IMT。(宮頸腫物)破碎宮頸組織，間質(zhì)大量梭形細胞增生，首先考慮為IMT。術后診斷：宮頸IMT。2020年3月11日彩超提示：子宮前位，內(nèi)膜厚6.2 mm，未探及明顯血流信號。宮頸前壁可探及一偏低回聲，邊界清，大小約29 mm×27 mm×17mm，其中央部回聲偏高，可探及放射性血流信號，RI：0.40，緊鄰其下方另可探及一不規(guī)則偏低回聲，范圍約19 mm×14 mm×8 mm，可探及豐富血流信號，RI：0.29。雙附件(-)。提示：宮頸前壁占位。無輸血史、無過敏史、無家族遺傳史?；颊哂?020年3月24日行“腹腔鏡輔助陰式宮頸次廣泛切除+輸尿管松解+血管探查+盆腔粘連松解+腸粘連松解+宮頸成形+宮頸環(huán)扎+宮腔鏡檢查術”。術后病理診斷：宮頸IMT。術中留置導尿管、腹腔引流管。術后患者生命體征平穩(wěn)，尿管及引流管路通暢且固定良好，予以常規(guī)靜脈輸注頭孢類抗炎治療，由于患者出現(xiàn)一次發(fā)熱，白細胞為10.3×109/L，CRP：56mg/L，抗生素更改為拜復樂；補液、補鉀治療，恢復飲食及排氣后，患者于術后7 d出院。

2 護理

2.1 術前護理

護士以熱心接待，耐心講解為原則，主要包括入院介紹、相關護理評估、疾病相關知識講解以及術前準備等。

2.1.1 入院介紹： 責任護士在患者入院當天熱心接待患者，并告知相關內(nèi)容(工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒)，緩解患者因受陌生環(huán)境影響產(chǎn)生的焦慮、緊張、不安等負性情緒。

2.1.2 相關護理評估： 完善常規(guī)的入院護理評估、ADL生活自理能力評估、跌倒/墜床評估、壓瘡評估、疼痛評估、血栓高危評分以及特色的出血專科評估。本病房出血評估采用稱重法：患者在會陰下墊一衛(wèi)生巾，將被血液浸濕的衛(wèi)生巾取出后稱重，然后減去相同規(guī)格衛(wèi)生巾的重量，以此結(jié)果除以血液的比重1.05并換算為毫升數(shù)，即為實際的陰道出血量[5]。陰道出血量(mL)=(被血液浸透敷料的重量-原重量)/血液的比重1.05。

2.1.3 疾病相關知識講解： 耐心為患者講解宮頸IMT的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式等，并做好患者的心理護理。

2.1.4 術前準備： ①術前皮膚準備和皮試：于術前1日完成沐浴更衣等個人衛(wèi)生后，需進行手術區(qū)域的皮膚準備，臍孔是建立氣腹、提供腹腔鏡視野的窗口，需要重點關注[6]。根據(jù)本病房患者體驗(臍部清理)方法為患者進行臍部清理。手術皮膚準備的范圍為上至劍突，兩側(cè)至腋中線，下至大腿內(nèi)上1/3，包括全部會陰部[6]。循證證據(jù)表明，手術患者不必常規(guī)去除毛發(fā)，除非毛發(fā)密集在切口或周圍干擾手術進行時需要備皮，并建議采用脫毛劑或剪毛器去除毛發(fā)，以避免刮毛、剃毛時損傷皮膚，降低感染風險。術前進行抗菌素皮試。②麻醉相關注意事項：術前晚8時禁食，零時禁水，術晨靜脈補充葡萄糖以及靜脈抗炎預處理治療。③腸道準備：手術可能涉及腸道時，術前1日開始進無渣半流食，給予口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散瀉藥，按照藥物說明書，將此藥2袋加溫開水2 000 mL，首次服用600～1 000 mL，以后每隔10～15 min服用1次，每次250 mL，2 h內(nèi)服用完畢，邊喝邊走，同時順時針按摩腹部[7]，根據(jù)本病房患者體驗(口服和爽)方法告知相關注意事項等?；颊咝g前1日晚及術晨進行灌腸清潔，直至排出的灌腸液中無大便殘渣。⑤心理護理：責任護士向患者耐心講解手術安全性，仔細傾聽患者疑問，對患者進行有針對性的術前宣教。向患者講解其他患者成功康復的案例，給予患者治療時多一點問候，多一點笑容，多一點鼓勵，多一點關愛，緩解患者的顧慮、恐懼等負性情緒，保證患者充分的休息和睡眠。⑥手術當日準備：告知患者摘去飾品，并收好貴重物品；除去內(nèi)衣內(nèi)褲，貼身穿好病號服且上衣反穿，并把扣子系好；予以靜脈抗炎預防治療。

2.2 術后護理

術后護理護士以細心觀察、耐心講解、誠心幫助為原則，主要包括術后體位、術后飲食、術后管路、術后疼痛、傷口情況、會陰部護理等。

2.2.1 術后體位： 患者手術采用全身麻醉，在尚未清醒前去枕平臥，頭側(cè)向一旁，稍墊高一側(cè)肩胸，以免嘔吐物、分泌物嗆入氣管，引起吸入性肺炎或窒息?；颊咝g后完全清醒、無不適癥狀后便可墊枕、翻身。術后次晨協(xié)助患者半臥位，有助于腹部肌肉松弛，降低腹部切口張力，減輕疼痛；也有利于深呼吸，增加肺活量，降低發(fā)生肺不張的風險。同時，半臥位有利于腹腔引流，減少滲出液對膈肌和臟器的刺激。

2.2.2 術后飲食： 患者返回病房2 h后，協(xié)助患者進溫水。術后6 h協(xié)助患者進食，先進食少量流食，但嚴禁含糖食物，預防患者腸脹氣。然后給予半流食，逐漸過度到一般飲食。通過進食可機械性刺激腸壁，促進腸蠕動，避免腹脹，有利于患者恢復。術后加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以促進傷口愈合并恢復體力。術后腹內(nèi)氣體多，影響腸蠕動，應多吃富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便通暢[8]。

2.2.3 術后管路： ①尿管：由于患者手術范圍較大，支配膀胱的血管和神經(jīng)易受到損傷，因此患者術后留置尿管時間較長。護理人員除每天觀察尿的顏色、性質(zhì)和量及尿道口的情況外，還應囑患者在留置尿管期間多飲水，每天>2 000 mL，應用抗返流尿袋，每周更換1次，尿袋的位置低于尿道口水平，每天消毒尿道口及會陰部2次，預防泌尿系感染和結(jié)石的發(fā)生。②腹腔引流管：手術內(nèi)部傷口創(chuàng)面較大，術后留置引流管可排出盆腔內(nèi)的滲血和滲液，并可觀察有無內(nèi)出血，有利于減少盆腔感染。術后患者會帶著引流管路回到病房，責任護士要妥善固定管路，防止管路打折和滑脫并保持管路通暢，確?；颊吡己玫氖孢m度。患者清醒后取半坐位，有利于引流物排出，觀察記錄引流物的量、顏色，每天引流口消毒換藥。引流量>100 mL/h，應考慮為內(nèi)出血，若引流量多且為粉色或淡黃色，應分析有無尿瘺，并及時通知醫(yī)生[8]。術后嚴密觀察引流情況有助于及時了解患者的病程變化。

2.2.4 術后疼痛： ①指導患者在翻身、深呼吸或咳嗽時向切口方向按壓；②妥善固定引流管，避免因牽拉引起疼痛；③教會患者使用止痛泵，并觀察使用效果；④必要時遵醫(yī)囑給予止疼藥物。

2.2.5 傷口情況： 細心觀察傷口敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生。及時觀察可降低傷口滲血滲液的機率，預防傷口感染。

2.2.6 會陰部護理： 會陰部傷口應保持清潔干燥，每日定時消毒，于患者術后24 h取出陰道紗布。一般術后2 d陰道可有少許淡紅色血性物質(zhì)，持續(xù)2～3 d，少于月經(jīng)量。每次大小便后用溫水清洗外陰，保持會陰部清潔、干燥[9]。

2.3 并發(fā)癥護理

2.3.1預防下肢靜脈血栓：①術后注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣而導致血液淤滯。②術后早期活動，按照下床三步起，“下床三步起”即，首次下床時，先將病床搖起或妥善襯墊枕頭，在床上坐約3 min；再將下肢垂在床旁，患者在輔助狀態(tài)下在床邊坐約3 min；最后囑患者慢慢站立于床旁、扶穩(wěn)，活動雙下肢約3 min，再緩慢移步。這樣可以避免血壓劇烈波動，較少頭暈，防止跌倒發(fā)生，同時告知患者進行八段操的練習，促進下肢血液循環(huán)。避免下肢輸液。彈力壓縮襪穿法：先將彈力襪從頭卷到足趾，手掌撐開，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為導引，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過足跟、腳踝和膝部到達大腿。③遵醫(yī)囑使用彈力壓縮襪和間歇充氣壓力泵。遵醫(yī)囑給予低分子量肝素等抗凝藥。④患者如有肢體腫脹、增粗、活動受限、皮膚蒼白、皮溫低，腿部疼痛、呼吸困難、局部出血癥狀，及時告知醫(yī)務人員，遵醫(yī)囑及時處理。

2.3.2 預防泌尿系感染： 留置尿管3～21 d的患者菌尿的發(fā)生率以每日5%速度遞增[10]，本例患者尿管術后保留7 d。①選擇粗細適宜、表面光滑的導尿管，嚴格按照無菌操作進行規(guī)范留置尿管。②留置導尿管期間，多飲水，飲水量在1 500～2 000 mL/d，保證每日尿量>1 500 mL。③妥善固定尿管，導尿管的位置應高于恥骨，保持固定，避免受到擠壓和扭曲，引流確保通暢，更換尿袋1次/d，更換尿管1次/周[11]。④保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。⑤留置導尿管期間，用生理鹽水或滅菌注射用水或溫開水，按照尿道口、會陰部、外陰的順序進行擦拭消毒，2次/d，勤更換內(nèi)褲，保持清潔。⑥使用個人專用的收集容器，及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口碰觸到收集容器。⑦合理用藥，根據(jù)患者的實際情況和病情進展，遵醫(yī)囑對患者給予適量的抗生素，預防感染和控制病情發(fā)展。

2.3.3 緩解尿潴留： (1)飲水訓練：囑患者適量飲水，鍛煉自主排尿能力。日間給予飲水，每小時100～150 mL，每日攝入量1 500～2 000 mL，注意入睡前限制飲水，減少夜間尿量。(2)誘導排尿：①拔出尿管后的患者，能離床者則協(xié)助其到洗手間，坐在馬桶上，打開水龍頭聽流水聲，利用條件反射緩和排尿抑制，使患者產(chǎn)生尿意，切記用力按壓膀胱區(qū)，以免造成膀胱破裂；②服用熱飲料，并用溫熱的毛巾外敷膀胱區(qū)，用熱毛巾于下腹部膀胱區(qū)進行熱敷，利用熱力使松弛的腹肌收縮，升高腹壓而促進排尿；③用溫水沖洗會陰部，邊沖洗邊輕輕按摩膀胱的膨隆處，以緩解尿道括約肌痙攣，增強膀胱逼尿肌功能，盡量使患者自行排尿；在誘導的工程中，隨時關注患者的感受及癥狀，如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、眩暈等不適時，應立即處理。(3)預防尿路感染：加強留置尿管期間會陰部的護理、定期更換尿管、保證患者入量等。(4)心理護理：責任護士積極主動地與患者溝通，改善患者焦慮、抑郁等不良心理。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促使其主動配合治療。為患者提供一個不受他人影響的排尿環(huán)境。

2.4 健康宣教

患者于術后第7天出院，告知患者定期隨診復查、出院手續(xù)辦理方法、如何復印病歷等。出院后飲食要少量多餐，避免暴飲暴食，多食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化、含鐵豐富的飲食，如雞蛋、瘦肉、豬血、大棗等。居家期間若出現(xiàn)發(fā)熱、陰道流血、傷口出現(xiàn)疼痛、紅腫、硬結(jié)、滲血、滲液等要及時就診。術后恢復期，避免提舉重物、避免從事會增加盆腔充血的活動，如跳舞、久站等。禁止盆浴、陰道沖洗、泡溫泉等活動，以免影響陰道傷口愈合和誘發(fā)感染。保持生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免情緒波動。

3 討論

宮頸IMT在臨床中較少見，本例患者年輕未婚，護理人員應該給予患者全方位的護理，掌握好患者的基本情況，做好患者的心理護理，在圍手術期間，要細心觀察患者的病情、情緒等變化，耐心為患者講解疾病相關知識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，術后積極幫助其緩解各種不適以及預防并發(fā)癥，促進患者康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。