3例危重癥型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)用體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣的護(hù)理

朱豫，戴曉婧，華莎，曾群麗，陳向榮，連俊紅，周勤

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 感染專區(qū)，湖北 武漢 430070)

從2019年12月以來(lái)，在武漢市出現(xiàn)了多例新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的肺炎患者，國(guó)家將其命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，其具有極強(qiáng)的傳染性[1-2]。我院作為武漢市NCP治療的省級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院，收治了大量重型和危重型患者。在危重型患者中，部分患者機(jī)械通氣后仍無(wú)法滿足基本氧合，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)就是其救治的最后一道防線[3]。ECMO能夠有效替代患者呼吸功能，維持機(jī)體各器官的供氧，實(shí)現(xiàn)對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸支持，但是部分NCP患者在使用ECMO后仍存在氧合較差的情況。俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)通過(guò)改變患者體位，使背側(cè)肺組織的通氣增加[4]，可改善肺泡通氣/血流比，減少死腔通氣，增加氧合[5-6]。2020年2月11-25日，我院感染專區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)收治了3例危重型NCP患者，入院前均有發(fā)熱，血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞絕對(duì)值下降，C反應(yīng)蛋白和血沉升高，肺部CT顯示雙肺多發(fā)磨玻璃影及浸潤(rùn)影，2019-nCoV核酸檢測(cè)陽(yáng)性。采用ECMO治療聯(lián)合PPV，每天實(shí)施PPV 2～3次，約8～10 h。取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 男，53歲，因“全身肌肉酸痛5 d，發(fā)熱3 d”于2020年1月29日入院，體溫最高39.0℃；2月2日胸悶，呼吸困難，加大吸氧流量。因呼吸困難繼續(xù)加重，于2月5日給予無(wú)創(chuàng)高頻機(jī)械通氣。2月11日19時(shí)突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation,SpO2)維持在70%左右，多次血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：氧分壓(oxygen partial pressure,PaO2)最高為56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)多學(xué)科緊急會(huì)診后，實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣，吸入氧濃度100%，但患者SpO2仍在78%左右；隨即實(shí)施ECMO治療，采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈插管，即靜脈-靜脈模式(veno-veno，V-V)。SpO2升至98%，PaO2升至112 mmHg。經(jīng)ECMO治療4 d后，患者SpO2降至92%左右，PaO2降至73 mmHg，給予患者PPV(8～10 h/d)治療。PPV后患者SpO2升至96%左右，PaO2升至89 mmHg左右，排痰量增加?，F(xiàn)患者肝功能、腎功能、電解質(zhì)基本正常，雖然肺部功能仍未恢復(fù)，在ECMO+機(jī)械通氣+俯臥位通氣下可以保證患者氧合功能。

1.2 病例2 男，65歲，因“發(fā)熱并肌肉酸痛3 d”于2020年1月29日入院，1月31日出現(xiàn)胸悶，2月2日出現(xiàn)呼吸困難，給予無(wú)創(chuàng)高頻機(jī)械通氣治療后呼吸困難仍逐漸加重、肌酐持續(xù)升高。2月13日突發(fā)SpO2下降至65%左右，PaO2降至52 mmHg，給予患者實(shí)施氣管插管、機(jī)械通氣，建立VV-ECMO。患者肌酐高至532 μmol/L，24 h尿量為80 ml，于2月14日行連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療，患者氧合逐漸變差后也實(shí)施了PPV(8～10 h/d)，現(xiàn)患者病情基本穩(wěn)定。

1.3 病例3 女，68歲，因“發(fā)熱伴氣促2 d”于2020年1月22日收治于入武漢市某醫(yī)院，因病情進(jìn)展于2月4日轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)患者胸悶、氣促。2月5日出現(xiàn)呼吸困難，病情持續(xù)進(jìn)展。于2月15日行氣管插管給予機(jī)械通氣，氧合改善不明顯。于2月16日給予ECMO治療。因患者肝、腎功能持續(xù)惡化，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，于2月16日行CRRT治療。2月19日肝、腎功能以及電解質(zhì)基本恢復(fù)，但SpO2和PaO2再次出現(xiàn)下降，給予PPV(8～10 h/d)，氧合有所改善，SpO2升至96%，PaO2升至85 mmHg，現(xiàn)患者病情趨向好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 PPV的體位護(hù)理

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 NCP患者屬于強(qiáng)傳染性疾病，ICU防護(hù)等級(jí)為3級(jí)，醫(yī)護(hù)人員均穿正壓防護(hù)服，戴護(hù)目鏡及面屏。患者身上有多處置管，如ECMO插管、腎透析管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管、氣管插管、尿管、鼻飼管及監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員既往無(wú)此類經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)專家組會(huì)診討論明確了更換體位的操作流程；事先在清潔區(qū)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員多次模擬演練，配合默契后進(jìn)入病房實(shí)地操作。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 在體位變換前，全面了解患者生命體征，徹底吸痰以清除呼吸道分泌物，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)30 min并夾閉鼻飼管。給予患者丙泊酚及咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜，鹽酸瑞芬太尼注射液鎮(zhèn)痛，若患者已經(jīng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，則加大劑量以保證患者在體位變換過(guò)程中保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者無(wú)躁動(dòng)，可喚醒。同時(shí)整理患者管路，在實(shí)施俯臥位翻身前去除患者心電監(jiān)護(hù)電極片和電極線，待翻身結(jié)束后立即將心電監(jiān)護(hù)電極重新安裝與背部相應(yīng)位置。觀察患者生命體征平穩(wěn)，將氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)調(diào)整到100%，實(shí)施體位變換。

2.1.3 變換俯臥位 采用6人搬運(yùn)法實(shí)施體位變換操作， 1名醫(yī)生在頭側(cè)保護(hù)好氣管插管并擔(dān)任指揮，1名醫(yī)生和1名護(hù)士站在患者右側(cè)負(fù)責(zé)保護(hù)ECMO管道，1名醫(yī)生1名護(hù)士站在患者左側(cè)負(fù)責(zé)透析管道、輸液管道和其他管路，1名護(hù)士站在床尾負(fù)責(zé)ECMO機(jī)器。準(zhǔn)備好3個(gè)枕頭和1條床單，把枕頭分別放在患者上胸部、恥骨聯(lián)合和膝關(guān)節(jié)處，然后把準(zhǔn)備的床單與患者身下的原床單兩側(cè)邊緣對(duì)齊合并，兩邊往中間卷，卷到緊挨患者身體兩側(cè)不能再卷為止。根據(jù)指揮者口令，先將患者挪到最右側(cè)，然后給患者翻身，將其放置在床的正中間。分工合作，撤除床單，調(diào)整患者下方的3個(gè)枕頭軟墊，分別位于上胸部、髂部、膝關(guān)節(jié)下，防止患者皮膚壓力性損傷的發(fā)生。連接心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓和指脈氧等，觀察患者生命體征平穩(wěn)后，再進(jìn)一步整理各管路，妥善固定，使管路與身體平行并保留充分的活動(dòng)長(zhǎng)度，避免牽拉。

2.2 PPV時(shí)ECMO的護(hù)理

2.2.1 ECMO管道和氣管插管的護(hù)理 俯臥位時(shí)，患者不適感增加，容易躁動(dòng)，導(dǎo)致ECMO管道和氣管插管移位脫出的可能性加大。首先，對(duì)患者ECMO管道用泡沫和高粘性敷料妥善固定，穿刺點(diǎn)加壓包扎；對(duì)氣管插管用固定帶妥善固定，頭偏向一側(cè)并用頭圈固定，利于觀察和保持呼吸道通暢；其次，變換PPV后對(duì)患者加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時(shí)密切觀察患者的瞳孔大小及對(duì)光反射情況，保持患者RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)在-3分。

2.3 其他管路護(hù)理 在體位變換前去除心電監(jiān)護(hù)電極片，斷開(kāi)心電導(dǎo)線、指脈氧監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)血壓的管路，夾閉鼻飼管、尿管等。體位變換時(shí)，ECMO管道、氣管插管、透析管和中心靜脈導(dǎo)管由專人保護(hù)。完成體位變換后，整理好各管路并妥善固定，防止扭曲、移位和滑脫。

2.4 病情觀察 密切觀察患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓吞狄旱囊髑闆r。本組病例共給予患者32次PPV，患者平均PaO2從73.32 mmHg上升到89.24 mmHg，氧合指數(shù)從124.54上升到152.32，痰液24 h引流量從10.67 ml上升到16.74 ml，提示ECMO治療聯(lián)合PPV改善了患者的氧合，并促進(jìn)了排痰。

2.5 預(yù)防護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥 (1)預(yù)防皮膚壓力性損傷：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征、顏面部受壓部位的變化以及管路的固定和通暢，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。適當(dāng)調(diào)整枕頭的位置，1次/2 h,予以受壓部位處皮膚按摩減壓，避免管道壓在患者身體下方，注意俯臥位時(shí)低垂部位易出現(xiàn)水腫，防止皮膚發(fā)生壓力性損傷。(2)預(yù)防管路不良事件的發(fā)生：體位變換前后形成規(guī)范的工作流程，按管路的重要程度由高到低的順序定期檢查管路有無(wú)松動(dòng)、脫出、扭曲、堵塞等；最后檢查有無(wú)反流、誤吸等ICU常規(guī)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)出血的觀察：ECMO治療期間，持續(xù)使用肝素抗凝保持全身血液肝素化。而ECMO管道、CVP導(dǎo)管穿刺點(diǎn)均被患者壓在身體腹側(cè)，護(hù)士除了必須動(dòng)態(tài)關(guān)注患者血常規(guī)、激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time, ACT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)等凝血功能監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。每隔1 h兩名護(hù)士配合觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，同時(shí)還要觀察皮膚黏膜有無(wú)青紫，口鼻腔黏膜、呼吸道、消化道、尿管有無(wú)出血。1 h評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，防止腦出血。(4)PPV后氣道濕化和吸痰：通過(guò)加強(qiáng)藥物濕化、調(diào)節(jié)加熱濕化器的溫度和濕度來(lái)加強(qiáng)氣道濕化，加強(qiáng)對(duì)患者的叩背或機(jī)械振動(dòng)來(lái)協(xié)助排痰。

3 體會(huì)

3.1 PPV體位變換時(shí)的要點(diǎn)分析 PPV在ICU臨床上較為常見(jiàn)[4]，但給強(qiáng)傳染性疾病和ECMO治療共存的危重患者實(shí)施，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員既往均無(wú)此經(jīng)驗(yàn)。PPV體位變換的難點(diǎn)主要有：(1)醫(yī)護(hù)人員均穿有防護(hù)服，戴護(hù)目鏡、面屏，易起霧致視物不清等，導(dǎo)致實(shí)施操作時(shí)，影響精準(zhǔn)度；(2)ECMO的管道和機(jī)器對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是最后一個(gè)安全保險(xiǎn)，一旦在體位變換中管道脫出，將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，即使移位也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[7]；(3)醫(yī)護(hù)人員心理壓力很大，擔(dān)心近距離反復(fù)接觸患者可能導(dǎo)致自身感染，同時(shí)對(duì)體位變換可能導(dǎo)致管道不良事件存在明顯顧慮。PPV體位變換的要點(diǎn)主要是：(1)通過(guò)專家組會(huì)診討論明確了更換體位的操作流程。事先在清潔區(qū)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多次模擬演練，保證俯臥位通氣體位更換的準(zhǔn)確實(shí)施；(2)為患者進(jìn)行體位變換時(shí)要有一個(gè)負(fù)責(zé)人指揮并喊口令，密切關(guān)注各個(gè)環(huán)節(jié)，協(xié)調(diào)6人完成體位變換，同時(shí)萬(wàn)一出現(xiàn)不良事件要承擔(dān)責(zé)任；(3)人員分工要明確，每次體位變換不可能是相同的6個(gè)人，因此每次實(shí)施PPV前，醫(yī)護(hù)人員可提前模擬演練，按流程及分工明晰各項(xiàng)操作；(4)體位變換過(guò)程中將管路從危險(xiǎn)等級(jí)按高到低排序，PPV前后按這個(gè)順序逐一檢查，保證安全后再進(jìn)行下一步操作；(5)對(duì)模擬演練進(jìn)行錄像，不斷規(guī)范更換體位的操作流程、改進(jìn)操作。

3.2 ECMO聯(lián)合PPV護(hù)理的重點(diǎn) ECMO患者實(shí)施PPV時(shí)，關(guān)鍵在于2名護(hù)士配合每小時(shí)觀察被患者壓在腹側(cè)的ECMO管道和穿刺點(diǎn)；注意有無(wú)穿刺點(diǎn)出血和管道移位、脫出及打折。同時(shí)氣管插管要牢固固定，吸痰前先充分叩背，護(hù)士側(cè)身下蹲吸痰，才能將吸痰管下到足夠深度。通過(guò)PPV，患者氧合明顯改善、排痰增加。

NCP危重癥患者肺部損傷嚴(yán)重，部分患者會(huì)迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，難以逆轉(zhuǎn)，死亡率高。ECMO治療可提供心肺支持，為生存提供希望；但部分患者經(jīng)ECMO治療后仍然氧合差，實(shí)施PPV可改善氧合、促進(jìn)痰液排出；但NCP患者進(jìn)行ECMO治療同時(shí)進(jìn)行體位變換是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，只要準(zhǔn)備充分，合理調(diào)度，可安全完成體位變換，進(jìn)行有效的救治。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎；俯臥位通氣；體外膜肺氧合

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2020.04.0024

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-9993(2020)04-0090-03