1例上肢軟組織惡性腫瘤晚期患者的安寧療護實踐

胡鋮曦,馬 燕

(1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,云南 昆明,650500; 2. 云南省第一人民醫(yī)院 護理部,云南 昆明,650032)

一般上肢軟組織腫瘤多數(shù)為良性腫瘤，較少惡化，一旦發(fā)生惡化，患者將面臨著截肢或危及生命的風(fēng)險[1]。安寧療護是由安寧療護團隊為終末期患者及其照顧者提供生理、心理、精神和社會支持等全方位照護，目的是提高患者及其照顧者的生活質(zhì)量，從而使患者能在生命最后時刻舒適、安靜、有尊嚴(yán)地離開，能有效減輕照顧者的負擔(dān)[2]。本文總結(jié)了1例上肢軟組織惡性腫瘤終末期患者的安寧療護經(jīng)驗，運用安寧療護知識、理念和技能對患者進行護理，為終末期患者及其家屬提供了身、心、 靈、社全方位的關(guān)懷和照護，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，32歲，2018年9月患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)前臂腫物1年”首次來醫(yī)院就診，在全麻下行“右前臂腫瘤切除病檢術(shù)”，術(shù)后病理報告顯示滑膜肉瘤，進行化療1次。之后因再次出現(xiàn)右前臂包塊于同年11月行右上臂截肢術(shù)，術(shù)后進行2次化療，未行放療治療。術(shù)后未定期復(fù)查，今年5月因胸悶在我院呼吸科行胸腔積液引流，拒絕胸腔藥物灌注，于7日行化療1次。2020年6月5日，患者因胸悶及氣促來醫(yī)院檢查，CT提示右側(cè)胸腔大量積液至右肺全肺不張，右肺內(nèi)多發(fā)低密度影，胸腰椎骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移，伴右側(cè)髂骨病理性骨折可能。

入院時患者自訴胸悶、腹痛、腹脹、全身多處關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢活動障礙，體質(zhì)量近1個月下降4 kg。查體：神清，精神欠佳，消瘦明顯。入院時心理狀況評估：患者高中文化，已婚，無業(yè)，無宗教信仰；育有1女4歲，母親健在，妻子為其主要照顧者，無主要經(jīng)濟來源；出于對母親及女兒無法照顧，患者本次入院時有緊張、焦慮、煩躁情緒，又因患者無法正確面對疾病狀況，常表現(xiàn)出憤怒。

入院后進行對癥支持治療，遵醫(yī)囑給予吸氧、胸腔置管引流胸腔積液、抗炎、平喘、利尿、營養(yǎng)補液、止痛、止吐等。2020年6月13日患者昏迷，呼之不應(yīng)，血壓進行性下降，呼吸心跳停止，于11：30安詳離世。

2 護理

2.1 積極控制軀體癥狀

安寧療護的核心是癥狀控制，通過緩解癥狀提高患者生活質(zhì)量，維護患者生命尊嚴(yán)[3]。

2.1.1 疼痛護理： 護士全程在疼痛控制中發(fā)揮著重要作用。在疼痛控制方面，護士采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛。本例患者首次NRS評分8分，根據(jù)三階梯止痛原則，遵醫(yī)囑給予0.1 g鹽酸曲馬多注射液肌肉注射，告知患者及其照顧者注意事項及不良反應(yīng)。此外，護理人員在病室內(nèi)播放輕音樂，指導(dǎo)照顧者為患者進行按摩。患者疼痛最終控制良好，面部表情安詳，未出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，疼痛NRS評分降至1分。

2.1.2 胸悶氣促護理： 患者因胸腔積液導(dǎo)致肺不張，入院后訴胸悶氣促，口唇紫紺，測血氧飽和度77%。征得患者同意并簽署知情同意書后，主管醫(yī)生當(dāng)天為患者行胸腔穿刺及密閉引流術(shù)，手術(shù)順利，胸水引流通暢。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧4 L/min，每天2次霧化吸入，協(xié)助翻身拍背?；颊呙娌勘砬橹饾u放松，經(jīng)檢測血氧飽和度90%～92%。

1.2.1.3 腹痛腹脹護理： 患者因右髂骨病理性骨折導(dǎo)致活動受限，長期臥床，腸蠕動減少，又因口服嗎啡緩釋片的不良反應(yīng)造成大便干結(jié)。責(zé)任護士告知腹痛腹脹的原因，指導(dǎo)飲食護理，囑多喝水，多吃蔬菜水果，配合穴位按摩以促進腸蠕動，指導(dǎo)照顧者順時針按摩患者腹部30 min，手法由輕到重，以患者能耐受為度。本例患者按摩但效果不明顯，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液，效果仍然不明顯，遵醫(yī)囑用開塞露灌腸，患者訴腹痛腹脹癥狀緩解。

1.2.1.4 皮膚護理： 患者因身體活動受限，長期臥床，皮膚護理顯得尤為重要。醫(yī)護人員每班做好皮膚交接班管理，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持；每2 h協(xié)助翻身1次，保持全身皮膚清潔干燥，床單元整潔；妥善管理各種管道線路，避免其他部位發(fā)生壓力性損傷。

1.2.1.5 飲食護理： 責(zé)任護士采用營養(yǎng)風(fēng)險評估(NRS-2002)對患者進行入院評分，告知患者及家屬日常飲食可一日多餐，食物盡量高蛋白、高纖維素、低脂肪、清淡、易消化。

1.2.1.6 胸腔引流護理：責(zé)任護士應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征及引流液量、色、性質(zhì)，每日更換引流袋，妥善固定導(dǎo)管，做好每班交接班。

2.2 為患者提供心理、社會、靈性支持

患者意識清楚，隨著病情逐漸惡化，經(jīng)常表現(xiàn)出強烈的焦慮、自責(zé)、煩躁和恐懼，心理情緒復(fù)雜。責(zé)任護士對患者及其照顧者進行靈性需求評估，了解患者存在的靈性困擾，包括對女兒及母親今后生活的擔(dān)憂、對妻子的感恩以及對死亡的恐懼等。責(zé)任護士在與患者交談過程中運用傾聽技巧，鼓勵患者講述患癌過程并對患者進行針對性心理疏導(dǎo)。在平常的交流過程中，向家屬介紹安寧療護理念，說明施行安寧療護的積極意義，取得家屬的同意與配合。由主管醫(yī)師向家屬介紹了患者目前的病情狀態(tài)及存在的靈性困擾，并制定相應(yīng)的護理計劃。經(jīng)過溝通，科室請來了患者的母親和女兒，患者和他們在一起回憶兒時的趣事還有和妻子經(jīng)歷過的一切，最后互相表達了彼此感恩、感謝的情緒，患者情緒逐漸平和，家屬也露出了滿意的笑容。

2.3 為主要照顧者提供心理支持

相關(guān)研究[4]表明安寧療護能減輕晚期腫瘤照顧者的負性情緒。對家屬進行哀傷輔導(dǎo)、死亡教育和居喪護理[5-6]，可以有效提高患者以及家屬對于護理工作的認(rèn)可。通過評估與溝通，了解到照顧者主要負擔(dān)包括缺乏對疾病的認(rèn)知、缺乏終末期患者護理知識及無法釋放自身壓力?？剖裔t(yī)護人員每日與患者妻子溝通病情進展、治療情況，為其提供支持和幫助，指導(dǎo)正確的護理技巧，告訴主要照顧者學(xué)會表達自己內(nèi)心的情感。

3 討論

受我國傳統(tǒng)觀念和文化的影響，安寧療護在我國起步較晚，大部分患者及照顧者對安寧療護的認(rèn)知度較低[7-8]。我國應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)體系，健全安寧療護相關(guān)法律法規(guī)，提供更多的社會支持，提高醫(yī)務(wù)工作者、患者、家屬等對安寧療護的認(rèn)知度。本例安寧療護實踐中，醫(yī)護人員通過開展中醫(yī)護理特色技術(shù)，為患者及家屬提供了全方位的支持，讓患者舒適、平靜、尊嚴(yán)地走過最后的生命階段，家屬心靈也得到了慰藉。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。