彩色多普勒超聲指標與瘢痕妊娠清宮術(shù)中出血量的相關(guān)研究

何美情，艾 紅，彭健美，任 媛，高燕華，管湘平

（1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，陜西 西安 710068；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見而危險的異位妊娠。隨著我國剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSP 的發(fā)生率也隨之升高，若處理不當會導致大出血、子宮切除，甚至危及母嬰生命［1-4］。彩色多普勒超聲可評估CSP 子宮動脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolism，UAE）前后各項超聲指標的改變，以及預測清宮術(shù)中的出血量，為患者提供最好的個體化治療結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年8 月至2018 年12 月陜西省人民醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實的87 例CSP 孕婦，年齡18～45 歲，平均（33.0±6.5）歲。依據(jù)術(shù)中出血量分為出血組（＞200 mL）26 例；對照組（＜200 mL）61 例。87 例均先行UAE，后行清宮術(shù)，均有一次剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，均為首次瘢痕妊娠，一般情況良好，無雙胎及多胎妊娠，無特殊并發(fā)癥。

1.2 儀器與方法 使用GE Vluson E8 和E10 超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz；觀察UAE 前后孕囊周圍血流的豐富程度，并依據(jù)Alder［5］分級進行分級：0～Ⅰ級為少量血流，Ⅱ～Ⅲ級為血流豐富。清宮術(shù)中失血量依據(jù)Jurkovic 等［6］提出的方法確定，即由手術(shù)醫(yī)師半定量確定。測量UAE 前后RI、孕囊大小（最大測值）、子宮下段肌層厚度及子宮下段缺損面積。所有數(shù)據(jù)均測量3 次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 軟件對符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)行t 檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)行秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2 組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、年齡、孕齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。UAE 后85 例（97.7%）孕囊周邊彩色血流量明顯減少，由術(shù)前的Ⅱ～Ⅲ級減少為0～Ⅰ級（圖1，2），2 例（2.3%）栓塞前后血流量未見明顯改變。2 組孕囊大小、子宮下段缺損面積、子宮下段肌層厚度及RI 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表2）。

圖1 女，34 歲，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），孕64 d 圖1a 子宮動脈栓塞（UAE）術(shù)前孕囊周邊Ⅱ～Ⅲ級血流 圖1b UAE 術(shù)后孕囊周邊0～Ⅰ級血流，術(shù)中出血量約75 mL

表1 2 組一般情況比較

表2 2 組超聲指標比較

3 討論

CSP 是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口處的一種異位妊娠，發(fā)病機制目前尚未完全清楚。Wozniak 等［7］研究得出，剖腹產(chǎn)切口呈鋸齒狀易形成憩室，其內(nèi)血液可影響宮頸黏液的質(zhì)量，從而影響精液，導致精子運輸能力減弱，后期可能導致CSP。CSP時，胎盤絨毛侵入子宮壁，甚至穿透子宮肌層直至子宮漿膜層；妊娠后期絨毛穿透漿膜并侵入周圍組織和器官，導致子宮破裂、大出血、多器官衰竭，危及孕婦生命［8］。因此，CSP 的早診斷及治療尤為重要。

超聲是CSP 有效的診斷和監(jiān)測手段，可測量孕囊大小、子宮下段肌層厚度，CDFI 可了解其周邊血供情況。UAE 能臨時阻斷子宮血流灌注，減少CSP周邊血供，進而減少術(shù)中出血。本研究UAE 后97.7%孕囊周邊彩色血流量明顯降低，2.3%孕囊周邊血流量變化不大。Liu 等［9］研究證實UAE 可明顯減少孕囊周邊血管數(shù)量和血流的灌注。

本研究對CSP 多個超聲參數(shù)進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與出血相關(guān)的參數(shù)有：孕囊大小、缺損面積、子宮下段肌層厚度及孕囊周邊血供情況，與Liu 等［9］報道相符。而且子宮下段肌層越薄，胚胎植入程度越深，越不易清除，術(shù)中出血量越多。Zosmer 等［10］對10 例CSP 進行了一項前瞻性研究，9 例在妊娠中晚期發(fā)生胎盤植入，26～38 周分娩時，5 例保守治療，其余5例行子宮切除術(shù)，證實CSP 是胎盤植入的前兆。

有研究［11］發(fā)現(xiàn)孕囊大小與CSP 術(shù)中出血呈正相關(guān)。Paquette 等［12］證實通過測量殘留的子宮肌層厚度可早期評估子宮瘢痕，后期可幫助識別并發(fā)癥風險。國內(nèi)學者［13］也報道了孕囊或包塊大小與CSP 術(shù)中出血量呈正相關(guān)。Liu 等［9］的研究中首次應用三維容積成像模式測量子宮下段肌層缺損體積，且證實缺損體積與CSP 術(shù)中出血亦呈正相關(guān)。子宮下段肌層較大缺損使子宮下段變薄，導致肌層再生困難和大量出血。

Paquette 等［12］發(fā)現(xiàn)多次剖宮產(chǎn)會增加CSP 的風險，可能與瘢痕表面積增加有關(guān)。Jurkovic 等［14］也報道CSP 時30%～40%的患者會出現(xiàn)胎盤異常植入，導致分娩時出現(xiàn)無法控制的出血，且非正常植入的胎盤占所有子宮切除術(shù)的50%～65%。

總之，孕囊越大、子宮下段肌層越薄、缺損面積越大，術(shù)中出血風險越大。UAE 能有效減少孕囊周邊血供，超聲可早發(fā)現(xiàn)、早診斷CSP，并預測術(shù)中出血量，幫助臨床提高治療效果。