新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱門診的護理管理

李月婷

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

2020年1月20日，國家衛(wèi)健委正式發(fā)布2020年第1號文件，將新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制。2020年1月30日，WHO進行全球通報，新冠肺炎被界定為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)。2020年2月11日，WHO將新冠肺炎命名為“COVID-19”。新冠肺炎造成的疫情給人類健康及全球公共衛(wèi)生安全帶來極大的危害及挑戰(zhàn)。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院是一所大型綜合三甲醫(yī)院，是新冠肺炎定點收治醫(yī)院。為穩(wěn)定控制疫情，本院擴大發(fā)熱門診，增設發(fā)熱病房，醫(yī)院管理者統(tǒng)籌調(diào)度人力資源支援發(fā)熱門診，確保門診工作正常運行。本文主要總結(jié)了新冠肺炎疫情防控期間發(fā)熱門診的護理管理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2020年1月15日—2020年2月5日醫(yī)院共接診患者8 400例次，其中男5 600 (66.67%)例次，女2 800(33.33%)例次；年齡17～91歲；發(fā)熱者7 832(93.24%)例次，體溫正常者568(6.76%)例次；有疫情接觸史726(8.64 %)例次；治療情況：靜脈輸液 7 100(84.52%)例次，靜脈注射 91(1.08%)例次，肌內(nèi)注射35(0.42 %)例次；實施醫(yī)學觀察2 123(25.27%)例次，搶救210(2.50 %)例次；疑似病例5 303(63.13%)例次，確診病例2392(28.48%)例次。

2 護理

2.1 規(guī)范醫(yī)護人員與保潔員的個人防護培訓

目前的證據(jù)顯示，新冠肺炎主要經(jīng)過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和消化道傳播尚待明確[1]。因此，疫情防控期間，應高度強調(diào)防護意識，全體醫(yī)護人員應完成三級防護的培訓與演練，落實個人防護裝備[2]。做好手衛(wèi)生(七步洗手法)，規(guī)范穿脫防護服：強調(diào)帽子、口罩、防護服、隔離衣、鞋套、護目鏡以及面屏的穿脫順序，垃圾處置以及終末消毒的處理均需要落實到個人，所有護理人員必須通過三級防護考核后上崗。醫(yī)務工作者自愿選擇規(guī)范職業(yè)防護措施， 嚴格執(zhí)行標準預防[3]。保潔人員個人防護意識較差，疫情防控期間必須經(jīng)院感部門專業(yè)培訓后方可上崗。

2.2 防護用品的規(guī)范使用

防護用品的規(guī)范使用嚴格執(zhí)行國家相關標準[4]。一旦防護用品被血液、體液或患者其他分泌物污染，或出現(xiàn)使用意外，如衣服、手套破損、面屏掉落等，需立即重新按規(guī)范流程更換。

2.2.1 口罩的選擇： N95型口罩濾材對顆粒物和細菌的過濾效率均明顯高于一次性醫(yī)用口罩，在空氣細菌濃度較高的環(huán)境中優(yōu)勢明顯[5]。N95口罩密閉性強，缺點是不防水，潮濕后需及時更換，普通外科口罩外層有防水作用，建議醫(yī)務人員在發(fā)熱門診時佩戴雙層口罩 (N95+醫(yī)用外科口罩)。口罩佩戴注意事項：①低頭讓下頜貼近胸前區(qū)，一手手掌托住口罩外側(cè)，一手提住兩根彈性系帶從頭頂部往下套，然后根據(jù)自身鼻梁的形狀塑型，使口罩與鼻梁臉頰部貼合緊密。②進行密合性檢查，手完全蓋住防護口罩，快速的呼氣，若鼻夾或者臉頰附近有漏氣應調(diào)整鼻夾與調(diào)節(jié)系帶，調(diào)整到不漏氣為止。③預防因口罩壓力而造成的皮膚損傷可提前在受壓部如鼻梁，耳后等貼敷水膠體輔料。

2.2.2 帽子的佩戴： 進入發(fā)熱門診需戴雙層帽子。女生注意頭發(fā)需完全藏入帽子，帽子需完全遮住耳朵。可以先戴帽子再戴口罩，再戴一層帽子，使帽子不容易滑落。

2.2.3 醫(yī)用防護服： 注意周圍環(huán)境評估，避免防護服在治療車、門把手、床檔等地方劃破。選擇合適自己體型的尺碼，在物資緊張缺少大小尺碼時，應保證防護服穿戴整齊，褲腿處可向下拉，保持行走方便，在操作過程中，注意拉鏈拉好一手拉住領口一手撕掉雙面膠，并用手從上到下?lián)崞剑_保密封性。

2.2.4 手套： 進入發(fā)熱門診需佩戴雙層手套。根據(jù)手的大小選擇合適尺碼的手套，太大會導致操作過程中手套脫落，導致暴露，可以用紙膠帶貼住，以防滑落。手套如果破損或者滑脫暴露皮膚應及時更換。需要注意的是，戴手套不能取代手衛(wèi)生。因此，脫掉手套后必須嚴格按照七步洗手法先用速干手消毒液洗手，再用滅菌洗手液流動水下洗手。

2.2.5 護目鏡： 護目鏡最大的問題在于容易起霧，影響視野，目前有效的解決辦法是在佩戴前用洗手液均勻地在護目鏡內(nèi)面涂抹薄薄一層，再用擦手紙擦干即可[6]。此外，還可配備防起霧噴霧，能夠有效防止護目鏡起霧。對于戴鏡框眼睛的護理人員，選擇合適的護目鏡和保持護目鏡與面部貼合很重要，可面對穿衣鏡佩戴，檢查密封性，同時為了避免護目鏡造成的壓力性損傷，也可預防性使用輔料。預防性敷料是一類新型敷料，具有預防壓力性損傷的作用。國外綜述[7]顯示泡沫敷料、透明薄膜敷料和水膠體敷料均可以預防壓力性損傷，可按照部位裁剪合適的形狀使用。

2.2.6 面屏： 面屏的佩戴可以有效隔絕大部分微粒，特別是為患者取咽拭子時，面屏的佩戴尤為重要。但應注意面屏若佩戴過緊，會因為頭部血供不足，出現(xiàn)頭暈、頭痛現(xiàn)象。因此佩戴時要提前檢查松緊適宜，避免佩戴后因不適感頻繁用手調(diào)節(jié)。

2.3 規(guī)范手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是感染防控的關鍵措施。研究[8-9]證實，加強手衛(wèi)生可降低醫(yī)院感染，洗手可以有效切斷傳播途徑，是預防醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法。已知新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，因此，在發(fā)熱門診執(zhí)行操作前后，建議使用75%酒精或含氯消毒液進行手消毒(手套外消毒，雙層手套不能摘除)。七部洗手法每個步驟應持續(xù)10～15 s。

2.4 接診管理

嚴格診室管理，發(fā)熱分診臺分診，逐個接診，分診護士給所有發(fā)熱門診患者及家屬免費發(fā)放一次性使用外科口罩，指導其正確佩戴口罩?；颊哂行蚝蛟\，測量體溫。發(fā)熱門診預檢護士使用非接觸紅外線體溫槍為患者測量體溫，測量血氧飽和度和血壓，填寫《新型冠狀病毒肺炎感染疑似病例初步篩查登記表》，信息包括姓名、性別、年齡、身份證號、常駐地址、聯(lián)系電話、有無發(fā)熱、血氧飽和度、心率等。患者病歷本上需要登記體溫、血氧飽和度和心率供醫(yī)師參考。血氧飽和度低于90%、呼吸困難者應提前安排就診。有效的預檢分診可以盡早篩查感染病例和疑似病例，提高醫(yī)護人員工作效率，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告，在實際接診治療中發(fā)揮關鍵作用[10]。

根據(jù)發(fā)熱門診患者的病情輕重，發(fā)熱門診分為普通輸液室和留觀室，因此次疫情為公共衛(wèi)生突發(fā)情況，患病人數(shù)較多，所以發(fā)熱門診根據(jù)實際情況按工作流程分為分診臺、配藥室、輸液臺、普通輸液室和留觀室，分診臺由2名護士分診，6名安保人員維持秩序。配藥室1名護士配藥，輸液臺1名護士精選靜脈穿刺，1名護士在輸液大廳進行更換輸液和靜脈穿刺，1名護士留觀室觀察病情。根據(jù)門診量，合理調(diào)整門診人力資源。

2.5 靜脈輸液治療

靜脈輸液是傳染病患者常用的治療方式之一，是搶救患者的重要手段和臨床用藥的重要途徑[11-12]。護士在為具有傳染性患者進行靜脈輸液穿刺過程中存在著較大的職業(yè)安全風險，且防護裝備束縛操作困難，所以在靜脈輸液操作穿刺時護士應盡量選擇粗直有彈性的血管，在爭取患者同意后盡量選擇帶保護套的留置針靜脈穿刺。如果選擇鋼針穿刺，應評估周圍環(huán)境，以避免周圍人群碰撞引起針刺傷。輸液過程中應觀察患者有無不良反應，如有丙球免疫白蛋白應輸注前后用0.9%生理鹽水沖管。

2.6 呼吸機與氧氣裝置的使用

此次新冠肺炎疫情嚴重，門診量大，本院發(fā)熱門診設置了12張單間隔離留觀床位，給予疑似或者確診的患者過渡治療。部分患者會出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，需要無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。呼吸機參數(shù)應根據(jù)患者實際情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，并告訴家屬及患者不能隨意調(diào)節(jié)。注意觀察濕化水的最低水位線，及時添加滅菌純化水，添加時，應按暫停鍵，避免水濺灑出來，造成污染。若需要輔助呼吸的患者量大，除了固定的中心氧氣裝置，還可在大廳放置氧氣筒備用，使用前檢查固定架是否牢固安全，并交代氧氣使用的注意事項，注意防火、防油、防震、防高熱，并告知患者不能隨意挪動，禁止未經(jīng)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

2.7 咽拭子的采集

由于門診大量的疑似患者需要采集咽拭子，本院根據(jù)實際情況連夜改建發(fā)熱門診咽拭子采集處，在患者與采集者中間設立玻璃隔屏，中間留拳頭大小的圓形空缺，并在采集處安裝紫外線消毒燈等，提前告知患者采集時間，2名護士交替采集，均采用三級防護，一人采集，一人門外維持秩序，采集前指導患者相關注意事項，并在門上粘貼采集的部位和示意圖，以便患者了解配合。采集時護士盡量使面部遠離玻璃圓圈空缺處，采集完畢后紫外線消毒半小時后方可進行下一次采集。

2.8 工作時間與安排

支援發(fā)熱門診的第一周，因護理人員不充足，發(fā)熱門診實施24 h值班制，采取四班倒的形式，每班4名護士，一名護理員分診。隨著疫情加重，就診人數(shù)增加，第二周改為了24 h每班4 h制，每班7名護生另加2名護理員分診，該排班制度較符合護理人員的體能與高強度的工作量。

2.9 護理人員的職業(yè)素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)是指通過職業(yè)教育和崗位鍛煉的磨合、工作任務的完成而養(yǎng)成人的一系列個性品質(zhì)的集合[13]，包括專業(yè)技能、綜合能力、職業(yè)情感、職業(yè)倫理四個一級指標，基本涵蓋了護士必須具備的素質(zhì)。此次疫情是突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，感染性疾病護理經(jīng)驗缺乏，但是經(jīng)過上崗前的考核培訓已經(jīng)有足夠的護理能力來面對此次疫情，作為一名黨員、一名醫(yī)務工作者，應該以較強的責任感與擔當參與此次疫情，不退縮，正確認識疫情，科學防控。

2.10 應急醫(yī)療環(huán)境的正確引導

公眾對新型冠狀病毒肺炎缺乏足夠的認知，門診部可運用LED顯示屏循環(huán)播放正確佩戴口罩的方法、個人防護措施及手衛(wèi)生知識的視頻。大型公共衛(wèi)生事件發(fā)生后輿論導向?qū)θ罕娦睦戆矒峒耙咔榉揽氐确矫嫫鸬疥P鍵性作用[14]。醫(yī)院及政府應該在平穩(wěn)時期制訂預防手冊并通過主流媒體進行疾病知識宣傳，避免不實信息引起市民恐慌，造成“扎堆”看病的情況，影響診療秩序。

2.11 自我的心理建設與調(diào)節(jié)

新冠肺炎已經(jīng)被定性為大型公共衛(wèi)生事件，這對護理人員的心理素質(zhì)提出了較高的要求。護理人員應學會自我的心理建設和調(diào)節(jié)，主動跟護士長或者護理管理者溝通，睡前可聽輕音樂、瑜伽冥想等，保持良好的心理狀態(tài)。

3 討論

新冠肺炎為大型公共衛(wèi)生事件，發(fā)熱門診作為重點診治部門，離不開醫(yī)院各部門以及社會的支持。護理人員支援發(fā)熱門診需要具備高度的責任感、對戰(zhàn)勝疾病的信心以及自我保護的能力。新冠肺炎疫情的爆發(fā)對發(fā)熱患者的心理造成了嚴重的影響，護理人員不僅需要保持自身良好的心理狀態(tài)，同時還要積極地為患者疏導情緒，緩解恐慌。新冠肺炎屬于傳染性疾病，防護工作是重中之重，從防護用品的使用、診治流程以及呼吸機操作等均要嚴格規(guī)范化、科學化。新冠肺炎疫情的爆發(fā)對護理人員自身是一種挑戰(zhàn)，護理人員需要保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，不畏艱難，用實際行動抗擊疫情，保護人民生命安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。