老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并2型糖尿病患者居家運動康復(fù)現(xiàn)況的質(zhì)性研究

金獻萍,沈 茂,劉志娟,姜曉冬,張艷萍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 1. 心血管內(nèi)科; 2. 內(nèi)分泌代謝科干部病房,廣西,南寧,530021)

隨著人口老齡化及人們生活方式的改變，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率仍呈持續(xù)增長的趨勢[1]。糖尿病與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，老年冠心病患者常同時伴有2型糖尿病，其發(fā)生主要心血管不良事件的風(fēng)險增加，病死率更高[2]。研究[3-5]證實，運動能加強糖脂代謝、提升心肺功能、降低患者冠心病及糖尿病相關(guān)的過早死亡風(fēng)險，對老年冠心病合并2型糖尿病患者有益。居家運動康復(fù)是老年冠心病合并2型糖尿病患者運動康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，因此，幫助患者建立合理有效的居家運動康復(fù)方案具有重要意義。本研究采用質(zhì)性研究方法，對12例老年冠心病合并2型糖尿病患者進行訪談，旨在了解其居家運動康復(fù)的現(xiàn)況，為制定老年冠心病合并2型糖尿病患者居家運動方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取2019年10月—12月在醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年冠心病合并2型糖尿病的患者作為研究對象。納入標準:①年齡60～80歲；②符合冠心病及2型糖尿病的臨床診斷標準；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③意識清楚、認知正常，具備基本溝通、理解能力；④患者知情同意并愿意配合訪談。排除標準：①有意識障礙、認知功能障礙、精神異常者；②有肢體殘疾或患有運動功能障礙性疾病者；③伴惡性腫瘤、腎衰竭等嚴重疾病者。

訪談樣本量根據(jù)信息飽和標準來確定，即訪談?wù)咴谠L談過程中聽到重復(fù)信息，不能再獲得新的信息，共訪談了12例患者，其中男8例，女4例，年齡60～77歲，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后8例，其余藥物保守治療。為保護患者隱私將受訪者姓名以編碼代替，依次編碼為P1～P12。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法： 通過文獻回顧及專家咨詢制定訪談提綱，根據(jù)訪談提綱開展半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談開始前研究者向患者介紹研究目的、內(nèi)容，告知患者會在保密的原則上對訪談內(nèi)容進行同步錄音，在取得患者知情同意后，開始對患者進行一對一的訪談。訪談的地點選在小型會議室或單人病房，以保證訪談在安靜不被他人打擾的環(huán)境中進行，時間約30 min。訪談主要內(nèi)容包括：①“您認為居家運動在冠心病合并2型糖尿病疾病管理中重要嗎？”②“您在家是否會進行運動鍛煉？”③“您在家如何進行運動鍛煉？”④“您在進行運動鍛煉時有何感受？”⑤“您在家進行運動鍛煉存在哪些阻礙？”在訪談過程中訪談?wù)哽`活運用提問、傾聽技巧并適時回應(yīng)患者，同時密切觀察患者各種語言、情緒反應(yīng)并做好記錄。

1.2.2 資料分析方法：

訪談結(jié)束后及時對訪談資料進行整理分析，錄音資料在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)化為文字資料。采用Colaizzi7步分析法對資料進行分析，最后將分析得出的結(jié)果返回給受訪患者進一步核實確認，以確保內(nèi)容的真實性[6]。

2 結(jié)果

2.1 主題1：居家運動康復(fù)認知不足

本次訪談發(fā)現(xiàn)，部分患者對居家運動康復(fù)的重要性缺乏正確的認識。如：P6：“我已經(jīng)做了手術(shù)放了支架了，現(xiàn)在感覺挺好的，運不運動無所謂?！盤12：“我這個病主要靠吃藥，另外飲食吃少一點血糖不高就可以了，不運動也沒事?！辈糠只颊吣苷J識到運動對自身疾病控制的重要性，但對運動的形式、強度、持續(xù)時間和頻率缺乏規(guī)范的認識。如P3:“我每天晚飯后會散下步，時間大概20～30分鐘，走一會休息一會，感覺比較輕松?！盤7:“我每天做家務(wù)，步行十幾分鐘去買菜，不用特意花時間去鍛煉，也能鍛煉身體，感覺很好?！盤10：“天氣好我偶爾去公園散步鍛煉一下，但不是天天去，一周去一兩次?！?/p>

2.2 主題2：負性心理反應(yīng)

部分患者存在焦慮、抑郁心理反應(yīng)，不愿意參與運動。如P4：“我得糖尿病十幾年了，前年又診斷出冠心病放了兩個支架，現(xiàn)在天天吃藥，睡眠也不好，過一天算一天，根本沒什么心思去運動。”還有部分患者運動后出現(xiàn)過氣喘胸悶不適，擔(dān)憂運動會加重病情，從而不愿或很少參與運動。如P1：“我家住7樓，是老式房子沒有電梯，我偶爾下樓倒垃圾，連續(xù)爬三四層樓都會氣喘，都不敢做什么運動了。”P2：“以前身體好的時候每天去跑步，后來檢查發(fā)現(xiàn)心臟出問題了害怕心臟負擔(dān)大就很少運動了，只是偶爾散散步?！?/p>

2.3 主題3：缺乏家庭支持

部分患者缺乏必要的家庭支持，仍面臨生活、經(jīng)濟和心理的多重壓力。如P7：“我現(xiàn)在雖然已經(jīng)退休了，但在家也沒有閑下來，兒子媳婦上班忙，家里家務(wù)活和接送孫子上下學(xué)都是我們老人在做，很難有空閑的時間進行專門的運動”。P8:“我家是農(nóng)村的，經(jīng)濟條件不好，現(xiàn)在還在種地，等病恢復(fù)好了，還得下地干活，沒有空閑去運動了?！盤11:“老伴身體不太好，子女工作也忙沒時間陪我們，我年紀大了身體又差，萬一出去活動身體出現(xiàn)狀況都沒人照顧?！?/p>

2.4 主題4：缺乏專業(yè)的個體化運動指導(dǎo)

部分患者表示出院后缺乏專業(yè)的個體化運動康復(fù)指導(dǎo)，希望醫(yī)務(wù)人員能夠提供更加精準、細化的方法指導(dǎo)。P5:“像我這種心功能比較差的在家盲目運動怕反而對身體有害，希望你們醫(yī)生護士能給我個具體的比較安全的運動強度的標準，這樣我心里才比較踏實?！盤9:“住院期間醫(yī)生護士交代我出院后要進行適當運動，但我不知道具體應(yīng)該怎么做才合適，希望能給我提供更具體的運動方法。”

3 討論

3.1 加強居家運動康復(fù)指導(dǎo)，提升患者認知水平

對疾病的認知能指導(dǎo)患者進行疾病自我管理，應(yīng)重視對患者的健康教育[7]。當前我國運動康復(fù)尚處在初步發(fā)展階段，對患者的運動康復(fù)指導(dǎo)多停留在原則性的教育階段，缺乏全面、規(guī)范、個體化的運動指導(dǎo)[8]。老年患者隨著年齡的增長對知識的接受理解能力相對下降，出院后運動知識的來源渠道較狹窄[9]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分老年冠心病合并2型糖尿病患者對居家運動康復(fù)的認知不夠全面，提示醫(yī)護人員應(yīng)為患者提供更加全面、規(guī)范的健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括居家運動的重要性、運動的方法及注意事項等。住院期間，醫(yī)務(wù)人員可通過個體化指導(dǎo)、患者及家屬座談、集體講座等多種形式，并結(jié)合圖文并茂的運動康復(fù)知識手冊、運動康復(fù)視頻、病友案例分享、現(xiàn)場演示等多種方法為患者提供運動指導(dǎo)。出院后可充分運用電話、微信、手機應(yīng)用程序等對患者進行延續(xù)性隨訪，確?；颊呔蛹疫\動康復(fù)在專業(yè)、規(guī)范化的指導(dǎo)下順利進行。

3.2 消除負性心理因素影響，調(diào)動患者居家運動康復(fù)積極性

老年冠心病合并2型糖尿病患者長期受疾病困擾，容易出現(xiàn)焦慮抑郁等負性心理反應(yīng)[10]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，部分患者受焦慮抑郁情緒影響，運動參與意識薄弱。護理人員應(yīng)高度關(guān)注患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者正確認識疾病并教會患者一些簡單的緩解負性情緒的方法，如做自己感興趣的事轉(zhuǎn)移注意力、放聲歌唱宣泄情緒、聽舒緩音樂放松心情等，重新樹立積極的心態(tài)。此外，訪談發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在對運動風(fēng)險的擔(dān)憂，害怕居家運動會加重病情，因此，在居家運動康復(fù)進行前可采用超聲心動圖、6 min步行試驗、運動平板試驗、心肺運動測試等客觀評價方法結(jié)合自我感知勞累程度量表等評估患者的心功能、活動耐力和主觀運動能力，使患者充分了解自身運動功能，消除參與居家運動的顧慮，從而主動參與和堅持運動。

3.3 促進家庭支持系統(tǒng)的建立，提高患者居家運動康復(fù)依從性

家庭支持與慢性病自我管理行為密切相關(guān)，基于家庭支持的自我管理是當前慢性病自我管理的重要方式。研究[11-13]表明家庭成員的支持和陪伴在很大程度上影響患者的運動自我效能。童素梅等[14]研究表明，患者參與康復(fù)運動的依從性與家庭關(guān)懷度呈正相關(guān)。老年冠心病合并2型糖尿病患者的居家運動康復(fù)是一個長期的過程，家屬在這個過程中充當著照護者、陪伴者和監(jiān)督者的重要角色，起著不可替代的作用。因此，醫(yī)護人員應(yīng)向患者家屬強調(diào)家庭支持的重要性，動員家屬參與到患者的居家運動康復(fù)中來，協(xié)助患者進行運動康復(fù)并提供精神鼓勵，緩解患者因疾病帶來的負性心理反應(yīng)，提高患者的運動依從性。

3.4 制定合理的個體化運動處方，保障居家運動安全有效進行

制定精準、個體化、安全又有效的運動處方是實現(xiàn)患者運動康復(fù)獲益最大化的前提[15]。盡管當前運動康復(fù)治療已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，但訪談發(fā)現(xiàn)老年冠心病合并2型糖尿病患者的居家運動康復(fù)距離足夠精準、個體化的運動康復(fù)的實施仍存在較大差距，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在充分評估患者健康狀況和運動功能的基礎(chǔ)上結(jié)合個人特點與患者共同制定個體化運動處方。運動處方應(yīng)明確運動頻率、強度、形式和時間，根據(jù)指南推薦冠心病及2型糖尿病患者宜進行中等強度的有氧運動，且在身體條件允許的情況下應(yīng)聯(lián)合進行抗阻力運動[16-17]。運動強度應(yīng)適宜個體化運動需求及運動能力并根據(jù)患者身體情況適時調(diào)整，可借助移動式心電監(jiān)護設(shè)備結(jié)合自我感知勞累程度量表監(jiān)測運動強度，一般以不超過目標心率或自我感知費力為限度[18]。此外，還應(yīng)做好運動安全指導(dǎo)，告知患者如出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、心慌等不適癥狀時應(yīng)立即停止運動，必要時及時就醫(yī)，以保障居家運動安全有效進行。

綜上所述，本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)老年冠心病合并2型糖尿病患者居家運動康復(fù)存在認知不足、負性心理反應(yīng)、家庭支持系統(tǒng)薄弱及專業(yè)的個體化指導(dǎo)缺乏等問題，開展現(xiàn)況不理想。醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的居家運動指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，動員患者家屬協(xié)同參與，幫助患者建立個體化居家運動康復(fù)方案，以提高患者居家運動康復(fù)的依從性及康復(fù)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。