麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資同質(zhì)化培養(yǎng)的探索研究*

羅 潔，羅添文，曹 俊，閔 蘇△

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院，重慶 401122

在原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》指引下，2015年全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(“住培”)工作。該工作全面開展以來(lái)，我國(guó)“住培”教育取得了顯著成效，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的核心形式，對(duì)培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師、與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育體系接軌具有重要意義[1]?！白∨唷辟|(zhì)量受到多種因素影響，其中“住培”師資素質(zhì)是直接決定“住培”教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。提高教師的教學(xué)水平對(duì)提升“住培”培訓(xùn)質(zhì)量大有助益。然而，目前“住培”師資隊(duì)伍建設(shè)亦存在一些問題及制約因素[2]。麻醉學(xué)專業(yè)有其學(xué)科特點(diǎn)，結(jié)合其特點(diǎn)建設(shè)高素質(zhì)的“住培”師資隊(duì)伍亦具有時(shí)代必要性及深遠(yuǎn)意義。

1 麻醉科“住培”師資的現(xiàn)狀及存在問題

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》總則中對(duì)專業(yè)基地師資隊(duì)伍條件的要求，在對(duì)相關(guān)醫(yī)療職稱(主治醫(yī)師)及任職年限(3年以上)的要求之上，還強(qiáng)調(diào)“熟悉本專業(yè)系統(tǒng)的理論知識(shí)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的指導(dǎo)帶教能力，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，熟悉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定；有良好的職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，能以身作則，為人師表”。事實(shí)上，職稱、任職年限等客觀條件容易考查，并能一定程度上反映師資的本專業(yè)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，但帶教能力、治學(xué)態(tài)度、法規(guī)意識(shí)、職業(yè)道德以及人文素養(yǎng)等方面的規(guī)定事實(shí)上對(duì)綜合教學(xué)能力提出了更高的要求。

而在很多培訓(xùn)單位，各科“住培”師資隊(duì)伍建設(shè)仍然存在不少問題，如總體供需矛盾突出、地區(qū)間師資資源分配不均衡、不同環(huán)境下師資教學(xué)能力及條件的較大差異等[3]。其中，最為突出的問題是地區(qū)發(fā)展、不同單位的不均衡等導(dǎo)致的師資水平參差不齊。麻醉學(xué)專業(yè)作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐性，其多學(xué)科樞紐平臺(tái)作用決定了?？茝臉I(yè)人才培養(yǎng)的復(fù)雜綜合性。麻醉科“住培”學(xué)員的培養(yǎng)對(duì)指導(dǎo)師資的要求甚高：不僅需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、內(nèi)科與外科知識(shí)、專業(yè)理論與專業(yè)技能的同步兼?zhèn)?，而且麻醉科“住培”教學(xué)的內(nèi)容的綜合性決定了教學(xué)形式的多樣化、方法的復(fù)雜性以及對(duì)師資專業(yè)水平與教學(xué)能力的強(qiáng)調(diào)重視。然而，盡管近年來(lái)有不少政策支持已經(jīng)初顯成效，但長(zhǎng)期以來(lái)麻醉科從業(yè)醫(yī)師的人員短缺問題在較短時(shí)期內(nèi)還無(wú)法全面解決。麻醉科“住培”師資更是捉襟見肘、供需矛盾尤為明顯[4]。為此，在進(jìn)一步儲(chǔ)備師資的同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有師資的教學(xué)水平的提升是目前解決麻醉科“住培”師資崗位勝任能力問題的最為快速、高效的方法之一。在更為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，全面系統(tǒng)地同質(zhì)化培養(yǎng)是一種切實(shí)可行的提升途徑[5]。

2 麻醉科“住培”師資培養(yǎng)的探索

2.1總體目標(biāo) 結(jié)合國(guó)家對(duì)“住培”基地師資準(zhǔn)入條件的要求，對(duì)師資進(jìn)行同質(zhì)化培養(yǎng)的主要內(nèi)容除了長(zhǎng)期理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)積累外，還需涵蓋帶教技能、社科知識(shí)以及人文素養(yǎng)等綜合教學(xué)能力的提升。麻醉科“住培”基地師資培養(yǎng)亦需結(jié)合其專業(yè)特點(diǎn)[6]。

2.2培養(yǎng)對(duì)象 基于國(guó)家相關(guān)規(guī)定的職稱、任職條件等基本準(zhǔn)入要求之上，選拔有相關(guān)教學(xué)潛質(zhì)的師資作為進(jìn)一步培養(yǎng)對(duì)象。“住培”基地的建設(shè)自身需要一定的條件和時(shí)間周期，而擬申報(bào)“住培”基地的單位也需要對(duì)帶教師資進(jìn)行預(yù)先儲(chǔ)備。因此，不同單位的師資培養(yǎng)對(duì)象的培訓(xùn)要體現(xiàn)出一定的差異性。而在同一單位，因?yàn)樗鶐Ы痰摹白∨唷睂W(xué)員自身專業(yè)(麻醉?？啤⒎锹樽韺？频钠渌嗈D(zhuǎn)學(xué)員)的差別，對(duì)相應(yīng)師資的要求也存在事實(shí)上的差異性[7]。在組織框架上，本單位在多科室探索開展了“住培導(dǎo)師”(指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)科室本學(xué)科專業(yè)“住培”學(xué)員)與“住培助理導(dǎo)師”(指導(dǎo)非輪轉(zhuǎn)科室專業(yè)“住培”學(xué)員)結(jié)合的模式，取得了很好的效果。

2.3培養(yǎng)內(nèi)容 遵照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)主要文件精神，對(duì)“住培”學(xué)員的培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高臨床診療能力，同時(shí)結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中總則和麻醉科培訓(xùn)細(xì)則的要求，進(jìn)一步擬定麻醉科“住培”師資的培養(yǎng)培訓(xùn)內(nèi)容及要求，在專業(yè)知識(shí)與技能教授基礎(chǔ)上，主要包括以下幾方面內(nèi)容。

2.3.1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等人文素養(yǎng) 在畢業(yè)前教育中，“住培”學(xué)員雖然一般都接受過人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)的系統(tǒng)教育，但在真正的臨床實(shí)踐中，對(duì)相關(guān)知識(shí)的靈活應(yīng)用尚有待磨合。“住培”教師自身首先應(yīng)該為人師表、具有良好的師德師風(fēng)，為學(xué)員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)榜樣。教師通過自身的言傳身教，潛移默化地在日常臨床工作中影響、教導(dǎo)學(xué)員。另一方面，“住培”教師可以通過結(jié)合臨床實(shí)例，貫穿、滲透麻醉學(xué)科相關(guān)特色的人文社會(huì)科學(xué)內(nèi)容的講授，以期更為有效地培養(yǎng)“住培”學(xué)員的臨床醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[8]。例如，結(jié)合目前國(guó)家宏觀醫(yī)政形勢(shì)宣傳分娩鎮(zhèn)痛等熱點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，從麻醉學(xué)及危重病學(xué)等發(fā)展史上先驅(qū)的貢獻(xiàn)中感受榜樣的正能量，以辯證唯物主義哲學(xué)思維分析圍術(shù)期病情變化及診療管理，從與患者的同理、共情培養(yǎng)中思考如何在保證圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)節(jié)約醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本等。在臨床帶教過程中，進(jìn)一步言傳身教體現(xiàn)出對(duì)患者的人文關(guān)懷、樹立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念，展示良好的職業(yè)道德及操守，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，從而實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通、維系和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。還鼓勵(lì)學(xué)員參與“世界疼痛日”“中國(guó)醫(yī)師節(jié)”等公益義診活動(dòng)，更好地踐行以患者為中心的醫(yī)學(xué)人文服務(wù)行動(dòng)。在人際溝通交流中，除了“醫(yī)-患”溝通，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)-醫(yī)”、“醫(yī)-護(hù)”、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等之間的信息準(zhǔn)確傳遞及有效溝通。此外，給予教師適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)、壓力釋放等心理調(diào)試技巧等的培訓(xùn)有助于其更有效地對(duì)學(xué)員進(jìn)行心理疏導(dǎo)及支持，防范嚴(yán)重心理事件的危害。

2.3.2法律法規(guī) 作為指導(dǎo)教師，首先必須對(duì)“住培”工作相關(guān)法律法規(guī)有透徹的了解與深刻的認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，相關(guān)政策法規(guī)中，教師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)重要文件的學(xué)習(xí)，比如學(xué)習(xí)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，掌握其在我國(guó)“住培”制度的全面啟動(dòng)中的地位，明確“住培”的指導(dǎo)思想、基本原則、制度內(nèi)涵以及具體實(shí)施等。對(duì)“住培”招收、管理、考核等具體實(shí)施相關(guān)文件也需學(xué)習(xí)理解。此外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)法規(guī)、醫(yī)學(xué)教育相關(guān)法律法規(guī)以及各地區(qū)根據(jù)具體情況制訂的相關(guān)規(guī)章制度等均需加以重視，以更好地保障學(xué)員依法行醫(yī)前提下的教師對(duì)學(xué)員的依法教學(xué)行為活動(dòng)[9]。

2.3.3教學(xué)方法 在對(duì)“住培”學(xué)員各方面的教學(xué)中，指導(dǎo)教師需要掌握并靈活運(yùn)用多種方法。尤其是對(duì)專業(yè)知識(shí)與技能的教授中，適宜的方法有助于更好地提高教學(xué)效率及質(zhì)量。指導(dǎo)教師們首先需要系統(tǒng)地理解及掌握這些方法的適用情況、實(shí)施要領(lǐng)、預(yù)期效果及后續(xù)反饋等。在傳統(tǒng)的課堂授課、教學(xué)查房、小講座等理論知識(shí)講授結(jié)合臨床實(shí)踐中的言傳身教、“手把手”帶教基礎(chǔ)之上，需要貫穿更多的現(xiàn)代教學(xué)理念及實(shí)施方法，比如以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(TBL)等方法以體現(xiàn)教師的教學(xué)智慧，基于“器官系統(tǒng)”的科學(xué)整合課程體系思路、虛擬仿真、智能醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)、多媒體、“線下”與“線上”教學(xué)相結(jié)合等多種形式的現(xiàn)代化教學(xué)方法[10]。

其中，特別提出的是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)不失為“住培”師資培訓(xùn)的一種高效的方法。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)作為一種“線上”教學(xué)模式，運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)手段，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下開發(fā)教學(xué)資源、設(shè)計(jì)教學(xué)情境等將有助于師資培訓(xùn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、集中發(fā)放，但又可以分散、靈活、碎片化時(shí)間管理式的教學(xué)(在線開放課程)，同時(shí)又提供良好的師資“師-生”“生-生”交流互動(dòng)平臺(tái)。新近發(fā)展的人工智能輔助下“互聯(lián)網(wǎng)+”模式可能帶來(lái)更多的相關(guān)教學(xué)契機(jī)與變革[11]。

對(duì)“住培”師資的教學(xué)方法培訓(xùn)中也需進(jìn)行“因材施教”的考慮。這就需要帶教教師對(duì)自己的學(xué)員相關(guān)情況十分了解，比如其基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能的真實(shí)水平、優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)，有針對(duì)性地指導(dǎo)其發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處、勤練短板，全面提高其業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，對(duì)師資培訓(xùn)也需要強(qiáng)調(diào)“授之以漁”的教學(xué)方法傳授理念、從而讓“住培”學(xué)員更好地領(lǐng)會(huì)到學(xué)習(xí)方法的重要性及掌握其要領(lǐng)。

“住培”學(xué)員的培訓(xùn)方法需圍繞理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能有針對(duì)性地按需開展。限于時(shí)間以及“住培”的畢業(yè)后繼續(xù)教育特點(diǎn)，傳統(tǒng)的課堂授課方法在“住培”學(xué)員中使用相對(duì)有限，而小講座、教學(xué)查房、疑難病例討論等與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的理論授課形式更為適用。這些臨床中的理論授課重在對(duì)臨床實(shí)例的分析討論及良好臨床思維習(xí)慣的培養(yǎng)，其中尤其需要重視教學(xué)查房的技能培訓(xùn)，既要從常規(guī)臨床查房出發(fā)，又要明確教學(xué)目的及與常規(guī)臨床查房的區(qū)別，適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用相關(guān)教學(xué)技巧。另外，在具備條件下，對(duì)核心臨床技能培訓(xùn)可以先采取workshop、模擬教學(xué)、情景演練等形式，當(dāng)學(xué)員技術(shù)水平達(dá)到一定程度后，再為患者服務(wù)，更能保障臨床實(shí)踐操作的安全有效性[12]。

2.3.4科研相關(guān)培訓(xùn) “住培”學(xué)員本身有一定的科研培訓(xùn)要求，教師需對(duì)學(xué)員的科研工作能夠較好地予以指導(dǎo)，同時(shí)教學(xué)相關(guān)的科研結(jié)果可以反饋性地指導(dǎo)今后的教學(xué)工作。所以，首先教師要注意提升自身的科研能力。創(chuàng)新是科研的要素，對(duì)創(chuàng)新思維的培養(yǎng)需要著重發(fā)散-收斂、橫向-縱向、正向-逆向、求同-求異等各種方法的訓(xùn)練，以期在臨床工作學(xué)習(xí)中更好地發(fā)現(xiàn)問題；然后對(duì)提出的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索復(fù)習(xí)、綜合分析，挖掘潛在的科研價(jià)值，從而上升為科學(xué)問題。在研究科學(xué)問題的過程中要學(xué)習(xí)相關(guān)研究方法技術(shù)、勤于練習(xí)，并充分利用專業(yè)實(shí)驗(yàn)室、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)等學(xué)術(shù)資源，最終實(shí)現(xiàn)科研問題的可能解決或進(jìn)一步深入、拓展。教師要注意激發(fā)學(xué)員的科研興趣及熱情，聚焦一些相對(duì)容易入手的臨床常見問題，鼓勵(lì)其對(duì)相關(guān)科研動(dòng)態(tài)的定期追蹤、把握，可以嘗試文獻(xiàn)綜述寫作、總結(jié)研究數(shù)據(jù)投遞發(fā)表科研論文等，從而切實(shí)培養(yǎng)學(xué)員的科研能力[13]。

2.3.5麻醉學(xué)特色教學(xué)專題及新進(jìn)展 在“住培”培訓(xùn)中，盡管需要對(duì)基本要求實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、均質(zhì)化培訓(xùn)及管理，而更高的要求是給予學(xué)員更多的知識(shí)面選擇、更深入的精細(xì)化實(shí)踐觀摩及培養(yǎng)。這其中強(qiáng)調(diào)的就是“因地制宜”的麻醉學(xué)教學(xué)特色專題培訓(xùn)，比如近年來(lái)，麻醉學(xué)科中有較多新進(jìn)展的術(shù)后快速康復(fù)治療(ERAS)、神經(jīng)阻滯等專題。其中，在將學(xué)科之間交叉、滲透、融合趨勢(shì)反映到教學(xué)過程中，刪除陳舊過時(shí)的教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合專業(yè)相關(guān)最新指南、專家共識(shí)、學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)等對(duì)學(xué)員的專業(yè)知識(shí)構(gòu)架進(jìn)行及時(shí)更新。比如，結(jié)合近年來(lái)的對(duì)ERAS的深入臨床科研及實(shí)踐，目前國(guó)內(nèi)外新理念及全面的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，對(duì)麻醉前禁飲禁食、內(nèi)環(huán)境調(diào)控、評(píng)估準(zhǔn)備及管理等內(nèi)容進(jìn)行更新；結(jié)合近兩年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)更新心肺腦復(fù)蘇指南，對(duì)復(fù)蘇搶救用藥等進(jìn)行知識(shí)更新。

2.4考核 對(duì)師資培養(yǎng)效果評(píng)價(jià)中，考核亦是重要的環(huán)節(jié)[14]。在傳統(tǒng)考核手段基礎(chǔ)上，其中主要強(qiáng)調(diào)的是嘗試完善并優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的考核方案。比如，在對(duì)師資的集中理論授課中隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)課堂提問，其優(yōu)點(diǎn)為測(cè)驗(yàn)時(shí)間短、題型易于操作。隨堂提問采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的手機(jī)APP掃描等手段，同時(shí)限制其共享功能，確保測(cè)驗(yàn)的真實(shí)可靠。既測(cè)試了參加培訓(xùn)師資對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握程度，又對(duì)授課情況有了及時(shí)準(zhǔn)確的反饋，也加強(qiáng)了師資對(duì)課程學(xué)習(xí)的自主性、交互性和協(xié)作性，促進(jìn)了教學(xué)效果的提高，受到歡迎與好評(píng)。

3 展 望

盡管目前的麻醉科“住培”師資狀況有待進(jìn)一步改善，但對(duì)現(xiàn)有及潛在師資的同質(zhì)化培養(yǎng)可望成為解決一些長(zhǎng)期以來(lái)存在問題的一條快速而高效的提升途徑[15]。圍繞相關(guān)培訓(xùn)目標(biāo)，將師資培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)一步深化、細(xì)化、因地制宜、因材施教，以實(shí)現(xiàn)更好地轉(zhuǎn)化培訓(xùn)成果，從而讓“住培”學(xué)員真正切實(shí)受益。相信通過不斷地改進(jìn)，麻醉科“住培”師資經(jīng)過培養(yǎng)后，教學(xué)成果將會(huì)得到更好的體現(xiàn)。