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    1例高齡新型冠狀病毒肺炎并發(fā)消化道出血患者的護理體會

    2020-02-12 11:45:40梁雪梅
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)管消毒患者

    梁雪梅, 王 真, 李 莉, 任 惠, 范 瑋

    (四川省成都市第三人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸監(jiān)護室, 四川 成都, 610031)

    新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。筆者隨四川第三批援鄂醫(yī)療隊支援湖北抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情,2020年2月5日筆者所在支援醫(yī)院科室收治1例高齡新型冠狀病毒肺炎患者。患者住院治療過程中并發(fā)消化道出血,于3月16日死亡?,F(xiàn)將診療及護理過程報告如下。

    1 臨床資料

    患者女,90歲,因“發(fā)熱6 d”于2020年2月5日22:14以“病毒性肺炎”收治入院?;颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,熱型不規(guī)則,有陣發(fā)性咳嗽,咳黃痰,主訴乏力、胸悶、氣短,無抽搐,無皮疹及出血點。2月4日新型冠狀病毒核酸檢測陽性,經(jīng)治療后癥狀未見緩解,并逐漸加重,以“新型冠狀病毒感染、肺部感染”收治入院。患者體溫36.7 ℃,脈搏90次/min,呼吸22次/min,收縮壓/舒張壓134/73 mm Hg,神志清楚,全身皮膚未見皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,咽紅,扁桃體I度腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,腹軟,肝脾肋下未觸及腫大,未觸及包塊,腸鳴音正常。生理反射存在,病理反射未引出。

    患者診療計劃:完善血常規(guī)、生化全套及血培養(yǎng)等檢查,給予抗病毒、甲強龍抗炎、補液及對癥治療。2月7日患者一般情況良好,無發(fā)熱,聽診雙肺呼吸音減弱。2月8日患者一般情況尚可,體溫穩(wěn)定,無明顯咳嗽,偶有喘息,未吸氧下血氧飽和度正常,聽診雙肺呼吸音減弱。2月9日患者病情加重,精神尚可,陣發(fā)性咳嗽、胸悶、氣緊,雙肺呼吸音粗,降鈣素原0.359 ng/mL,血鉀3.38 mmol/L,給予口服補鉀治療、乙酰半胱氨酸泡騰片口服化痰、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液口服營養(yǎng)支持治療,繼續(xù)給予抗病毒、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡等治療。2月11日患者CT胸部平掃顯示雙肺多發(fā)斑片、節(jié)段性毛玻璃影及網(wǎng)格影,雙肺下葉為主。2月13日患者復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測-鼻咽拭子:新型冠狀病毒核殼蛋白基因陽性(+)上升,新型冠狀病毒基因組中開放閱讀編碼框1ab陽性(+)上升,血糖波動較大。2月15日患者復(fù)查血鉀2.918 mmol/L,繼續(xù)給予補鉀治療。

    2月18日患者新型冠狀病毒核酸檢測-鼻咽拭子顯示:新型冠狀病毒核殼蛋白基因陰性,新型冠狀病毒基因組中開放閱讀編碼框1ab陽性(+)。2月19日患者精神較差,進食少,鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,氧飽和度98%;留置胃管,加用人血白蛋白注射液糾正低蛋白血癥,胸腺法新免疫調(diào)節(jié)。2月20日患者鼻導(dǎo)管吸氧1~2 L/min,雙肺呼吸音低,攝入量差給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF,能全力)1 000 mL管喂,加用格列齊特緩釋片口服控制血糖。告知家屬病危。2月21日患者復(fù)查肝功能、電解質(zhì)正常,白蛋白上升至36.70 g/L。2月22日患者留置尿管,尿管通暢,清亮小便,可見白色絮狀物。2月25日患者呼之能應(yīng),可簡單交流,尿常規(guī)檢查結(jié)果提示真菌感染,行會陰沖洗后復(fù)查尿常規(guī)。2月26日患者呼之不應(yīng),偶有反應(yīng),精神稍差,咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn),持續(xù)吸氧3 L/min,尿液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果提示熱帶念珠菌感染,復(fù)查尿培養(yǎng),拔出尿管,換用尿不濕,加強翻身等護理。2月27日患者處于昏迷狀態(tài),格拉斯哥昏迷評分(GCS)6分,CT結(jié)果顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室周邊見多發(fā)點片狀低密度影,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞,肺部情況較2月18日吸收好轉(zhuǎn)。與家屬電話溝通患者病情,家屬表示理解。2月28日患者意識同前,發(fā)熱39.7℃,給予雙氯芬酸鈉栓50 mg肛塞后體溫降至正常,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min?;颊呶玳g收縮壓/舒張壓為176/85 mm Hg,給予呋塞米20 mg靜推、美托洛爾半片口服后收縮壓/舒張壓逐漸降至145/74 mm Hg。2月29日患者意識同前,前夜最高體溫40.3 ℃,呼吸急促,貧血貌,四肢不溫,鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3L/min。加用醒腦靜開竅醒腦,甘露醇脫水降顱內(nèi)壓,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,氟康唑抗真菌。15:09測患者指尖血糖27 mmol/L,給予胰島素持續(xù)泵入,動態(tài)監(jiān)測血糖。18:04血氣分析顯示:酸堿度7.53,氧分壓78.00 mm Hg,二氧化碳分壓28.00 mm Hg,葡萄糖27.80 mmol/L,乳酸6.20 mmol/L,血鈉155.00 mmol/L ,血鉀2.20 mmol/L,游離鈣0.98 mmol/L,血紅蛋白93.00 g/L,給予靜脈補鉀并動態(tài)監(jiān)測。測量收縮壓/舒張壓84/52 mm Hg,加用去甲腎上腺素靜脈泵入控制血壓。密觀患者病情變化。

    3月1日患者意識同前,體溫38.5 ℃,脈搏124次/min,呼吸32次/min,收縮壓/舒張壓104/55 mm Hg,貧血貌,呼吸急促,四肢不溫,鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧5L/min,雙肺呼吸動度正常,可聞及細濕啰音,頸抗實驗陽性,四肢無自主活動,肌力“1+”級。3月2日00:03患者意識同前,高流量吸氧下心電監(jiān)護示:脈搏142次/min,呼吸35次/min,收縮壓/舒張壓104/55 mm Hg,夜班急查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白68 g/L,較29日108 g/L明顯下降,糞便隱血試驗示陽性,考慮合并消化道活動性出血,停用依諾肝素,給予輸血、奧美拉唑護胃、生長抑素和止血敏止血。患者晨間發(fā)熱約38.9℃,暫時禁止腸內(nèi)營養(yǎng),給予靜脈高營養(yǎng)治療,拔出PICC置管取尖端送培養(yǎng)。14:28行右頸內(nèi)下中心靜脈穿刺置管術(shù),手術(shù)順利?;颊吒共緾T示大量宿便,給予灌腸。3月3日患者鉀3.20 mo1/L,給予口服補鉀。3月4日患者感染指標有下降,但心肌損傷標志物較前上升。3月5日患者呈淺昏迷,呼之無反應(yīng),疼痛刺激可睜眼。3月6日13:11患者血鉀2.88 mmol/L,即給予氯化鉀30 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL靜脈泵入,嚴密監(jiān)測血鉀變化。16:30行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,過程順利,并腦脊液送檢。

    3月9日患者意識同前,持續(xù)胃腸減壓可見咖啡色胃內(nèi)容物,再次停用低分子肝素鈣和腸內(nèi)營養(yǎng)液及口服藥,腦脊液新型冠狀病毒核酸檢測陰性。3月10日患者意識同前,復(fù)查血檢仍提示心肌損傷明顯,加用磷酸肌酸營養(yǎng)心肌,停用倍能改用替加環(huán)素抗感染。3月12日患者意識同前,呼吸稍促,持續(xù)高流量吸氧,心率偏快,雙下肢水腫,肺部可聞及痰鳴音,復(fù)查床邊胸片提示雙肺感染,有氣管插管及機械通氣指征,與家屬電話反復(fù)溝通,家屬表示拒絕。21:37患者體溫38.4℃,給予呋塞米20 mg靜推利尿,冰敷大動脈降溫。3月13日患者持續(xù)高流量吸氧,意識同前,發(fā)熱持續(xù),床旁X線射片提示兩肺紋理增強,雙肺見多發(fā)點片狀絮狀影,在替加環(huán)素基礎(chǔ)上加用舒普深抗感染治療。持續(xù)胃腸減壓,未見咖啡色樣胃內(nèi)容物,雙下肢輕度水腫,留置尿管通暢,小便正常。患者凝血、纖溶指標略有延長,存在出血傾向,加用維生素K1肌肉注射。3月14日患者病情危重,半坡臥位,意識同前,胃管通暢固定,自主呼吸急促,持續(xù)高流量吸氧,加用多索茶堿解痙。3月15日患者一般情況同前,拔出右頸內(nèi)深靜脈置管,給予PICC管置入,采取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、雙側(cè)肢體血培養(yǎng)。給予患者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。新型冠狀病毒核酸檢測-鼻咽拭子:新型冠狀病毒核殼蛋白基因陽性(+),新型冠狀病毒基因組中開放閱讀編碼框1ab陰性。再次輸血。3月16日患者一般情況同前,12:06患者突發(fā)口腔大量嘔血,心電監(jiān)護示脈搏106次/min,呼吸27次/min,收縮壓/舒張壓104/62 mm Hg,行經(jīng)口氣管插管輔助呼吸,患者于16:15死亡。

    2 護理

    2.1 消毒、隔離護理

    新型冠狀病毒主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播[2]。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》已明確部分新型冠狀病毒肺炎患者糞便中存在新型冠狀病毒,提示該病毒通過糞-口途徑消化道感染的可能性[3]。做好隔離護理不僅可以阻斷疫情傳播,還能有效避免醫(yī)護人員感染。為此,采用接觸隔離、呼吸道隔離、消化道隔離等措施,并做好日常消毒、醫(yī)務(wù)人員個人防護等措施。

    2.1.1 空氣消毒: 日常消毒采用自然通風加上空氣消毒機,5 次/d,2 h/次,進行空氣消毒。在核酸篩查陰性患者轉(zhuǎn)(出)院后采用臭氧消毒機進行終末消毒至少1 h。

    2.1.2 物體表面的日常消毒: 隔離區(qū)診療設(shè)施、設(shè)備表面以及高頻接觸等物體表面每天至少消毒2次,首選1 000 mg/L的含氯消毒液,不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭消毒2遍。轉(zhuǎn)運車輛、擔架等運輸工具使用完之后立即消毒,選用1 000 mg/L的含氯消毒液。物體表面有肉眼可見污染物時先使用一次性吸水材料清除污染物,然后常規(guī)消毒。清理的污染物按傳染性醫(yī)療廢物集中處置。

    2.1.3 復(fù)用物品消毒: 原則上盡量選擇一次性使用的診療用品。聽診器、溫度計、血壓計等醫(yī)療器具和物品使用后用75%酒精擦拭消毒2遍。無明顯污染的護目鏡用含氯消毒液浸泡消毒后與重復(fù)使用的診療器械、器具和物品雙層密閉運送至消毒供應(yīng)中心處理,并做好“特殊病原體”標記?;颊哂眠^的床單、被套、枕套送洗衣房過程中避免污染周圍環(huán)境和人,選用一次性防感染水溶性容器進行送洗、消毒,做好“特殊病原體”標記。陽性患者使用過的棉絮等織物使用臭氧終末消毒機器進行消毒。

    2.1.4 二級防護: 適用于醫(yī)務(wù)人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動;穿戴一次性工作帽、防護眼鏡或面罩(防霧型)、醫(yī)用防護口罩、防護服、一次性醫(yī)用橡膠手套、一次性鞋套,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,做好自身防護。

    2.1.5 醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品: 醫(yī)務(wù)人員通過員工專用通道進入清潔區(qū),認真洗手后依次戴醫(yī)用防護口罩、一次性帽子或布帽、換工作鞋襪。在進入潛在污染區(qū)前穿工作服,手部皮膚有破損或疑似有損傷者戴手套進入潛在污染區(qū)。在進入污染區(qū)前,換穿防護服、加戴一次性帽子和一次性醫(yī)用外科口罩(共穿戴兩層帽子、口罩)、防護眼鏡、手套、鞋套。醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)前,先消毒雙手,依次脫摘防護眼鏡、外層一次性醫(yī)用外科口罩和外層一次性帽子、防護服或者隔離衣、鞋套、手套等物品,分置于專用容器中,再次消毒手,進入潛在污染區(qū),換穿工作服。離開潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前,先洗手與手消毒,脫工作服,洗手和手消毒。離開清潔區(qū)前,洗手與手消毒,摘去里層一次性帽子或布帽、里層醫(yī)用防護口罩,沐浴更衣,并進行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。每次接觸患者后立即進行手的清洗和消毒。一次性醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、防護服或者隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時立即更換。下班前進行個人衛(wèi)生處置,并注意呼吸道與黏膜的防護。

    2.1.6 消化道隔離: 患者的食具、便器各自專用,嚴格消毒,剩余的食物或排泄物消毒處理后倒掉。被糞便污染的物品隨時袋裝,作好標記后送消毒處理。

    2.2 吸氧護理

    該患者入院時自訴胸悶、氣短,隨著病情的加重呼吸困難逐漸加重,進而采用鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等方式改善患者呼吸狀況。鼻導(dǎo)管吸氧前檢查氧氣裝置是否通暢,使用氧氣時先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時先拔出導(dǎo)管,再關(guān)閉氧氣。中途改變流量,先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處,調(diào)節(jié)好流量再接上。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸需要患者的合作才能達到治療效果,因此治療前與患者進行溝通,消除恐懼、取得配合至關(guān)重要。無創(chuàng)呼吸機能較好地平穩(wěn)患者的情緒,使患者的舒適度增加[4]。合理設(shè)置通氣參數(shù),密切監(jiān)測患者病情變化。

    2.3 管路護理

    2.3.1 導(dǎo)尿管: 呼吸內(nèi)科住院患者中老年患者院內(nèi)感染率較高,其中呼吸道感染以及泌尿系統(tǒng)感染為多發(fā)院內(nèi)感染類型[5]。2月22日患者留置尿管,可見白色絮狀物。保持尿道口清潔,2次/d用消毒棉球擦拭外陰及尿道口,每日定時更換集尿袋,及時排空集尿袋,并記錄尿量。注意患者的主訴并觀察尿液情況。因真菌感染拔出尿管后,給患者換用尿不濕,加強翻身、定時查看患者排尿情況并及時更換尿不濕。

    2.3.2 胃管: 考慮到患者高齡、營養(yǎng)狀況欠佳等因素,遵醫(yī)囑為患者留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。每次鼻飼前證實胃管在胃內(nèi)且通暢,并用少量溫水沖管后再進行喂食,鼻飼完畢后再次注入少量溫開水,防止鼻飼液凝結(jié)。鼻飼液溫度保持在38~40 ℃,避免過冷或過熱?;颊吆笃谙莱鲅?,持續(xù)胃腸減壓期間,保持胃管的固定通暢,保持口腔清潔,每日進行口腔護理2次。

    2.3.3 PICC和CVC: 根據(jù)患者疾病情況選擇PICC和CVC協(xié)助治療。導(dǎo)管接頭定期更換,輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液24 h更換1次。選用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管,肝素鹽水正壓式封管,做到SASH原則。穿刺部位敷料保持清潔干燥。留置深靜脈導(dǎo)管不僅能及時獲得監(jiān)測數(shù)據(jù)、讓患者的藥物治療準確及時,還可以按照要求迅速補充血容量及腸外營養(yǎng),能明顯減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦,為患者長期生存提供了有效的保障[6]。

    2.4 并發(fā)癥護理

    消化道出血是高齡老人死亡的常見原因之一[7]。3月2日患者并發(fā)活動性消化道出血。遵醫(yī)囑使用護胃、止血藥物、暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。密切監(jiān)測各項指標、準確記錄出入量,觀察糞便的性質(zhì)、顏色及量。協(xié)助醫(yī)生定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血,了解患者貧血程度、出血是否停止。3月16日患者突發(fā)口腔大量嘔血。將患者頭偏向一側(cè),清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物,保持呼吸道通暢。給予高流量吸氧。配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施,并觀察治療效果及不良反應(yīng)。

    2.5 心理護理

    新型冠狀病毒肺炎疫情期間,多數(shù)老年人存在焦慮情緒[8]。本例患者高齡,因確診新型冠狀病毒肺炎需要單間隔離,陌生的環(huán)境,缺乏家人陪伴,加之疾病和各種治療措施導(dǎo)致患者身體不適,易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理問題。密切觀察患者有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng),向患者解釋各項檢查、治療措施,關(guān)心、安慰患者?;颊邍I血后及時清除血跡、污物,以減少對患者的不良刺激。

    3 討論

    老年人免疫功能弱,是傳染病的易感人群和高危易發(fā)人群。本例患者為高齡新型冠狀病毒肺炎患者,醫(yī)護人員針對患者病情給予針對性的治療和處理,但患者因并發(fā)消化道出血而死亡。對于高齡老年新冠肺炎患者的治療和護理仍需總結(jié)經(jīng)驗,進行進一步探索。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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