腦卒中健康管理模式的研究進(jìn)展

葉明明，周蘭姝

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

腦卒中是造成人類死亡和殘疾的最主要原因之一[1]，卒中后常伴隨一系列并發(fā)癥，患者需進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練，不僅對(duì)患者及其家屬是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，也是巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。加拿大卒中管理指南[3]指出，控制腦卒中的主要危險(xiǎn)因素可有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高卒中患者的生活質(zhì)量。腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)因素根據(jù)是否可以糾正可以分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性兩類[4]，兩類危險(xiǎn)因素均可以幫助識(shí)別高危人群；雖然對(duì)年齡、性別、家族史等不可干預(yù)性因素?zé)o可掌控，但吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病等可干預(yù)性因素往往可通過一系列的措施進(jìn)行調(diào)控，健康管理被認(rèn)為是幫助腦卒中患者實(shí)現(xiàn)健康最大化的有效手段。近年來，隨著對(duì)腦卒中健康管理研究的增多，健康管理模式也呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢(shì)[5]，本研究對(duì)腦卒中健康管理模式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為研究者更好地對(duì)腦卒中患者實(shí)施健康管理提供參考。

1 健康管理的概述

健康管理的理論和實(shí)踐起源于上個(gè)世紀(jì)20年代末的美國(guó)，其是指對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行全面檢測(cè)、分析和評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，制定干預(yù)策略對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，以實(shí)現(xiàn)患者健康水平最大化的一系列活動(dòng)[6]。在健康管理的探索實(shí)踐過程中，形成了系統(tǒng)的健康管理模式，以利用有限的資源獲得最大化的健康效益。

2 腦卒中健康管理模式

2.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的健康管理模式 該服務(wù)模式通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者的相互聯(lián)系，提高腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練效果。醫(yī)院建立多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)[7]，負(fù)責(zé)患者的早期康復(fù)治療；社區(qū)為出院后患者建立健康檔案，評(píng)估患者身體功能狀況并為其制定康復(fù)計(jì)劃；家庭全程管理患者健康，確?？祻?fù)措施的有效落實(shí)。該模式中醫(yī)院負(fù)責(zé)健康管理質(zhì)量，社區(qū)進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)，家庭發(fā)揮其協(xié)同作用加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。在此過程中，社區(qū)發(fā)揮重要的中介作用，既可以使患者獲得專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，又可以緩解醫(yī)院人力資源緊張的問題[8]。Lee等[9]在對(duì)比有無社區(qū)護(hù)士參與對(duì)腦卒中患者康復(fù)效果影響的研究中指出，社區(qū)護(hù)士在促進(jìn)患者功能康復(fù)中扮演著重要的角色。在我國(guó)，由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的限制，家庭照護(hù)者[10]扮演著更為重要的角色。該管理模式通過三者的互聯(lián)互通，不僅促進(jìn)了患者的康復(fù)，還可顯著減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。

2.2 自我管理的腦卒中健康管理模式 疾病的自我管理是指?jìng)€(gè)體獲得技能、策略和知識(shí)來管理疾病對(duì)身體、心理、情緒和社會(huì)等影響的一個(gè)過程[11]。在卒中患者的健康管理中，自我管理被認(rèn)為是患者積極參與康復(fù)，幫助自身恢復(fù)健康的過程[12]。該管理模式往往通過適當(dāng)干預(yù)，提高患者的自我效能，進(jìn)而使其積極采取自我管理的健康管理模式[13]。英國(guó)基于動(dòng)機(jī)理論開發(fā)了一個(gè)腦卒中患者自我管理干預(yù)項(xiàng)目[14]，其將自我管理決策中“病人激活”這一核心概念引入評(píng)估機(jī)制，用以評(píng)估患者自我管理需求、理解患者自我管理能力，并分析影響患者參與自我管理的因素。而后護(hù)士針對(duì)患者自我管理能力的激活水平提供指導(dǎo)，以促進(jìn)患者積極參與到自我管理中。美國(guó)為提高輕度腦卒中患者自我管理水平，參照慢病自我管理項(xiàng)目從疾病管理、角色管理和情緒管理三個(gè)方面為患者的自我管理提供支持[15]，以滿足其自我管理需求。香港的三步健康管理干預(yù)措施[16]通過讓腦卒中患者掌握自我管理知識(shí)和技能，進(jìn)而促進(jìn)患者自我管理水平的提高。該方法首先進(jìn)行為期6周的護(hù)士和患者共同參與的小組會(huì)議，在此期間護(hù)士幫助患者建立自我效能感，發(fā)展核心自我管理技能，并根據(jù)其健康需求為其制定能夠在家實(shí)施的自我管理工作手冊(cè)；而后患者在家實(shí)行為期4周的自我管理；最后進(jìn)行4周面對(duì)面的強(qiáng)化訓(xùn)練，并制定患者長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)和自我管理行動(dòng)計(jì)劃。國(guó)內(nèi)主要通過健康教育的方法讓卒中患者了解卒中相關(guān)知識(shí)[17]，掌握應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素的方法，使其體驗(yàn)到健康管理的效果，從而幫助卒中患者實(shí)現(xiàn)知-行-果循環(huán)的自我管理。該模式通過提高患者健康知識(shí)水平和自我效能感[13]，進(jìn)而提高患者的自我管理水平，促進(jìn)其自覺采取有利于健康的生活方式[16-17]。此外，有研究[18]指出，相比未接受健康管理的患者而言，健康管理促進(jìn)患者遵醫(yī)依從性提高。

2.3 基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的腦卒中健康管理模式 遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用各種電信技術(shù)遠(yuǎn)程提供醫(yī)療保健的一種方式，已被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦用于腦卒中的健康管理[19]。該模式不僅可幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型，降低醫(yī)療成本，還可通過提供“以病人為中心”的服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。加拿大構(gòu)建了用于腦卒中患者健康管理的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)[20]，這為腦卒中患者接受治療的及時(shí)性提供了保障。該網(wǎng)絡(luò)的急性卒中電子服務(wù)系統(tǒng)可為腦卒中患者提供視頻檢查、CT掃描、遠(yuǎn)程護(hù)理等服務(wù)，其提供的虛擬康復(fù)治療加速了患者的功能恢復(fù)，減輕了照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。維多利亞實(shí)施了中風(fēng)遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃[21]，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療為農(nóng)村醫(yī)院提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，來提高農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)卒中患者的及時(shí)救治率。該模式提高了患者治療的及時(shí)性，降低了卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系[22]表示，應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康管理模式使得每年用于腦卒中患者上肢康復(fù)訓(xùn)練的費(fèi)用減少5400萬英鎊。

此外，在該管理模式的實(shí)施過程中還會(huì)借助一些智能設(shè)備用于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)卒中后患者的康復(fù)效果。手腕傳感器[23]和Rehab-Net用于上肢訓(xùn)練效果的監(jiān)測(cè)[24]，可根據(jù)傳感器獲得的數(shù)據(jù)，不斷調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在下肢功能康復(fù)訓(xùn)練中，肌電圖傳感器[25]通過測(cè)定腦卒中患者從坐到站期間肌肉收縮的順序，根據(jù)影響平衡控制的因素制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施。智能手機(jī)[26]被用于評(píng)估腦卒中患者的步態(tài)特征，分析其與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，制定腦卒中防跌倒預(yù)案。此外，智能傳感器[27]還被用于評(píng)估患者整體運(yùn)動(dòng)功能狀況，從而為個(gè)性化康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合的腦卒中健康管理模式 相比“西醫(yī)”而言，我國(guó)在進(jìn)行腦卒中健康管理時(shí)多了一層“中醫(yī)”保障。中醫(yī)“辯證施護(hù)”的理論在腦卒中健康管理的應(yīng)用主要是通過體質(zhì)識(shí)別、中醫(yī)護(hù)理和中醫(yī)康復(fù)來促進(jìn)患者的康復(fù)[28]。運(yùn)用中醫(yī)方法對(duì)患者進(jìn)行證候辨識(shí)；中醫(yī)護(hù)理的應(yīng)用主要是飲食和情志；中醫(yī)康復(fù)包括推拿、針灸等技術(shù)的應(yīng)用。中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式也需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立，對(duì)患者的進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。該模式有利于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者功能康復(fù)水平和滿意度。

3 腦卒中健康管理模式存在的問題

3.1 患者身心狀況不佳降低健康管理模式的應(yīng)用效果 老年人是腦卒中的高發(fā)人群，由于老年人生理機(jī)能退行性病變、教育程度不高以及發(fā)病后對(duì)疾病的恐懼、消極等情緒影響健康管理的實(shí)施。如美國(guó)在對(duì)腦卒中患者實(shí)施自我管理的健康管理模式中應(yīng)用慢病自我管理項(xiàng)目[15]對(duì)患者進(jìn)行了干預(yù)，雖提高了患者自我管理水平，但并未達(dá)到預(yù)期效果；對(duì)于一些智能設(shè)備的應(yīng)用，在使用的過程中會(huì)對(duì)患者造成一定負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低其使用意愿。

3.2 護(hù)士角色定位不足阻礙健康管理模式的具體實(shí)施 通過分析不難發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在腦卒中健康管理中發(fā)揮重要作用，但在具體實(shí)踐過程中護(hù)士自我角色認(rèn)知不足，護(hù)理康復(fù)技能薄弱以及工作時(shí)間的制約，限制了其參與卒中健康管理的程度。此外，社區(qū)護(hù)士在參與卒中患者的健康管理積極性不高，只有在患者的護(hù)理需求無法滿足或者照護(hù)者無法應(yīng)對(duì)時(shí)，護(hù)士才會(huì)參與其中[29]。

3.3 經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡困擾健康管理模式的普及 基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康管理模式需要較大的資金投入，經(jīng)濟(jì)條件的限制嚴(yán)重阻礙了該模式的普及。有研究[30]指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍有限，很多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還未能享受該項(xiàng)服務(wù)。此外，可穿戴智能設(shè)備的研發(fā)也需要較大的資金支持。

4 展望

在腦卒中發(fā)病率高、致死率高、致殘率高的嚴(yán)峻形勢(shì)下，對(duì)腦卒中實(shí)施高效的健康管理不僅可以促進(jìn)患者康復(fù)，減輕照護(hù)者壓力，還可以減輕整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；谀壳澳X卒中健康管理模式的實(shí)施現(xiàn)狀，為提高健康管理的實(shí)施效果，對(duì)腦卒中患者實(shí)施健康管理時(shí)應(yīng)考慮到個(gè)體差異，針對(duì)不同個(gè)體因材施教；加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平；做好護(hù)士參與腦卒中健康管理的培訓(xùn)工作，實(shí)現(xiàn)分工明確，責(zé)任到人。此外，經(jīng)濟(jì)因素不能成為阻礙腦卒中健康管理發(fā)展的不可逾越因素，國(guó)外已有基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的成本效益研究表明，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看會(huì)降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)開支。因此，應(yīng)加大輕便、易操作的可穿戴智能設(shè)備的研發(fā)力度，增加遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)的資金投入，進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)和家庭患者管理網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)腦卒中患者健康管理有效運(yùn)轉(zhuǎn)。目前，實(shí)施的健康管理都是單一模式，可根據(jù)實(shí)際情況，先在個(gè)別地區(qū)探索對(duì)腦卒中患者實(shí)施多種模式融合的健康管理模式，總結(jié)實(shí)施健康管理的經(jīng)驗(yàn)，形成的一系列可參考借鑒的管理方法，然后以點(diǎn)帶面逐步推廣至全國(guó)。