兒童專科醫(yī)院門診靜脈輸液治療現(xiàn)狀橫斷面調(diào)查及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果評價

夏 云,施 慧,俞 珍

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1. 輸液室; 2. 急診科; 3. 護(hù)理部,江蘇 蘇州,215003)

靜脈治療是兒童?？漆t(yī)院最常用的治療手段之一，如何確保兒童靜脈治療安全，杜絕護(hù)理安全隱患，是護(hù)理關(guān)注的重點[1]。2014年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[2]及2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)發(fā)布的《靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)》[3]指南中均將安全輸液放在了非常重要的位置，對兒童靜脈治療與安全品質(zhì)管理提出了新要求。本研究通過對兒童專科醫(yī)院門診靜脈治療質(zhì)量的橫斷面調(diào)查，了解臨床實際情況，并實施“以問題為導(dǎo)向”的靜脈治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月靜療小組收集全院2018年12月下旬在門診輸液治療的1812例兒童的臨床資料，設(shè)為對照組，并收集質(zhì)量改進(jìn)計劃實施半年后即2019年6月下旬在門診輸液治療的2420例兒童的臨床資料，設(shè)為觀察組。納入遵醫(yī)囑需接受連續(xù)2 d以上輸液治療且調(diào)查當(dāng)日需輸注液體的門診輸液室患兒，包括調(diào)查當(dāng)日使用留置針、鋼針、重新置管者；排除接受具有腐蝕性、刺激性藥物治療的患兒，排除拒絕接受調(diào)查的患兒。

1.2 方法

1.2.1 成立靜療小組： 由護(hù)理部組織遴選全院具備檢查、監(jiān)督能力的靜脈治療?？谱o(hù)士組成靜療小組，由省級靜脈治療?？谱o(hù)士擔(dān)任組長。靜療小組成員共24名，工作年限為10 年以上，學(xué)歷為本科以上，職稱為中級以上，組員均熟悉靜脈治療操作規(guī)范及要求并具備檢查、監(jiān)督能力。門診輸液室護(hù)理人員共16名，其中工作年限2～4年6名，5～9年8名，10 年以上2名；學(xué)歷均為本科以上；初級職稱6名，中級職稱8名，高級職稱2名。調(diào)查前1周由靜療組長對小組成員進(jìn)行專場培訓(xùn)，并發(fā)放、講解調(diào)查表的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，以確保調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性、客觀性、真實性及有效性。

1.2.2 調(diào)查方法： 運(yùn)用《蘇州兒童醫(yī)院靜脈輸液橫斷面調(diào)查表》于2018年12月下旬對門診靜脈輸液患兒進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括輸液工具的選擇、穿刺部位的選擇、導(dǎo)管固定與維護(hù)、敷料固定與維護(hù)、連接方式及并發(fā)癥6項?，F(xiàn)場拍攝清晰的導(dǎo)管狀況、患兒ID信息等照片并上傳，匯總整理成表格[4]。針對調(diào)查現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并制定“以問題為導(dǎo)向”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，實施半年，之后(2019年6月下旬)再次進(jìn)行調(diào)查。2次調(diào)查問卷的有效率均為100%。

1.2.3 “以問題為導(dǎo)向”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：①采用魚骨圖分析影響門診輸液治療質(zhì)量的原因，主要原因依次為門診護(hù)士靜脈治療穿刺技術(shù)、固定方式、巡視時間、巡視內(nèi)容的水平參差不齊、宣教欠缺、患兒血管條件差及藥物因素等。②依據(jù)原因制定相關(guān)護(hù)理措施，包括門診兒童靜脈輸液治療相關(guān)知識和技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)、加強(qiáng)巡視和宣教、嚴(yán)格落實穿刺前血管評估等；③通過制定護(hù)理改進(jìn)目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，提高門診靜脈輸液治療質(zhì)量的目標(biāo)。④通過門診輸液大廳電子屏循環(huán)播放宣教片等形式優(yōu)化宣教方式，提高患兒家屬的配合程度。⑤靜療小組成員每月實施檢查，促進(jìn)各項護(hù)理措施的落實，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題將納入下一個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 輸液工具的選擇

對照組1 812例中使用鋼針887(48.95%)例、留置針925(51.05%)；觀察組2 420例中使用鋼針348(14.38%)例、留置針2 072(85.62%)例。觀察組鋼針使用比例少于對照組。

2.2 穿刺部位的選擇

對照組選擇上肢穿刺1 793(98.95%)例，其中頭皮892(49.23%)例、手背617(34.05%)例、關(guān)節(jié)部位284(15.67%)例(其中腕關(guān)節(jié)241例，占13.30%)；選擇下肢穿刺(>1歲)19(1.05%)例。觀察組選擇上肢穿刺2 409(99.55%)例，其中頭皮1 496(61.82%)例、手背811(33.51%)例、關(guān)節(jié)部位102(4.21%)例；選擇下肢穿刺(>1歲)11(0.45%)例。

2.3 外周靜脈留置針的應(yīng)用情況

2.3.1 留置時間： 對照組925例使用外周靜脈留置針，留置時間>96 h者16(1.73%)例；觀察組2 072例使用外周靜脈留置針，留置時間>96 h者14(0.68%)例。觀察組留置時間>96 h者比例少于對照組。

2.3.2 敷料固定與維護(hù)： 對照組212(22.92%)例敷料固定方法欠妥、186(20.11%)例存在敷貼卷邊或松動、126(13.62%)例存在敷貼下有積血或滲液、38(4.11%)例標(biāo)簽無簽名和日期、69(7.46%)例膠布遮蓋穿刺點。觀察組146(7.05%)例敷料固定方法欠妥、115(5.55%)例存在敷貼卷邊或松動、94(4.54%)例存在敷貼下有積血或滲液、21(1.01%)例標(biāo)簽無簽名和日期、20(0.97%)例膠布遮蓋穿刺點。觀察組敷料固定與維護(hù)不良問題比例少于對照組。

2.3.3 導(dǎo)管固定與維護(hù)： 對照組中共發(fā)現(xiàn)223(24.11%)例導(dǎo)管維護(hù)問題，均為延長管/接頭內(nèi)有回血或陳舊性積血，而觀察組發(fā)現(xiàn)112(5.41%)例，其比例低于對照組。

2.3.4 連接方式： 對照組使用鋼針連接肝素帽 182(19.68%)例、分隔膜連接654(70.70%)例、輸液器與導(dǎo)管無接頭直接連接 89(9.62%)例。觀察組使用鋼針連接肝素帽110(5.31%)例、分隔膜連接 1 932(93.24%)例、輸液器與導(dǎo)管無接頭直接連接33(1.59%)例。觀察組使用分隔膜連接的比例高于對照組。

2..3.5 兒童靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥：對照組共發(fā)生輸液相關(guān)并發(fā)癥53(2.92%)例，其中穿刺點發(fā)紅13例、外滲/滲出19例、靜脈炎12例、堵管9例。觀察組共發(fā)生輸液相關(guān)并發(fā)癥20(0.83%)例，其中穿刺點發(fā)紅4例、外滲/滲出6例、靜脈炎6例、堵管4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

3 討論

3.1 門診兒童靜脈輸液鋼針使用現(xiàn)狀

2014年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中針對輸液率工具的合理選擇指出，一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用一次性靜脈輸液鋼針。根據(jù)2016版INS《靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)》，兒童應(yīng)避免使用鋼針輸液和給藥，防止液體外滲引起組織壞死[5-6]。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然門診兒童靜脈輸液用藥多為抗生素類，但對照組仍有48.95%的兒童使用靜脈輸液鋼針，通過對規(guī)范的強(qiáng)調(diào)和整改，觀察組明顯減少，但仍有14.38%，極大地增加了患兒輸液風(fēng)險，今后仍需改進(jìn)。

3.2 兒童靜脈輸液留置針留置時間的問題探討

雖然2次調(diào)查中僅有1.73%和0.68%的兒童靜脈輸液留置針留置時間>96 h，但仍需要引起重視。盡管目前未有明確的規(guī)范來確定兒童靜脈輸液靜脈留置針的最佳留置時間，但需注意的是兒童好動的特性可能增加敷料受潮、松動和污染的幾率，因此，建議可增加更換敷料的次數(shù)[7-8]。

3.3 規(guī)范輸液連接方式

安全連接可明顯降低護(hù)士針刺傷的風(fēng)險，確保職業(yè)安全。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組鋼針連接肝素帽比例(5.31%)雖明顯低于對照組(19.68%)，但仍然不能杜絕。應(yīng)普及附加裝置使用螺口連接/分隔膜安全連接方式，杜絕使用針頭接入導(dǎo)管給藥裝置的方式，避免針刺傷的發(fā)生[9-10]。

3.4 兒童輸液穿刺部位的合理選擇

2016版INS《靜脈輸液護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，兒童靜脈輸液穿刺部位首先考慮上臂部位靜脈，包括手部、前臂以及腋窩以下的靜脈，但應(yīng)該避免選擇肘前區(qū)域。而嬰幼兒則可選頭皮靜脈，小于1歲的可選用足部靜脈，但是應(yīng)該避免選擇手或手指或吮吸的拇指/手指[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組兒童輸液穿刺部位的選擇較對照組更為合理。

3.5 導(dǎo)管固定與維護(hù)措施及其與并發(fā)癥的關(guān)系

導(dǎo)管固定方法欠妥不僅對導(dǎo)管的輸液及維護(hù)操作不利，還可導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血，從而導(dǎo)致堵管和血栓性靜脈炎發(fā)生，縮短導(dǎo)管留置時間[12]。此外，應(yīng)合理選擇沖封管工具，如使用預(yù)沖式?jīng)_洗器及脈沖式?jīng)_管技術(shù)等正壓封管技術(shù)，以減少血液回流入血管通路裝置內(nèi)腔，以預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥[13]。

3.6 兒童輸液敷貼固定與維護(hù)

由于兒童好動的天性，門診輸液固定中發(fā)生膠布纏繞過多和敷貼未完全遮蓋隔離塞的比例較高，需引起關(guān)注。臨床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患兒穿刺部位發(fā)生敷料松動、污染及滲血滲液情況，應(yīng)及時更換敷料[14]。此外，應(yīng)嚴(yán)格按照外周留置針固定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行固定，敷貼外膠布上一定要注明操作者姓名和置管時間，以保障輸液治療的安全。

綜上所述，通過對2次橫斷面調(diào)查的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組靜脈治療較對照組更加規(guī)范和有效，并發(fā)癥更少，說明“以問題為導(dǎo)向”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施有了一定的效果，但靜脈輸液使用鋼針、使用鋼針連接肝素帽等問題在門診兒童輸液中仍無法完全避免，存在較大的風(fēng)險，這也反映出門診兒童靜脈輸液治療質(zhì)量的監(jiān)督和改進(jìn)工作仍需得到高度重視，應(yīng)繼續(xù)保持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的力度，規(guī)范護(hù)理人員操作，從而確保門診兒童靜脈輸液治療的安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。