新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱門診護理管理體會

陳 慧, 陳佳春

(上海市同濟醫(yī)院 急診科, 上海, 200065)

新型冠狀病毒可經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。發(fā)熱門診是防控急性傳染病期間專門用于排查疑似傳染患者、收治發(fā)熱患者所啟動的專用診室[2]。發(fā)熱門診的建立既是防治傳染病流行的“第一道屏障”，也是防止院內(nèi)感染的重要手段[3]。2019年12月以來，我國及境外多個國家陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例。國家衛(wèi)生健康委將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。疫情發(fā)生后，上海市同濟醫(yī)院第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案，改造并擴大發(fā)熱門診規(guī)模，加強發(fā)熱門診管理，形成專業(yè)團隊，有效地保障了疫情防控工作。

1 發(fā)熱門診的合理布局

1.1 優(yōu)化原有布局

上海市同濟醫(yī)院發(fā)熱門診以及腸道、肝炎門診設(shè)置在一個相對獨立的空間，位于遠離門急診的西北方向。發(fā)熱門診和腸道、肝炎門診設(shè)有單獨的收費處、藥房及常規(guī)化驗室等建筑，建筑物將地域劃分為3個區(qū)域，發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診各占1/3。在疫情期間，本院依據(jù)自身的條件，保留發(fā)熱門診功能，同時將腸道及肝炎門診立即改建為多個單間隔離病房，以供收治留觀隔離患者。發(fā)熱門診與留觀隔離病區(qū)2個區(qū)域分區(qū)明確，功能互不交叉。在2個功能區(qū)旁搭建簡易房屋，構(gòu)造一個獨立清潔區(qū)，用于物資存放以及供工作人員休息、就餐、更衣、淋浴等。

1.2 明確、規(guī)范分區(qū)管理

清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，在布局上要嚴格區(qū)分。清潔區(qū)中包括辦公區(qū)、就餐區(qū)、休息室、更衣室及淋浴房，污染區(qū)包括發(fā)熱門診、隔離病房、檢驗室、藥房。各區(qū)域保潔物品專區(qū)專用。涉及清潔及污物回收、血標本送檢(物流、人流)的行走路線，兩者互不交叉，其中包括醫(yī)護人員與患者的專用通道。

1.3 發(fā)熱門診采取獨立單位全封閉管理

發(fā)熱門診與普通門診、急診分開，有明顯的標志和指示圖[5]。通往發(fā)熱門診地面設(shè)有明顯的指向標志，通過地標指引患者走向目的地。將印有“發(fā)熱門診”紅色字樣的燈箱，設(shè)立在去往發(fā)熱門診的醒目位置，使不熟悉地形的患者一目了然。發(fā)熱門診采取全封閉式就診流程，掛號、收費、化驗、取藥、檢查在同一區(qū)域完成，避免引起交叉感染。

2 完善發(fā)熱門診的管理，完善感控及突發(fā)事件應(yīng)急制度和流程

2.1 工作制度和流程的管理

修訂發(fā)熱門診工作制度、流程和指引，如《發(fā)熱門診護士各班崗位職責》《穿脫防護用具流程》《發(fā)熱門診、發(fā)熱留觀室個人防護要求》《發(fā)熱門診及疑似新型冠狀病毒環(huán)境物品消毒方法》《檢驗科發(fā)熱門診檢驗標本接收檢測廢棄處理流程》《疑似新型冠狀病毒感染的肺炎消毒隔離制度》《發(fā)熱病人的登記制度》等，使醫(yī)務(wù)人員有章可循、有條不紊地工作。將《發(fā)熱門診、發(fā)熱留觀室個人防護要求》《穿脫防護用具流程》等重要流程制作海報上墻，便于工作人員隨時查看、對照。

2.2 嚴格消毒管理，有效隔離和防護

2.2.1 避免交叉感染： 發(fā)熱門診預(yù)檢臺備一次性醫(yī)用外科口罩、免洗手消毒凝膠，向患者及陪護人員提供一次性醫(yī)用外科口罩防護及手消毒。多位患者預(yù)檢時，協(xié)助患者有序排隊，保持一米距離。做好“預(yù)檢一米線”的宣教，地面上“一米線”標志清晰。用紅外線耳廓溫度儀監(jiān)測患者體溫。預(yù)檢登記全程電子化，避免紙張登記、文件傳遞引起的交叉感染。輸液室座椅用隔斷板隔開，使輸液患者每人都有一個相對獨立的輸液空間。輸液操作中采用一次性止血帶，實施一人一用制，每操作一名患者后，醫(yī)護人員采用六步洗手法洗手或使用手消毒凝膠進行快速手消毒。運送標本時要采用生物安全箱，并放至指定位置交接，避免醫(yī)護人員與運送人員的直接接觸，同時確保運送人員防護到位。

2.2.2 環(huán)境與物品表面消毒： 新型冠狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播，發(fā)熱門診強調(diào)開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通。每日通風2～3次，每次60 min。但要避免污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)通道的門同時敞開，產(chǎn)生空氣對流。無人狀態(tài)下進行紫外線消毒，每次至少60 min。有人狀態(tài)下采用次氯酸空氣噴霧消毒，并在《紫外線空氣消毒登記本》《次氯酸鈉空氣消毒登記本》上進行登記。疑似患者留觀后即刻用過氧化氫空氣噴霧消毒。每周1次對發(fā)熱門診進行過氧化氫空氣噴霧消毒，并記錄。物品表面盡量采用一次性過氧化氫消毒濕巾進行擦拭，作用時間不少于30 min，消毒完畢在《物體表面消毒登記本》上進行記錄。抹布、拖把分區(qū)使用，用后及時進行清潔消毒。發(fā)熱門診產(chǎn)生的一次性廢棄物，如一次性隔離衣、防護服、口罩、帽子、鞋套、手套等均按感染性廢物處理要求放入雙層黃色垃圾袋中。每天由專門人員對發(fā)熱門診的垃圾進行收集和轉(zhuǎn)運，收集人員防護得當。

2.2.3 加強對醫(yī)護人員的職業(yè)防護： 發(fā)熱門診的醫(yī)護人員按二級防護要求[6]，必須穿戴防護服、N95口罩、一次性帽子、鞋套、乳膠手套、護目鏡。每位醫(yī)護人員要熟知穿脫流程，所有進入隔離區(qū)的醫(yī)護人員一律按照要求在指定入口處的更衣室(清潔區(qū))戴口罩，穿防護服，戴手套。每天專設(shè)1名工作人員負責檢查，監(jiān)督。每個區(qū)域配置免水洗手消毒凝膠，緩沖區(qū)手消毒裝置懸空上墻，減少接觸和污染，按照標準做好手部消毒處理。

2.3 完善突發(fā)意外事件應(yīng)急流程

針對新型冠狀病毒肺炎引起的急性呼吸道癥狀，配備充足的供氧、急救相關(guān)設(shè)備及物資，如吸引器、氧氣瓶、氧氣袋、血氧飽和度監(jiān)測儀、搶救車、除顫儀、心電圖機、心電監(jiān)護儀等，以滿足疫情期間的診療需求。

制定《發(fā)熱門診急危重癥患者救治流程》以應(yīng)對患者在發(fā)熱門診就診過程中突發(fā)暈厥、呼吸困難、窒息、呼吸心跳驟停等意外。規(guī)范無名氏在發(fā)熱門診就診的流程。進一步完善嬰幼兒、孕產(chǎn)婦患者在發(fā)熱門診的分診流程。

在發(fā)熱門診配備1臺工作手機，方便護理人員遇到問題能及時與護士長、醫(yī)療、感控、后勤等科室溝通，做到多科室協(xié)調(diào)合作。發(fā)熱門診護士長主動開啟24 h “on call”模式，便于中夜班護士隨時向其請示并解決工作中遇到的棘手問題，如120救護車來院、無名氏患者、拾荒孤老患者的處理等。

3 人力資源管理

為加強新型冠狀病毒肺炎防控能力和應(yīng)急準備工作，成立由醫(yī)院分管院長、醫(yī)務(wù)處、護理部、感控辦、信息科等領(lǐng)導(dǎo)組成的防控工作領(lǐng)導(dǎo)組。護理部指派具有一定管理能力和應(yīng)急處理經(jīng)驗的急診科副護士長擔任發(fā)熱門診護士長，主要負責發(fā)熱門診的人員排班、日常管理及物資管控，監(jiān)督指導(dǎo)各工作人員的消毒隔離落實情況。護理部從急診科及各臨床科室嚴格篩選，抽調(diào)一批身體素質(zhì)好、技術(shù)水平高、工作能力強、心理素質(zhì)好且具有較好溝通能力的志愿者護士到發(fā)熱門診。確保發(fā)熱門診護士人員相對固定，嚴格落實培訓考核上崗，防護到位，避免人員頻繁更換，減少醫(yī)務(wù)人員的感染機會。

4 加強護理及相關(guān)人員培訓

組織全院護理人員進行新型冠狀病毒肺炎解讀、感控制度、個人防護等知識的培訓。凡到發(fā)熱門診的護理人員，除了參加醫(yī)院組織的培訓，還必須接受發(fā)熱門診上崗前培訓。培訓內(nèi)容包括發(fā)熱患者就診流程、新型冠狀病毒肺炎的主要臨床表現(xiàn)和診斷標準、預(yù)檢分診指征、職業(yè)防護、消毒隔離知識、工作崗位職責以及心理健康教育。護理部采用講授法、現(xiàn)場演示法、建立微信學習群等方法進行培訓，并使用“問卷星”“E答平臺”等方式進行考核。

由于發(fā)熱門診工作實行輪崗制，在輪換時，按照在發(fā)熱門診的工作時間長短搭配人員，一對一進行輪轉(zhuǎn)護士帶教，保證交接順利進行，消除因輪轉(zhuǎn)帶來的護理安全隱患。

按照傳染病的防護要求對發(fā)熱門診的醫(yī)技、保潔員進行相關(guān)培訓，培訓內(nèi)容主要是消毒隔離、個人防護和醫(yī)療廢物的規(guī)范化處理。嚴格落實消毒隔離制度，防止疾病傳播擴散，保障工作人員“零感染”。

5 加強信息化管理

5.1 發(fā)熱門診診次、工作量、居家隔離統(tǒng)計信息化

針對此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需建立數(shù)據(jù)上報、隨訪跟蹤機制。詳細登記每位發(fā)熱患者姓名、性別、急性呼吸道感染癥狀、流行病學史、聯(lián)系地址、電話、身份證、去向及陪同人員的體溫、聯(lián)系地址和電話等信息。護士根據(jù)基本信息填寫發(fā)熱門診診次、工作量、居家隔離統(tǒng)計表，通過網(wǎng)絡(luò)每日向相關(guān)部門提供日報表。

5.2 實施PDA掃描，加強輸液核對

隨著疫情發(fā)展，輸液人數(shù)逐日增加，為更好地執(zhí)行核對制度，發(fā)熱門診進一步加強信息化管理，采用PDA移動掃描系統(tǒng)進行患者身份確認[7]。護士在此基礎(chǔ)上進行雙向核對，加強輸液核對，杜絕輸液差錯，確保護理安全。

6 加強后勤保障

與后勤相關(guān)部門聯(lián)合做好一線工作人員的后勤保障工作：設(shè)備物資處、藥劑科優(yōu)先保證發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員防護物資和消毒物品供應(yīng)；員工食堂提供早中晚三餐送餐服務(wù)；聯(lián)合基建部門加班加點完成休息區(qū)的設(shè)計改造，為醫(yī)護人員提供下班后沐浴、休息場所；工會為一線工作人員提供增強免疫的保健品、食品、水果以及保暖吸汗內(nèi)衣等。此外，由黨辦牽頭成立的“員工關(guān)愛小組”組織了心理專家24 h 為一線工作人員提供電話咨詢與心理輔導(dǎo)，減輕醫(yī)務(wù)人員的焦慮情緒[6]。

7 小結(jié)

7.1 科學的防控、嚴格的消毒隔離措施是防控新型冠狀病毒肺炎疫情的關(guān)鍵

科學的防控是阻斷新型冠狀病毒傳播的關(guān)鍵，醫(yī)院要制定嚴格的消毒隔離及防護制度和工作流程，并認真實施，落實到位[8]。醫(yī)院疾控科進行現(xiàn)場指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，保證各項感染防控措施落實到位。封閉式發(fā)熱門診通過加強護理管理、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、加強感染質(zhì)量控制，為有效阻止疫情的傳播和蔓延提供了保障，確保醫(yī)護人員“零感染”[9]。

7.2 完善的工作流程、長效的培訓機制是防控新型冠狀病毒肺炎疫情的重要保證

發(fā)熱門診相對獨立的區(qū)域和完善的就診流程，保證了發(fā)熱患者的及時就診，最大限度地降低了患者確診前發(fā)生交叉感染的概率。修訂后的護理工作流程符合當前疫情防控和治療需求，能夠保證患者有序就診。

發(fā)熱門診建立了完善的長效培訓機制，在新型冠狀病毒肺炎疫情早期，護理部高度重視護理人員相關(guān)專業(yè)知識的學習，及時發(fā)布新型冠狀病毒肺炎的解讀，由第一版到目前的第七版。要求臨床護理人員在短期內(nèi)掌握新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)、流行病學史、就診流程及各項規(guī)章制度等，提高護士的職業(yè)防護意識和技能，強化護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)能力和救治能力。為避免人群集中，護理部分批組織護士參加全院醫(yī)護人員關(guān)于穿脫防護用具的培訓。

7.3 存在問題

7.3.1 分診效率有待提高： 由于多種因素的干擾，分診護士在面對部分發(fā)熱患者時，難以準確辨別患者是新型冠狀病毒感染還是其他呼吸道感染。為此，在加強護士新型冠狀病毒相關(guān)理論知識學習的同時，應(yīng)增進多學科合作，鼓勵醫(yī)生參與協(xié)助分診?；蚩赏ㄟ^設(shè)計一款發(fā)熱門診專用分診軟件，以提高護理人員分診效率，同時保障信息登記的完整性。

7.3.2 急救設(shè)施仍有待加強： 本次臨時更改感染科布局，擴大發(fā)熱門診區(qū)域時，無法在短時間內(nèi)設(shè)立供氧系統(tǒng)，使吸氧和吸引的使用產(chǎn)生了一定的局限性。雖然可以使用氧氣鋼瓶、氧氣袋和電動吸引器進行代替，但是給危重癥的搶救帶來了一定的困難。

7.3.3 對患者的心理護理方面仍有進步空間： 在疫情初期，醫(yī)護人員對工作性質(zhì)及突發(fā)事件的應(yīng)對尚處于適應(yīng)、過渡階段，自身尚且缺乏心理應(yīng)對能力，因此在工作中對患者的心理護理不夠重視。患者進入發(fā)熱門診區(qū)域時就存在一定的心理壓力，如果護士沒有做好適當?shù)慕忉尯托睦戆矒幔菀准又鼗颊叩呢撔郧榫w?；颊叩男睦頎顩r也是醫(yī)患矛盾發(fā)生的重要因素。因此，需把心理護理工作應(yīng)滲透到每一個就診和護理環(huán)節(jié)，做到解釋到位、引導(dǎo)得當、及時開導(dǎo)，使患者正確對待疫情并能積極配合治療。

綜上所述，在現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，科學有效的護理管理能有效控制新型冠狀病毒肺炎的院內(nèi)交叉感染，同時提高護理人員對新型冠狀病毒肺炎疫情的應(yīng)對能力，保障護理安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。