劍突下與雙側(cè)胸入路電視胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力的比較

邱志宏 陳 艱 陳立如 林 慶 吳 昊 孫黃濤 周 鑫 柳陽春 徐 全

(江西省人民醫(yī)院胸外科，南昌 330006)

重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的免疫性疾病，以骨骼肌易疲勞、肌力下降為典型表現(xiàn)，由于胸腺被認(rèn)為是MG發(fā)病的重要靶器官，胸腺切除是治療此類患者的有效方法之一。20世紀(jì)90年代，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)開始用于胸腺擴大切除，手術(shù)療效和微創(chuàng)優(yōu)勢已得到證實[1～4]。Jaretzki等[5]報道頸部脂肪組織和縱隔胸腺組織異位灶的發(fā)生率為98.0%，需要“最大限度”胸腺切除以確保切除所有胸腺組織，并強烈主張對MG患者切除所有這些異位胸腺及脂肪。右側(cè)入路VATS在切除左側(cè)前縱隔脂肪，胸腺左上極及左側(cè)心膈角脂肪等方面有諸多限制，雙側(cè)胸入路VATS雖然可以做到相對徹底胸腺擴大切除[6～9]，但需要更多的手術(shù)位點，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。近年來，劍突下入路電視胸腔鏡胸腺擴大切除成為治療MG的一種新的微創(chuàng)手術(shù)方法[10, 11]，此入路可充分顯露前縱隔、雙側(cè)膈神經(jīng)、無名靜脈及左、右胸腺上極等手術(shù)區(qū)域，提供更好的雙側(cè)胸膜腔視野，獲得與類似正中開胸的手術(shù)效果。本研究回顧性分析比較我院2013年11月～2016年12月劍突下與雙側(cè)胸入路胸腺擴大切除治療MG的療效，探討2種入路治療MG的應(yīng)用價值，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究65例，男30例，女35例。年齡11～73歲，(43.9±16.9)歲。病程15 d～20 年(中位數(shù)12個月)。劍突下入路組眼肌型14例，輕度全身型19例，中度全身型9例，急性進展型1例，晚期重癥型1例；12例合并其他臨床癥狀，包括胸悶4例，胸痛3例，干咳5例。雙側(cè)胸入路組眼肌型12例，輕度全身型6例，中度全身型2例，急性暴發(fā)型1例；6例合并其他臨床癥狀，包括胸悶4例，胸痛2例。術(shù)前向患者講明2種術(shù)式的優(yōu)缺點，按患者意愿選擇術(shù)式。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)MG臨床癥狀、肌疲勞試驗、新斯的明試驗，臨床診斷MG；②胸部CT診斷胸腺增生，或沒有明顯外侵與轉(zhuǎn)移的胸腺瘤；③術(shù)前綜合評估患者手術(shù)耐受性，均無明顯手術(shù)禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放、化療的胸腺瘤；②胸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；③胸腺瘤瘤體直徑>8 cm，侵蝕性胸腺瘤預(yù)計需要切除大血管并人工血管成形；④病例資料不完整。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括藥物或血漿置換，全部患者均服用溴吡斯的明，必要時聯(lián)合激素，控制肌無力癥狀，使患者達到部分緩解，獲得圍術(shù)期安全。成年人溴吡斯的明60～90 mg/q6～8 h；強的松，眼肌型5 mg/q8 h，危重型 30 mg/qd(頓服)。小兒半量。5例Osserman分期Ⅱb及Ⅲ型以上MG患者(劍突下入路組4例，雙側(cè)胸入路組1例)需血漿置換，分期降期后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 劍突下入路 單腔氣管插管全身麻醉。取“人”字體位，兩腿分開。主刀站立于患者兩腿之間，助手站立于患者右側(cè)。劍突下正中2 cm直切口，該切口作為胸腔鏡鏡孔，劍突可以切除或不切除。術(shù)者用卵圓鉗游離胸骨后及劍突左、右側(cè)軟組織間隙，形成胸骨后“前縱隔隧道”。左、右肋弓下緣各做一0.5 cm切口，此切口作為操作孔，在手指引導(dǎo)下放置直徑0.5 cm螺紋trocar。劍突下切口內(nèi)放置直徑2 cm trocar，置入胸腔鏡，連接CO2氣腹機，壓力設(shè)定為10～12 mm Hg。右側(cè)肋弓下緣trocar內(nèi)放置抓鉗，左側(cè)放置超聲刀。術(shù)者用超聲刀切開左、右縱隔胸膜，清除右側(cè)心包膈脂肪，旁開膈神經(jīng)0.5 cm向上分離胸腺右葉。超聲刀切斷胸腺動脈、胸腺靜脈, 分離胸腺上極。相同方法清除左側(cè)心包膈脂肪，分離左葉胸腺，完整大塊切除胸腺與縱隔脂肪。通過劍突下的切口將標(biāo)本袋放至右側(cè)胸腔，取出胸腺及脂肪組織，經(jīng)肋弓下緣的切口放置左、右胸腔引流管(圖1)。

圖1 A.劍突下入路手術(shù)切口；B.術(shù)中顯露胸腺左、右上極及無名靜脈；C.術(shù)中顯露右膈神經(jīng)；D.術(shù)中顯露左膈神經(jīng)

1.2.2.2 雙側(cè)胸入路 雙腔氣管插管、單肺通氣，全身麻醉。取平臥位，胸部墊高。先行左側(cè)胸腔鏡手術(shù)，左側(cè)墊高30°。取腋中線第7肋間為觀察孔；腋前線第4肋間為主操作孔；左、右鎖骨中線第5肋間為副操作孔。進鏡后觀察胸膜腔是否有粘連，左側(cè)肺萎陷，向右側(cè)再搖床15°，完全暴露前上縱隔。從胸腺左下極開始分離，超聲刀分離，沿左側(cè)膈神經(jīng)以內(nèi)，再分離胸腺左上極，將上極向下牽拉暴露胸腺背側(cè)，超聲刀切斷胸腺靜脈，將胸腺左側(cè)先完全游離，再清掃左側(cè)肋膈角脂肪。第7肋間切口留置胸管。改右側(cè)，再取平臥位,右側(cè)墊高35°，右側(cè)肺萎陷，向左側(cè)再搖床15°，相同方法清除右側(cè)胸腺及脂肪組織，完整大塊切除胸腺及周邊脂肪。擴大操作孔取出胸腺，第7肋間切口置入胸腔引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 原則上術(shù)后繼續(xù)服溴吡斯的明、強的松，藥物用量減半，否則容易出現(xiàn)膽堿能危象。眼肌型患者服藥量及服藥時間與術(shù)前相同。危重患者依據(jù)術(shù)后臨床癥狀，如唾液、痰液、自主呼吸狀況，調(diào)整溴吡斯的明用量與時間，采用小劑量、多次給藥(溴吡斯的明60 mg/q4～6 h)，同時皮下注射阿托品0.5 mg/次，強的松30 mg/d(頓服)；術(shù)后呼吸機輔助呼吸，部分患者再血漿置換。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從切皮開始到關(guān)閉各切口)、術(shù)中出血量[血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量(1 g≈1 ml)+吸引器瓶中液體總量-術(shù)中沖洗量]、術(shù)后延遲拔管(將氣管插管呼吸機輔助時間> 24 h定義為延遲拔管)、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后住院時間、胸腔引流管引流時間(胸腔引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)為引流量<50 ml/d)、引流量、術(shù)后疼痛評分[采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)。0分：無疼痛；1～3分：有輕微的疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠；7～10分：疼痛逐漸強烈，難以忍耐，影響食欲與睡眠]。

1.4 隨訪

通過門診定期復(fù)查和電話隨訪。術(shù)后半年內(nèi)每個月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，以后每年隨訪2次。術(shù)后第12個月進行療效評價，采用美國重癥肌無力基金會(Myasthenia Gravis Foundation of America, MGFA)對MG進行療效評定[12]：①有效，包括完全穩(wěn)定緩解(complete stable remission，CSR)、藥物緩解、微小癥狀改變、改善；②無效，包括無變化、惡化、復(fù)發(fā)、死亡。除CSR外，其余結(jié)果全部為非完全緩解(non-complete stable remission，NCSR)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均完成全胸腺切除，1例(劍突下入路組)體型肥胖因胸腺與周圍組織致密粘連，無名靜脈被包繞，分離困難，出于手術(shù)安全和腫瘤治療原則考慮，中轉(zhuǎn)行胸骨上段“J”型切開完成手術(shù)。2組術(shù)后各有1例發(fā)生MG危象(2例術(shù)前均屬于危重型，術(shù)前預(yù)計可能誘發(fā)MG危象，經(jīng)床旁多次血漿置換，術(shù)后呼吸機輔助呼吸72 h，拔出氣管插管后發(fā)生MG危象，給予氣管切開并再次呼吸機治療)，無嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡。2組患者術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后延遲拔管、術(shù)后引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。劍突下入路組手術(shù)時間明顯短于雙側(cè)胸入路組 (P=0.017)，術(shù)后3個時點疼痛VAS評分顯著低于雙側(cè)胸入路組(P<0.05)，見表2。

失訪5例(劍突下入路組3例，雙側(cè)胸入路組2例)，60例隨訪16～58個月，平均27個月，1例術(shù)后14個月因肝癌死亡(劍突下入路組)。術(shù)后2組療效比較差異無顯著性，見表3。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗

表3 2組患者術(shù)后療效比較

3 討論

自1939年第1例胸腺切除治療被報道以來[13]，胸腺切除術(shù)治療MG已成為一種公認(rèn)有效的治療方法[14，15]，手術(shù)方式由正中開胸發(fā)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)技術(shù)。目前，微創(chuàng)手術(shù)方式有單側(cè)(左、右側(cè))、雙側(cè)胸腔鏡，機器人輔助胸腔鏡及劍突下入路胸腔鏡等一些組合方式，并且多項研究證實微創(chuàng)技術(shù)是治療MG的有效方法[16,17]。Zielinski等[18]報道56.9%的擴大胸腺切除術(shù)患者的頸部和縱隔脂肪中發(fā)現(xiàn)胸腺組織，這種病灶也可能位于膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)以及頸部和縱隔的偏遠區(qū)域附近，并強烈支持去除胸腺組織異位病灶的重要性，提出手術(shù)治療MG術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是未能徹底切除異位胸腺組織。因此，考慮到異位胸腺組織廣泛分布于前縱隔，大多數(shù)胸外科醫(yī)生建議在胸腺切除術(shù)中盡可能多地切除縱隔脂肪組織，以避免留下異位胸腺組織。

雖然，傳統(tǒng)上“全胸腺切除術(shù)”被認(rèn)為是手術(shù)的目標(biāo)，但不清楚所有切除技術(shù)是否能實現(xiàn)這一目標(biāo)[12]。胸腔鏡胸腺切除近20余年的發(fā)展，迄今為止，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，以右胸入路手術(shù)最多，然而，很難暴露對側(cè)和去除所有縱隔脂肪組織[10]。雙側(cè)胸入路提供足夠的前縱隔暴露，清掃異位胸腺組織具有獨特優(yōu)勢，同期進行雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)可以基本徹底切除所有胸腺及周圍脂肪組織，達到傳統(tǒng)意義的“全胸腺切除”[7，19]，但需要更多的切口，可能增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛[20]。我們將橫向入路改為劍突下縱向入路，這種手術(shù)方式最早由Akamine等[2]1999年報道。Hsu等[21]2002年報道經(jīng)劍突下胸腔鏡擴大胸腺切除治療MG，提出劍突下入路方式能夠提供更好的雙側(cè)胸膜腔視野，安全有效地進行前縱隔脂肪清掃。Zielinsk等[11]報道劍突下入路對侵犯心包、肺葉的胸腺瘤可以有效切除，術(shù)后疼痛更輕，切口更加美觀。Zhao等[22]報道劍突下入路胸腔鏡對治療選擇性Ⅲ期胸腺瘤安全、可行。

2組完全緩解率和有效率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，證明劍突下入路在清掃異位胸腺組織可以達到較為理想的手術(shù)效果。劍突下入路組手術(shù)時間較雙側(cè)胸入路組更短，術(shù)后疼痛更輕，與國內(nèi)外報道結(jié)果相似[23]。劍突下入路組1例體型肥胖，因胸腺與周圍組織致密粘連，無名靜脈被胸腺包繞，分離困難，出于手術(shù)安全和腫瘤治療原則的考慮，中轉(zhuǎn)行胸骨上段“J”型切開完成手術(shù)，提示對過度肥胖體型患者應(yīng)慎重選擇此手術(shù)入路。術(shù)后2組各有1例發(fā)生肌無力危象，2例術(shù)前均屬于危重型，術(shù)前預(yù)計可能誘發(fā)肌無力危象，經(jīng)床旁多次血漿置換，術(shù)后呼吸機輔助呼吸72 h，均在拔出氣管插管后發(fā)生MG危象,給予氣管切開并再次呼吸機治療。2例均屬于危重型，術(shù)后呼吸機的治療時間過短可能是誘發(fā)MG危象的原因，目前尚不能證實2種手術(shù)方式能否降低肌無力危象發(fā)生率。

我們體會到劍突下入路術(shù)式的優(yōu)勢：①平臥位，單腔氣管插管，操作簡便。②結(jié)合人工氣胸，能獲得與正中開胸相類似的手術(shù)視野，操作空間開闊，可以完整切除胸腺及其周圍脂肪組織；清晰顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，避免損傷；充分顯露和徹底切除胸腺上極；分離胸腺、顯露無名靜脈、超聲刀處理胸腺靜脈更加安全(圖 1)。③不經(jīng)過肋間，避免壓榨和挫傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛明顯減輕，無胸壁感覺異常。④術(shù)后切口更加美觀，對于年輕患者有更好的選擇方式。因此，劍突下入路胸腔鏡手術(shù)在胸腺切除中具有減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時追求最大限度胸腺切除范圍。當(dāng)然，該術(shù)式也存在一些劣勢：①對過度肥胖及巨大腫瘤(直徑>8 cm)的患者應(yīng)慎重選擇此手術(shù)入路，因為即使使用正壓CO2來擴展空間，前縱隔的空間也是有限的。②前縱隔手術(shù)空間相對較小，手術(shù)器械容易相互干擾，對助手要求較高，需要與主刀醫(yī)師配合默契。③對于心功能較差的病人，避免使用該術(shù)式，因為清除左側(cè)心包隔脂肪時心臟受壓可能導(dǎo)致心率減慢，甚至心臟驟停[24]。④多數(shù)胸外科醫(yī)師以往主要采用經(jīng)側(cè)胸入路方法行胸腺擴大切除術(shù)，突然改變手術(shù)徑路確實需要一個適應(yīng)和提高的過程。所以胸外科醫(yī)生必須通過一定的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，以達到熟練掌握的程度，并且詳細(xì)應(yīng)對意外情況的處理預(yù)案，必要時果斷擴大手術(shù)切口或開放手術(shù)。

綜上所述，劍突下入路胸腔鏡擴大胸腺切除治療MG安全、有效，可以減輕術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時間，提供滿意的美容效果，值得臨床推廣。本研究也存在一些局限性，首先，這是一個單中心回顧性研究，難以避免中心特點效應(yīng)；其次，該項技術(shù)開展時間相對較短，病例數(shù)偏少，研究存在選擇偏倚。