1例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉圍術(shù)期哮喘急性發(fā)作患者的護(hù)理探討

夏中英，何興麗，趙維仕

重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬第一醫(yī)院/重慶市第六人民醫(yī)院，重慶 400060

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(CRSWNP)和哮喘存在很強(qiáng)的聯(lián)系[1-3]，慢性鼻-鼻竇炎(CRS)合并哮喘的患者占10～50%[1-2]。而哮喘未有效控制、麻醉及手術(shù)刺激、焦慮恐懼等均是圍術(shù)期哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，合并CRSWNP可誘發(fā)和加重圍術(shù)期哮喘急性發(fā)作[4]。近期本科對(duì)1例CRSWNP全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡術(shù)后哮喘急性發(fā)作的患者進(jìn)行了治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者為女性，39歲，自由職業(yè)，因“反復(fù)鼻阻流涕3年，發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物10 d”入院?；颊呷朐呵?年，反復(fù)出現(xiàn)鼻阻、流清涕，無(wú)出血，無(wú)鼻痛，無(wú)嗅覺(jué)下降，無(wú)涕中帶血，無(wú)耳部溢液、出血，無(wú)眩暈，無(wú)明顯頭昏、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，于外院診斷為“過(guò)敏性鼻炎”并經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)。既往行剖宮產(chǎn)，已術(shù)后8年多，無(wú)其他疾病史。查體：生命體征平穩(wěn)，精神可，心肺腹未見(jiàn)明顯異常；外鼻無(wú)明顯畸形，無(wú)鼻毛脫落，鼻中隔未見(jiàn)糜爛，鼻黏膜蒼白，雙側(cè)中鼻道可見(jiàn)息肉樣新生物，鼻道水樣分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。鼻咽部光滑。入院診斷：雙側(cè)鼻腔新生物懷疑為息肉或其他，過(guò)敏性鼻炎、CRS。

患者入院第2天，術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，于16:38在全身麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)及雙側(cè)上頜竇、篩竇開(kāi)放及右側(cè)中鼻甲部分切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約100 mL，術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹止血海綿各一條，術(shù)畢后于19:30安全返回病房。20:00患者突發(fā)呼吸困難、氣喘。診斷為哮喘急性發(fā)作，經(jīng)過(guò)搶救，0.5 h后病情穩(wěn)定，哮喘未再發(fā)作。對(duì)患者進(jìn)行鼻息肉術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理，于術(shù)后第4天好轉(zhuǎn)出院。出院后返院在鼻內(nèi)窺鏡下?lián)Q藥3次，鼻腔黏膜修復(fù)良好。術(shù)后第8月，患者訴鼻腔堵塞癥狀明顯改善，哮喘未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 護(hù)理過(guò)程

2.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1 d給予患者常規(guī)護(hù)理，未進(jìn)行堵鼻試驗(yàn)及呼吸訓(xùn)練，告知手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)為第2天下午，術(shù)前8 h禁食、6 h禁飲。手術(shù)當(dāng)日早晨8:00責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者前1 d晚餐后未進(jìn)食，囑其可以進(jìn)食易消化的飲料，患者訴不餓，因而未進(jìn)食。

2.2術(shù)中護(hù)理 患者于16:38入手術(shù)室，未發(fā)現(xiàn)患者哮喘病史，給予全身麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)，雙側(cè)上頜竇、篩竇開(kāi)放及右側(cè)中鼻甲部分切除術(shù)，常規(guī)護(hù)理，手術(shù)順利。

2.3術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)畢后于19:30回病房予常規(guī)面罩吸氧5 L/min，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)。20:00時(shí)，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)呼吸困難、氣喘、神志清楚、口唇發(fā)紺，血壓150/99 mm Hg，立即通知醫(yī)生，給予半臥位、心理護(hù)理。檢查發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音。醫(yī)護(hù)人員立即通知主任、護(hù)士長(zhǎng)，急請(qǐng)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，追問(wèn)病史，考慮哮喘急性發(fā)作，遵醫(yī)囑給予地塞米松10 mg靜脈注射，氨茶堿0.25 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴入。20:15時(shí)，患者呼吸困難、氣喘未緩解。此時(shí)家屬與醫(yī)生就藥物使用產(chǎn)生了分歧，評(píng)估患者用藥習(xí)慣，經(jīng)共同商議后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴入，吸入用布地奈德混懸液2.0 mg+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 mL+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5 mg面罩氧化霧化吸入，患者氣喘好轉(zhuǎn)，但雙肺仍可聞及哮鳴音。20:20，再次遵醫(yī)囑給予吸入用布地奈德混懸液2.0 mg+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 mL+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5 mg面罩氧化霧化吸入，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。20:30，患者神志清楚，口唇紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，血壓130/82 mm Hg，雙肺呼吸音清晰，可聞及少許哮鳴音，予冷敷鼻部、額部減輕脹痛(數(shù)字評(píng)分法疼痛評(píng)估3分)及心理護(hù)理，繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、解痙、平喘等對(duì)癥支持治療。血清電解質(zhì)：鉀3.08 mmol/L、氯107.86 mmol/L、鈣1.90 mmol/L，給予靜脈補(bǔ)鉀，觀(guān)察病情變化。

病情穩(wěn)定后予常規(guī)護(hù)理至痊愈出院?；颊呙看蝸?lái)院換藥與換藥室做好病史重點(diǎn)交接、備哮喘發(fā)作救治藥品，哮喘未再發(fā)作。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1耳鼻喉醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)CRSWNP患者是否有哮喘病史進(jìn)行仔細(xì)問(wèn)診 本病例患者隱瞞了哮喘病史，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其過(guò)度信任，只詢(xún)問(wèn)了有無(wú)其他疾病，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)式詢(xún)問(wèn)患者是否有哮喘病史，導(dǎo)致對(duì)患者重要病史的遺漏。對(duì)CRSWNP患者，術(shù)前應(yīng)了解是否有哮喘病史，對(duì)CRSWNP合并哮喘患者，應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估是否有并發(fā)癥、哮喘的觸發(fā)因素、患者藥物的使用情況(如藥物用量、藥物吸入技術(shù)、長(zhǎng)期用藥的依從性及藥物的不良反應(yīng))，指導(dǎo)其在圍術(shù)期規(guī)律應(yīng)用維持藥物，常規(guī)行肺功能檢查、避免危險(xiǎn)因素[2，5-6]。該病例缺少了對(duì)危險(xiǎn)因素、藥物使用的評(píng)估，對(duì)哮喘發(fā)作缺乏預(yù)見(jiàn)性，家屬的經(jīng)驗(yàn)用藥也與醫(yī)護(hù)人員在藥物選擇上出現(xiàn)分歧，如熟悉患者病情、藥物使用情況的家屬不在現(xiàn)場(chǎng)，勢(shì)必增加救治難度。

3.2應(yīng)加強(qiáng)耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員哮喘急性發(fā)作的識(shí)別及救治能力的培訓(xùn) 早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別哮喘是保障患者安全的前提。該病例醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間沒(méi)有意識(shí)到患者可能是哮喘發(fā)作，而是告知主任、護(hù)士長(zhǎng)，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員缺少哮喘發(fā)作的早期識(shí)別及救治能力。

3.3加強(qiáng)CRSWNP合并哮喘患者圍術(shù)期管理

3.3.1應(yīng)予術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛及患者適應(yīng)性訓(xùn)練 疼痛、擔(dān)心、恐懼是圍術(shù)期哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素[4]。術(shù)前護(hù)理人員未對(duì)該患者進(jìn)行堵鼻試驗(yàn)、呼吸訓(xùn)練等適應(yīng)性訓(xùn)練；術(shù)后疼痛不適預(yù)判不足，未在術(shù)后回病房時(shí)立即予鼻額部冷敷、心理護(hù)理。術(shù)前可進(jìn)行堵鼻試驗(yàn)、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等適應(yīng)性訓(xùn)練；鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻腔填塞后經(jīng)口呼吸，鼻額部脹痛會(huì)導(dǎo)致患者不適及焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者解釋疼痛原因及持續(xù)時(shí)間，行鼻額部冰敷，必要時(shí)術(shù)前[7]、術(shù)后給予止痛劑，但應(yīng)注意止痛藥物引發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)填塞材料，使用可吸收降解的填塞材料等[8]。

3.3.2避免過(guò)度禁食禁飲導(dǎo)致不適 除合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常、急診手術(shù)等外，提倡禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2 h，之前可口服清流質(zhì)包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類(lèi)飲料、清茶及黑咖啡(不含奶)，不包括酒精類(lèi)飲品;禁食時(shí)間延后至術(shù)前6 h，之前可進(jìn)食淀粉類(lèi)固體食物(牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng))，但油炸食品、脂肪及肉類(lèi)食物則需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術(shù)前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL[9-10]。該病例手術(shù)時(shí)間是下午，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備為第一天囑其按規(guī)定禁食禁飲，患者擔(dān)心準(zhǔn)備不足導(dǎo)致過(guò)度禁食禁飲，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)講解、指導(dǎo)避免患者過(guò)度禁食禁飲。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRSWNP手術(shù)患者，應(yīng)仔細(xì)問(wèn)診是否伴有哮喘病史；加強(qiáng)耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員哮喘急性發(fā)作的識(shí)別及救治能力的培訓(xùn)；加強(qiáng)CRSWNP合并哮喘患者圍術(shù)期疼痛管理、呼吸訓(xùn)練，避免過(guò)度禁食、禁飲。