結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理對策*

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院胃腸外科 廣東深圳 518116

結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作為一項近幾年興起并被廣大醫(yī)師、患者廣泛接受和歡迎的手術(shù)方式，在標(biāo)本取出方式、取出過程以及消化道重建等技術(shù)環(huán)節(jié)上具有一定的特殊性。但在手術(shù)并發(fā)癥方面，NOSES手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)相比，它們既有相似的常見并發(fā)癥，也有一些NOSES手術(shù)特有的并發(fā)癥，從目前已有的研究分析來看，NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)相比，總體手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯增加[1-2]。本文對NOSES手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防和處理對策進行闡述，以期為NOSES手術(shù)在臨床的規(guī)范化應(yīng)用和推廣提供指導(dǎo)。

1 腹腔感染

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后腹腔感染的致病菌多來自胃腸道，以大腸桿菌為主的革蘭氏陰性桿菌占主導(dǎo)地位[3]。結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)發(fā)生術(shù)后腹腔感染的原因主要包括以下幾點：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)中在切開腸管或放置抵釘座過程中無菌保護不到位。術(shù)后吻合口漏、腹腔積液引流不充分，另外患者一般狀態(tài)差、合并糖尿病、高齡、營養(yǎng)不良等也是發(fā)生腹腔感染的危險因素[4]。因此，預(yù)防腹腔感染的重點在于防范上述危險因素。

腹腔感染的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征為主，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、白細胞增多、C反應(yīng)蛋白升高等中毒現(xiàn)象。腹腔感染的診斷除依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，更需根據(jù)引流液的性狀及輔助檢查加以確診。如為吻合口漏導(dǎo)致的腹腔感染，引流液中可見糞便沉渣，引流液多伴糞臭味?？尚械妮o助檢查包括實驗室檢查（血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（X線、彩超或者CT），還可取引流液行腹水分析、細菌培養(yǎng)等檢查（如患者無引流管或引流管已脫落，可行腹腔穿刺抽取積液），以明確積液的性質(zhì)。

腹腔感染的處理原則：預(yù)防大于治療，術(shù)中全程嚴(yán)格遵循無菌原則，做好無菌保護，合理用好碘伏紗條和吸引器，完成消化道重建后，使用大量（推薦2 000 mL以上）碘伏生理鹽水或蒸餾水進行術(shù)區(qū)沖洗，最大程度減少腹腔感染的發(fā)生。

發(fā)生腹腔感染后的治療包括一般治療、全身支持治療、抗感染治療、腹腔引流治療和手術(shù)治療。一般治療包括：臥床休息，宜取30°～45°的半臥位，這樣有利于腹腔滲出液積聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受壓迫，有利于呼吸、循環(huán)的改善；禁食及胃腸減壓，減輕腹脹，改善腸壁血液循環(huán)，減少腸穿孔時腸內(nèi)容物的滲出，亦可促進腸蠕動的恢復(fù)。全身支持治療可改善患者的全身狀態(tài)，增強免疫力?？垢腥局委熤饕槍Ω锾m氏陰性腸道桿菌用藥，可選用β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物，并根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果作必要調(diào)整。有吻合口漏存在時腹腔引流極為關(guān)鍵，開放式引流容易發(fā)生逆行性或外源性感染，可用慶大霉素及生理鹽水定期沖洗引流管。也可通過負壓作用將蓄積的液體吸出，使得積液污染區(qū)域迅速縮小。如腹腔感染癥狀較重或有腹腔膿腫形成，經(jīng)保守治療無效或癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)，需行手術(shù)治療[5]。

2 吻合口出血

吻合口出血是結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥之一，腹腔鏡手術(shù)一般采用吻合器機械吻合，造成吻合口出血最主要的原因是吻合口所在腸管裸化不全（仍帶有系膜和血管），吻合釘未能有效閉合血管導(dǎo)致出血。吻合口出血通常在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，盆腔血腫經(jīng)吻合口后壁破入腸腔導(dǎo)致出血通常在術(shù)后7天以后出現(xiàn)[6-7]。多數(shù)患者術(shù)后早期表現(xiàn)為無明顯誘因的持續(xù)性便血，顏色鮮紅或暗紅，便血的顏色取決于吻合口與肛門的距離及出血量。若為腹腔內(nèi)出血可發(fā)現(xiàn)引流液呈淡粉色或紅色，部分患者可伴有局部壓痛。若吻合口出血較多或繼發(fā)感染，可引起吻合口漏的發(fā)生，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹膜刺激征等吻合口漏的臨床表現(xiàn)。

吻合口術(shù)后早期出血重在術(shù)中預(yù)防。術(shù)中吻合口處腸系膜及脂肪組織的裸化要規(guī)范，吻合腸管時，需仔細檢查吻合口有無出血，吻合口位置較低時可行充氣注水試驗檢查吻合口是否通暢，有無出血和滲漏。有條件的醫(yī)院可于術(shù)中使用內(nèi)窺鏡檢查吻合口情況，必要時可對吻合口進行全層間斷加固縫合。低位直腸腫瘤行經(jīng)肛吻合器吻合后，可常規(guī)行直腸指診，若腸腔存在血凝塊或有鮮血經(jīng)肛門流出，則常提示可能存在吻合口出血，可經(jīng)肛直視下手工縫合加固吻合口止血。

發(fā)生吻合口出血后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、血紅蛋白水平變化、便血量及引流情況等。絕大多數(shù)的吻合口出血均能自行停止，少部分患者需要采取干預(yù)措施，主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。藥物治療包括口服或肌注止血藥，當(dāng)出血量較大時，可在內(nèi)鏡下找到出血點并用止血夾鉗夾止血。若內(nèi)鏡治療不成功，最后可行手術(shù)治療，結(jié)扎出血點及加固縫合吻合口[8]。

3 吻合口漏

NOSES術(shù)后發(fā)生吻合口漏的因素包括：局部因素、全身因素及技術(shù)因素。全身因素包括營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、術(shù)前行放化療、合并糖尿病等慢性疾??；局部因素包括吻合口血運障礙、吻合口張力大、吻合口周圍感染、吻合口區(qū)域腸管水腫等；吻合技術(shù)相關(guān)因素包括縫合不嚴(yán)密、機械壓榨強度較大、吻合器械本身（釘針高度）的問題等。因此，預(yù)防吻合口漏須注意處理好上述幾個危險因素。

多數(shù)吻合口漏患者以發(fā)熱或腹痛為首發(fā)癥狀，可伴有腹膜刺激征，腹腔感染較重者可出現(xiàn)感染性休克及多器官功能衰竭。發(fā)熱可以出現(xiàn)在吻合口漏的任何時期，部分吻合口漏患者表現(xiàn)為術(shù)后體溫的持續(xù)升高。腹痛早期可表現(xiàn)為下腹墜脹不適，也可為突發(fā)劇烈腹痛，并伴有壓痛、反跳痛等急性腹膜炎體征。如腹腔炎癥局限，可呈局限性腹膜炎或可觸及腫大包塊。如有引流管，腸內(nèi)容物可從引流管流出，出現(xiàn)引流液突然增多、渾濁，有糞樣物及腐臭味，引流口周圍紅腫，有時可有氣泡出現(xiàn)[9-10]。

吻合口漏確診后，應(yīng)盡早治療。保持局部通暢引流、控制感染是早期治療的關(guān)鍵。大多數(shù)吻合口漏經(jīng)引流管沖洗能達到自行愈合。如漏口較大、腹腔感染癥狀重或較長時間不能自愈應(yīng)考慮手術(shù)治療，可行糞便轉(zhuǎn)流術(shù)或再次行腸切除吻合術(shù)，合理的治療可使其轉(zhuǎn)化為可控性漏或者局限性漏，直至痊愈。

雖然NOSES手術(shù)本身不增加吻合口漏的發(fā)生率，但術(shù)者仍需要做好預(yù)防，關(guān)鍵是要術(shù)中保證吻合口無張力、無感染、血運良好，還需注意麻醉恢復(fù)后腸蠕動時產(chǎn)生的“蠕動張力”[11]。筆者并不提倡對所有直腸癌手術(shù)患者均給予預(yù)防性造口，預(yù)防性造口并不減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，而且會帶來一系列問題。但對于以下情況建議采用預(yù)防性造口：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳；合并不完全性腸梗阻；高齡體弱合并糖尿病等相關(guān)基礎(chǔ)疾??；合并重度貧血、營養(yǎng)不良；術(shù)前行新輔助放化療；骨盆狹小，手術(shù)不易操作或肥胖等特殊高危體質(zhì)；行超低位吻合保肛手術(shù)者。對存在以上高危因素的患者，予行末端回腸保護性造口，可以最大程度保障術(shù)后患者安全。

4 直腸陰道瘺

經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)方式在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中早已有之，在早期的研究中，腹部尚需要輔助切口。王錫山[12]經(jīng)過4年多的臨床實踐和隨訪，已經(jīng)驗證了NOSES手術(shù)經(jīng)陰道取標(biāo)本的可行性和安全性。

標(biāo)本從陰道取出主要受以下兩個因素影響：（1）患者陰道的延展性；（2）標(biāo)本的環(huán)周徑。標(biāo)本的環(huán)周徑主要由腫物的橫徑、腸壁、腸管外脂肪等構(gòu)成，因此，不應(yīng)單純從腫物直徑大小來衡量是否容易取出標(biāo)本。NOSES手術(shù)若伴有腹腔感染或直腸吻合口漏的情況，因同時存在陰道切口，可能增加直腸陰道瘺的風(fēng)險。

發(fā)生直腸陰道瘺的原因可分為醫(yī)源性和患者自身因素兩個方面。醫(yī)源性因素，尤其是手術(shù)操作，與直腸陰道瘺的發(fā)生有重要的關(guān)系。一般由于直腸癌病變位置較低，手術(shù)牽拉以及術(shù)中視野不清，導(dǎo)致陰道后壁被閉合在吻合口內(nèi)或者對陰道后壁造成擠壓性損傷。因此良好的術(shù)野顯露和吻合器擊發(fā)之前對于直腸與陰道后壁關(guān)系的確認，對于預(yù)防直腸陰道瘺的發(fā)生尤為關(guān)鍵。術(shù)中行加固縫合時也要注意勿將陰道后壁與吻合口一同縫合。此外，部分患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良、糖尿病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、行放化療等治療的情況下，也是發(fā)生此類并發(fā)癥的危險因素。

雖然直腸陰道瘺的發(fā)生率不高，但不可小視這一復(fù)雜并發(fā)癥，對于術(shù)后直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺患者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時機，切勿因患者迫切要求而立即手術(shù)。修補手術(shù)應(yīng)等待局部及全身炎癥消退、瘢痕軟化，在初次手術(shù)或已行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)后3個月后進行。

5 Trocar孔和陰道切口腫瘤種植

NOSES手術(shù)由于腹部無輔助切口，Trocar孔和陰道切口便成為可能造成腫瘤種植的位置，一般認為二氧化碳氣腹可造成腫瘤細胞霧化狀態(tài)，促進腫瘤轉(zhuǎn)移[7]。預(yù)防措施在于術(shù)中注意無瘤操作，取標(biāo)本的過程中應(yīng)用無菌保護套隔離腫瘤，在術(shù)中排煙時，應(yīng)從Trocar閥門外接的排氣管緩慢排煙。手術(shù)結(jié)束時，待腹腔內(nèi)氣體排盡后再將Trocar拔出，避免通過Trocar孔直接排氣而造成“煙囪效應(yīng)”。所有Trocar均應(yīng)避免在腹壁上來回移動，應(yīng)盡量使用帶有螺紋的防脫Trocar，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)Trocar密封圈損壞或出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，應(yīng)及時更換，確保整個氣腹的密閉性。此外，為了減少腹腔種植發(fā)生，對于T4期腫瘤患者不建議采用本手術(shù)方式。筆者在術(shù)中通常采用碘伏水和蒸餾水沖洗腹腔和陰道，蒸餾水為低滲性液體，沖洗腹腔可使腫瘤細胞腫脹破裂而失活，同時腫瘤組織因受熱而使微小血管栓塞，從而引起癌細胞缺氧、酸中毒及代謝障礙而裂解，而正常組織細胞可通過血管擴張、散熱等保持活性[13]。嚴(yán)格實施無瘤操作是NOSES術(shù)的基本要求，也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵點之一。

6 術(shù)中抵釘座取出困難

目前關(guān)于抵釘座置入近端腸管后再穿出腸壁的方式主要有三種：（1）荷包縫合法。術(shù)中手工縫制荷包，將抵釘座置入近端腸管后收緊荷包，此方法需要注意術(shù)中做好無菌保護，防止腸液溢出污染腹腔；（2）反穿出法。將抵釘座尖端縛一絲線后置入近端腸管，絲線留置于腸壁外側(cè)預(yù)定穿出的位置，以直線切割閉合器封閉近端腸管后，提拉絲線穿出抵釘座的連接頭即可，此方法需注意在切割閉合近端腸管時，盡量靠近絲線所在位置的腸管，防止閉合后絲線所在位置腸管裂口過大，穿出抵釘座完成吻合易造成吻合不嚴(yán)密，從而發(fā)生吻合口漏；（3）完全置入穿出法。此方法的優(yōu)勢在于置入簡單，更利于無菌操作，弊端在于對初學(xué)者存在一定的操作難度，要求術(shù)者和助手要默契配合來完成。操作技巧為：助手以腔鏡紗布圍攏抵釘座頭部位置腸管，將其放置于左側(cè)髂窩位置固定，術(shù)者以超聲刀或電刀于預(yù)定穿出位置打開0.5～1.0 cm腸壁，術(shù)者和助手相互配合，前后擠壓完成抵釘座穿出。術(shù)者需要注意的是，在打開腸壁時切忌為方便取出而開口過大，否則同樣會因為腸壁破損范圍過大，吻合過程中將破損邊緣擠壓到吻合口附近，造成閉合不嚴(yán)或薄弱，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。

7 腫瘤破碎及遠端腸管損傷

發(fā)生此類情況多為適應(yīng)證把握不當(dāng)所致，如腫瘤局部病期較晚、體積較大，亦有因局部手術(shù)病史引起瘢痕狹窄，致直腸肛管延展順應(yīng)性下降，進而造成標(biāo)本拖出困難。存在上述情況時，在將標(biāo)本拖出體外過程中，如果反復(fù)暴力拖拽，極易造成腫瘤組織的破碎，影響腫瘤根治性手術(shù)的無瘤原則。同時這種反復(fù)暴力拖拽，勢必會對遠端腸管形成擠壓捻挫，造成腸壁組織的損傷，進而導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險增加。為避免此類情況的發(fā)生，筆者建議：首先一定要做好充分的術(shù)前病期評估，把握好適應(yīng)證；其次，術(shù)中根據(jù)探查結(jié)果做出科學(xué)判定，如發(fā)現(xiàn)腫瘤局部病期較晚、體積較大或系膜肥厚，預(yù)計標(biāo)本取出困難，則改行常規(guī)手術(shù)方式。如在NOSES手術(shù)過程中遇到標(biāo)本拖出困難，切忌反復(fù)暴力拖拽，必要時更改手術(shù)方式或中轉(zhuǎn)開腹，以避免腫瘤組織破碎及遠端腸管損傷的情況發(fā)生，保障手術(shù)的根治性和安全性。

綜上所述，結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有其自身特點，只要術(shù)中注意操作細節(jié)，總體風(fēng)險可控，對比開腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯增加，已有多項研究已證實只要做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中掌握操作技巧，結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)總體安全可靠，相信隨著NOSES理論不斷完善、技術(shù)不斷發(fā)展及術(shù)中無菌、無瘤等原則的更多實踐，其必將更好地造?；颊?。