1例疑似新型冠狀病毒肺炎患者的手術(shù)管理策略

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，重慶 400038)

自2019年12月我國(guó)武漢地區(qū)暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)以來(lái)，該疾病以近距離飛沫傳播、接觸傳播、糞口傳播迅速蔓延至全國(guó)及世界各地，感染COVID-19的患者臨床表現(xiàn)以低熱、咳嗽、肌肉酸痛、輕微乏力、咳痰、頭痛、咽痛等癥狀為主[1]，逐漸發(fā)展為呼吸困難，甚至出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒及凝血功能障礙等重癥或死亡。我院于2020年1月22日收治1例疑似COVID-19的手術(shù)患者，患者腹腔大量積血，失血性休克，貧血，因病情緊急，遂在全身麻醉下緊急實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)。針對(duì)該緊急事件，手術(shù)麻醉科立即啟動(dòng)特殊感染手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，結(jié)合歷次國(guó)家核應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)演練及全軍生物防化演習(xí)的經(jīng)驗(yàn)與做法，對(duì)該患者實(shí)施特別手術(shù)管理策略，現(xiàn)將該患者情況報(bào)告如下，以對(duì)疑似或確診為COVID-19患者的手術(shù)提出手術(shù)管理應(yīng)對(duì)策略，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，50歲，摔傷后持續(xù)腹痛8 d無(wú)好轉(zhuǎn)，2020年1月18日開(kāi)始咳嗽、乏力伴發(fā)熱、最高體溫38.6 ℃，因腹痛無(wú)好轉(zhuǎn)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院。問(wèn)診流行病史，患者自述丈夫常年在武漢務(wù)工，1月5日返家，患者與丈夫密切接觸后發(fā)熱、咳嗽、乏力，且腹痛加重。入院體溫37 ℃，呼吸21次/分鐘，心率110次/分鐘，血壓80/63 mmHg；腹部CT提示：脾破裂，伴脾周大量積液、積血，腹膜增厚；胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)顯著，鄰近肺組織受壓不張；實(shí)驗(yàn)室檢查提示：白細(xì)胞(WBC)11.54×109/L↑，紅細(xì)胞數(shù)目(RBC)1.97×10-12/L↓，血紅蛋白(HGB)64 g/L↓,中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)83.2%↑，C反應(yīng)蛋白(CRP)332.0 mg/L↑。

術(shù)前診斷：外傷性脾破裂、腹腔盆腔大量積血、失血性貧血(中度)、雙側(cè)胸腔積液伴肺炎、子宮肌瘤。因患者診斷明確，有外傷史，為閉合性腹部損傷，具有明確的手術(shù)指征，既往無(wú)心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病，術(shù)前各項(xiàng)檢查顯示無(wú)絕對(duì)禁忌證，經(jīng)會(huì)診討論后決定，以疑似COVID-19感染病例于當(dāng)日緊急實(shí)施急診手術(shù)“腹腔鏡探查+脾切除術(shù)”。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前采集靜脈血行核酸檢測(cè)。麻醉成功后，患者取截石位，留置導(dǎo)尿后按常規(guī)方法對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾。巡回護(hù)士與洗手護(hù)士術(shù)前清點(diǎn)器械、用物，用75%酒精消毒腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)連接導(dǎo)線(xiàn)。洗手護(hù)士用一次性無(wú)菌保護(hù)套將連接導(dǎo)線(xiàn)與滅菌后的腹腔鏡攝像系統(tǒng)、光源導(dǎo)線(xiàn)、氣腹系統(tǒng)連接。巡回護(hù)士用避污紙調(diào)節(jié)設(shè)備按鈕，設(shè)置氣腹壓力為13～14 mmHg。于肚臍上方1橫指處縱向切開(kāi)約1.5 cm大小切口，氣腹針進(jìn)入腹腔后，建立氣腹并維持腹壓13 mmHg左右，遞Trocar植入攝像觀察系統(tǒng)，在腹腔鏡直視下切開(kāi)，植入Trocar建立3個(gè)操作孔。探查腹腔發(fā)現(xiàn)盆腔積血、積液及血凝塊約2 000 mL，清除盆腔積血。以吸引器吸盡積血、積液，超聲刀游離脾周?chē)g帶，顯露脾面，發(fā)現(xiàn)脾上下極多發(fā)裂口、貫通、破碎、活動(dòng)性出血。調(diào)整手術(shù)體位至頭高腳低右側(cè)傾斜臥位，在手輔助下顯露脾門(mén)，予直線(xiàn)切割吻合器夾閉脾門(mén)后切除脾，觀察脾周?chē)鸁o(wú)活動(dòng)性出血后完整取出脾。用36～38 ℃生理鹽水沖洗腹腔，分別于脾窩及盆腔各留置腹腔引流管1根，固定于皮膚。再次探查，腹腔內(nèi)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)，逐層縫合腹部傷口及各穿刺點(diǎn)，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 管理策略

1.3.1 病情評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院和入室均應(yīng)詢(xún)問(wèn)流行病史及疫區(qū)人員接觸史，患者體溫超過(guò)37.0 ℃則取靜脈血送核酸檢測(cè)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，完成交叉配血準(zhǔn)備，做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。患者從急救部轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室應(yīng)戴外科口罩，用一次性中單遮蓋，精簡(jiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)人員，由參與手術(shù)的外科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)距離，有條件的醫(yī)院應(yīng)從專(zhuān)用通道實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)一人一用，用后及時(shí)擦拭消毒。

1.3.2 手術(shù)間及設(shè)備用物準(zhǔn)備 負(fù)壓手術(shù)間門(mén)口懸掛“污染手術(shù)”提示牌，提前開(kāi)啟手術(shù)間負(fù)壓裝置，將最小換氣次數(shù)調(diào)整至每小時(shí)8次，待手術(shù)間負(fù)壓值在-5 Pa以下方可實(shí)施手術(shù)，室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)為19～22 ℃，相對(duì)濕度不超過(guò)60%。手術(shù)前應(yīng)盡可能減少手術(shù)間內(nèi)用物，僅留該手術(shù)所需的儀器、設(shè)備、體位物品、器械，盡可能使用一次性敷料及手術(shù)用物，并準(zhǔn)備齊全。負(fù)壓手術(shù)間的緩沖間可適當(dāng)準(zhǔn)備一次性用物，以備術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充所需。檢查所需設(shè)備、器材性能完好，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

1.3.3 參加手術(shù)的各類(lèi)人員管控 盡量精簡(jiǎn)參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，主刀醫(yī)生及助手限2～3人，麻醉醫(yī)生限1～2人，洗手護(hù)士1人，巡回護(hù)士1人，緩沖室備輔助護(hù)士1人。手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿長(zhǎng)筒鞋套、一次性C級(jí)防護(hù)服，戴一次性手術(shù)帽、N95口罩及護(hù)目鏡或面屏，戴雙層手套遮蓋防護(hù)服，外層手套可戴無(wú)菌有色手套或防刺傷手套。

1.3.4 麻醉防護(hù)特點(diǎn) 將患者安置在手術(shù)臺(tái)上，建立靜脈輸液通道，準(zhǔn)備好麻醉用品、氣管插管、2套吸引裝置及密閉式吸痰管、氣管插管固定膠布、酒精噴壺等。誘導(dǎo)前給氧應(yīng)以2塊濕紗布將患者口鼻蓋上，然后用面罩給氧，遵醫(yī)囑實(shí)施麻醉快速誘導(dǎo)，待所有藥物的藥效達(dá)到頂峰時(shí)，使用一次性可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，插管成功后使用酒精噴壺噴灑消毒雙手或立即去除雙層手套的外層乳膠手套，實(shí)施衛(wèi)生手消毒后再戴一層乳膠手套，始終保持雙層手套。

1.3.5 術(shù)中護(hù)理 結(jié)合歷次核應(yīng)急演習(xí)及生物防化演習(xí)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在常溫下穿防護(hù)服實(shí)施手術(shù)操作的耐受時(shí)間為2～4 h，將室溫調(diào)節(jié)為19～22 ℃可延長(zhǎng)手術(shù)人員的耐受時(shí)間至4～6 h。而對(duì)患者則應(yīng)根據(jù)病情采用暖風(fēng)機(jī)或加溫毯實(shí)施保暖，保暖設(shè)備盡量采用一次性敷料嚴(yán)密包裹，防止血液及體液污染?；颊甙仓秒p腿外展截石位，截石位腿架用一次性中單或保鮮膜包裹，防止血液及體液污染體位架表面，安置截石位時(shí)避免過(guò)度外展造成神經(jīng)及血管受壓，術(shù)中體位變換時(shí)要檢查手術(shù)床周?chē)欠裼衅渌系K物影響。巡回護(hù)士原則上不得離開(kāi)手術(shù)間，術(shù)中需補(bǔ)充手術(shù)用物時(shí)由緩沖室輔助護(hù)士傳遞入手術(shù)間添加至手術(shù)臺(tái)上。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者生命體征，及時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量，為麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生提供第一手病情信息。手術(shù)結(jié)束，巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生包扎切口，固定引流管?；颊呗樽硖K醒達(dá)拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn)后，提供一次性無(wú)紡布或濕紗布遮蓋患者口腔，遮擋拔管時(shí)噴濺的飛沫，以免對(duì)環(huán)境造成污染，拔管后為患者戴上醫(yī)用口罩，使用封閉式吸痰管，注意遮蓋口腔和鼻腔。

1.3.6 術(shù)后手術(shù)間環(huán)境及設(shè)備用物處理 術(shù)后手術(shù)間環(huán)境及設(shè)備用物的處理包括以下幾個(gè)方面：①?gòu)?fù)用手術(shù)器械的處理。術(shù)后洗手護(hù)士去除器械表面污物，將器械各關(guān)節(jié)部位打開(kāi)，腔鏡器械拆卸到最小單位，專(zhuān)用感染器械箱套雙層醫(yī)療廢物袋，將器械清點(diǎn)后放入器械清洗籃筐，標(biāo)注COVID-19(疑似)感染器械，通知供應(yīng)室收取進(jìn)行后續(xù)處理[2]。②復(fù)用醫(yī)療設(shè)備的處理。接觸過(guò)患者的血壓計(jì)袖帶、氧飽和度探頭、心電圖導(dǎo)線(xiàn)、腔鏡設(shè)備連接線(xiàn)、溫度探頭等用75%醫(yī)用酒精擦拭消毒后晾干備用。③醫(yī)用廢物處理。嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[3]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物表清潔與消毒技術(shù)規(guī)范》[4]處理醫(yī)用廢物。手術(shù)結(jié)束后用雙層醫(yī)療廢物袋裝醫(yī)療垃圾，并標(biāo)記COVID-19(疑似)感染標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，通知專(zhuān)人收取處理。手術(shù)產(chǎn)生的廢液、血液、尿液、排泄物應(yīng)及時(shí)收集，直接加入固體或液體含氯消毒劑，使最終濃度達(dá)到20 g/L有效氯濃度后混合攪拌均勻[4-6]，作用2 h以上排放至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。④手術(shù)間物表消毒。地面使用2 000～5 000 mg/L含氯制劑拖地后用清水拖地；器械臺(tái)、醫(yī)用設(shè)備、操作臺(tái)用1 000～2 000 mg/L含氯制劑擦拭消毒，保持10～30 min后清水擦拭;有血跡、體液的物表直接使用2 000～5 000 mg/L含氯制劑擦拭消毒[7-9]。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)床、體位物品及床墊的處理。術(shù)后撤除一次性床罩或巾單，將床墊、體位物品、體位墊用1 000～2 000 mg/L含氯制劑擦拭消毒，保持10～30 min后再用清水擦拭，豎放待干。⑥手術(shù)間處理。術(shù)后關(guān)閉負(fù)壓層流回風(fēng)口，使用過(guò)氧化氫消毒機(jī)密閉消毒2 h以上，開(kāi)啟層流與通風(fēng)系統(tǒng)，處理完畢后應(yīng)通知感染控制科進(jìn)行物表及空氣采樣檢測(cè)，結(jié)果合格方能再使用該手術(shù)間[9-10]。

2 結(jié)果

術(shù)中得知第1次核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，仍按疑似病例采取相應(yīng)的防護(hù)措施至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)歷時(shí)190 min，術(shù)中出血2 050 mL。患者病情穩(wěn)定，術(shù)后送創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室隔離觀察。術(shù)后密切觀察患者體溫、引流量及肺部影像，間隔1 d后再次抽血行核酸檢測(cè)依然為陰性，排除COVID-19，術(shù)后患者病情恢復(fù)良好，臨床治愈，予隔離觀察恢復(fù)。

3 討論

新型冠狀病毒目前已被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[11]。該例患者因脾破裂導(dǎo)致腹腔大量積血，威脅其生命，接診后我們以挽救生命為重要前提，迅速啟動(dòng)特殊感染手術(shù)應(yīng)急護(hù)理預(yù)案，結(jié)合患者流行病史及近期COVID-19特點(diǎn)，全程按疑似COVID-19病例處理。本例患者康復(fù)后排除COVID-19，但針對(duì)本病例的特殊性和突發(fā)性，我院快速反應(yīng)，結(jié)合既往核應(yīng)急救援與生物防化演習(xí)手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從患者入院即嚴(yán)格按疑似COVID-19患者處置，按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員采取隔離防護(hù)措施，對(duì)復(fù)用醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)室工作環(huán)境、廢液處置等進(jìn)行規(guī)范處理，統(tǒng)一手術(shù)醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品技術(shù)流程及術(shù)后器械、用物處理流程等，形成了疑似/確診COVID-19患者的手術(shù)管理策略。

通過(guò)該疑似患者的手術(shù)管理，我們發(fā)現(xiàn)參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)服的技術(shù)還有待加強(qiáng)，穿上防護(hù)用品實(shí)施手術(shù)操作對(duì)醫(yī)護(hù)人員身體耐受度及手術(shù)操作的精準(zhǔn)度有較大考驗(yàn)，尤其是戴上護(hù)目鏡容易影響操作視野，同時(shí)參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員面臨烈性傳染病的防護(hù)訓(xùn)練等問(wèn)題也值得手術(shù)室同仁進(jìn)行深入探討。