康復(fù)花園療法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

郭云飛，張振香，林蓓蕾，劉清玄，梅永霞

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

腦卒中作為第三大致死性疾病，全球每年有1690萬人患病，590萬例死亡，預(yù)計(jì)2030年將有2300萬首發(fā)腦卒中患者，幸存者將會(huì)達(dá)到7000萬[1]。而腦卒中存活者中60%以上伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，且逐年增多[2]，康復(fù)需求隨之日益凸顯。康復(fù)花園(healing garden)療法提供了與自然接觸的真實(shí)環(huán)境，融合了景觀學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)，是將園林建造藝術(shù)與康復(fù)醫(yī)療連接在一起，以提升患者的康復(fù)效果?？祻?fù)花園療法種類多樣，富有趣味性，使用可及性較好，具有良好的可操作性和成本效益，作為一種輔助腦卒中患者的康復(fù)途徑、在改善其抑郁、提高生活質(zhì)量等方面證實(shí)存在一定療效[3-5]。目前國外有關(guān)研究較為成熟，而國內(nèi)尚處于起步階段。本文綜述該療法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為其成為一種可行的腦卒中康復(fù)方式提供借鑒與參考。

1 康復(fù)花園療法相關(guān)概念、起源與發(fā)展

1.1 相關(guān)概念 康復(fù)花園療法包括景觀療法(landscape therapy)和園藝療法(horticultural therapy)，前者形式在于觀賞景觀，是以外在的環(huán)境當(dāng)作治療工具[6]；后者本質(zhì)在于作業(yè)療法，由前者發(fā)展融合而來。美國園藝療法協(xié)會(huì)認(rèn)為[7]：園藝療法是在園藝治療師協(xié)助下，在既定的治療、康復(fù)或職業(yè)計(jì)劃內(nèi)實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的園藝活動(dòng)，該園藝活動(dòng)本身即被認(rèn)為是治療活動(dòng)。而現(xiàn)代康復(fù)花園是一類強(qiáng)調(diào)重建人的精神情緒與環(huán)境內(nèi)在聯(lián)系的人造景觀類型，通過自然或人工的景觀以被動(dòng)和主動(dòng)的方式促進(jìn)使用者的生理、心理、職業(yè)和社會(huì)生活功能的恢復(fù)，其核心內(nèi)涵是輔助健康，范疇涉及治療、恢復(fù)和保健不同層次[8]。雖然康復(fù)花園的具體內(nèi)容尚未在腦卒中這一特定人群中進(jìn)行適配，但其內(nèi)涵與改善腦卒中患者身心健康及社會(huì)功能的康復(fù)目的相符，一定程度上促進(jìn)了其在腦卒中領(lǐng)域中的發(fā)展。

1.2 起源與發(fā)展 康復(fù)花園療法最早可追溯至古埃及，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議皇室成員在宮廷花園中散步，作為治療精神疾病的處方[9]，即此時(shí)的康復(fù)花園療法處于景觀療法時(shí)期。之后將園藝療法引入康復(fù)花園療法，不僅成為景觀學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)與園藝療法在康復(fù)實(shí)踐中的新嘗試，也進(jìn)一步拓展和豐富了康復(fù)花園療法的內(nèi)涵和外延[10]，促進(jìn)其逐步走向?qū)I(yè)化[11]?，F(xiàn)代康復(fù)花園從醫(yī)療花園擴(kuò)展至面向大眾的社區(qū)花園與公共環(huán)境，甚至將室內(nèi)、家庭花園也納入到其范疇中[12]?？祻?fù)花園的治療活動(dòng)也不再限于觀賞景觀、種植、插花等園藝相關(guān)活動(dòng)，將在“康復(fù)花園環(huán)境”下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、游戲活動(dòng)等納入進(jìn)來，涵蓋的范圍得到進(jìn)一步延伸[13]。

2 康復(fù)花園療法的設(shè)計(jì)

康復(fù)花園并不等同普通花園，其中建造的設(shè)計(jì)樣式和搭配也各有千秋，具有其獨(dú)特的設(shè)計(jì)理念和策略。(1)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則：能創(chuàng)造運(yùn)動(dòng)和鍛煉的機(jī)會(huì)，提供私密、可控制的空間，有社交和聚會(huì)的場所以及提供與自然正面接觸的機(jī)會(huì)。(2)設(shè)計(jì)的策略：①利用視、聽、嗅、味、觸五種感覺建立復(fù)合的植物感知體系；②針對服務(wù)人群設(shè)計(jì)分別以兒童和老年人為主題的多元植物園藝活動(dòng)體系；③以康復(fù)人群為核心的不同空間相組合的植物空間體驗(yàn)體系等。我國較為出色的有中國人民解放軍杭州海軍療養(yǎng)院、中國人民解放軍青島海軍療養(yǎng)院、上海延中綠地等。而室內(nèi)終端康復(fù)花園又存在其與眾不同的設(shè)計(jì)理念，如Lee等[14]在室內(nèi)設(shè)計(jì)中將適合室內(nèi)進(jìn)行的種植豆芽、大麥芽、青蒿和香根草的扦插、艾蒿茶制作等作為園藝活動(dòng)內(nèi)容，并將栽培過程中的種植、更換用水、收割、制作食物等作為園藝活動(dòng)內(nèi)容。Bassi等[15]認(rèn)為，這些室內(nèi)相關(guān)的園藝活動(dòng)不同于康復(fù)機(jī)構(gòu)有專業(yè)指導(dǎo)的園藝治療師，需要為其提前準(zhǔn)備好相關(guān)操作技能指導(dǎo)以及做手工藝品時(shí)用到的鉛筆、筆刷、剪刀等；室內(nèi)康復(fù)花園需要額外考慮植物的環(huán)境適應(yīng)性、整個(gè)過程個(gè)體可操作性。目前康復(fù)花園并沒有固定統(tǒng)一的建造標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在遵循其建造原則、可借鑒策略以及人群特異性需求基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)與逐步修善。

3 康復(fù)花園療法有助于改善腦卒中患者康復(fù)結(jié)局

3.1 提升軀體功能水平 康復(fù)花園在腦卒中患者軀體功能康復(fù)領(lǐng)域多為肢體功能康復(fù)的研究。Lee等[4]基于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練探索康復(fù)花園療法對腦卒中患者肢體功能的效果，對試驗(yàn)組14名住院腦卒中患者實(shí)施康復(fù)花園相關(guān)任務(wù)導(dǎo)向性干預(yù)，共18次，每次60 min；為期8周，3周室內(nèi)，5周室外。為每一位患者分配一小塊(1.5×1.5 m2)個(gè)人小花園，完成特定任務(wù)的園藝活動(dòng)。室內(nèi)園藝活動(dòng)如移動(dòng)擺放植物、工具等需反復(fù)進(jìn)行伸手、抓取和坐式伸展，可提高腦卒中患者的上肢功能和靜態(tài)平衡能力；進(jìn)行播種、扦插需完成蹲下、移步、彎腰等動(dòng)作，可提高腦卒中患者的平衡能力訓(xùn)練。室外則可參與設(shè)計(jì)花園、制作園地、運(yùn)送植物等園藝活動(dòng)以達(dá)到鍛煉的目的。通過改變園藝材料的距離、大小和高度以及重復(fù)園藝活動(dòng)的次數(shù)來增加運(yùn)動(dòng)難度與調(diào)節(jié)訓(xùn)練負(fù)荷?？傮w上以漸進(jìn)式訓(xùn)練、分布式訓(xùn)練到全技能訓(xùn)練相結(jié)合為指導(dǎo)理念，園藝治療師及時(shí)糾正患者的姿勢。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組顯著改善了上肢功能、握力、平衡力、日常生活活動(dòng)能力等，且有85%的患者對康復(fù)花園療法表示認(rèn)可。王志軍等[13]在腦卒中偏癱患者康復(fù)過程中引入康復(fù)花園療法，將160例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在對照組康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上增加2次/d，每次60 min的康復(fù)花園環(huán)境下康復(fù)治療訓(xùn)練；4周后觀察組功能獨(dú)立性水平、日常生活活動(dòng)能力(Barthel index, BI)改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，顯示康復(fù)花園的應(yīng)用對腦卒中患者軀體康復(fù)效果有良好的促進(jìn)作用。

3.2 改善精神心理狀態(tài) 康復(fù)花園療法在腦卒中患者心理領(lǐng)域的應(yīng)用相對較早，主要集中在抑郁研究領(lǐng)域。Chun等[3]在研究中將腦卒中患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(休憩森林環(huán)境，n=30)與對照組(城市環(huán)境，n=29)，組織為期均為4天3夜的實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)組所有研究對象完成在森林環(huán)境中冥想、通過各種感官體驗(yàn)森林、在森林中行走。對照組所有參與者在城市環(huán)境完成內(nèi)容相同的冥想、散步等活動(dòng)。治療后試驗(yàn)組患者抑郁、焦慮評分均明顯低于對照組(P<0.05)。這表明康復(fù)花園對改善慢性腦卒中患者的抑郁和焦慮癥狀具有一定正性作用。嚴(yán)文等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組采用常規(guī)基礎(chǔ)用藥治療與康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行園藝治療：由專門康復(fù)治療師在康復(fù)公園指導(dǎo)患者進(jìn)行園藝操作活動(dòng)，包括園內(nèi)植物護(hù)理、作物生產(chǎn)(蔬菜、花卉、香草)、盆栽組合、花藝訓(xùn)練、景觀設(shè)計(jì)(景觀治療)訓(xùn)練、種植香草植物(芳香療法)等6個(gè)基本活動(dòng)，30 min/d，持續(xù)4周。該研究表明，試驗(yàn)組患者治療后的貝克抑郁自評量表及行為抑制系統(tǒng)量表評分明顯低于對照組(P<0.05)，提示園藝療法可有效改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)。

3.3 積極參與生活 康復(fù)花園療法在促進(jìn)腦卒中患者社會(huì)參與、保持積極態(tài)度和提高生活質(zhì)量方面具有一定的效果。Barello等[17]研究顯示，園藝療法可以作為自我表達(dá)的空間、提高患者的自我效能感，并促使他們在參與醫(yī)療保健和疾病管理中保持一個(gè)更加積極的參與態(tài)度。Ho等[18]探究了不同生長周期植物對腦卒中患者生活質(zhì)量影響：所有參與者在園藝治療師指導(dǎo)下選擇生長周期不同的植物，參加1次/周，1 h/次的園藝活動(dòng)。長生長周期(>3個(gè)月)組照料番茄和菜豆等,短生長周期(<3個(gè)月)組照料菠菜和萵苣，兩組均持續(xù)3個(gè)月。研究結(jié)果表明，短周期組在社會(huì)角色方面表現(xiàn)出更大的改善，且男性改善均高于女性。其次，控制腦卒中時(shí)間與生長周期后發(fā)現(xiàn)：腦卒中后時(shí)間長(>18月)的女性選擇生長周期短的植物種植，生活質(zhì)量改善較大；腦卒中時(shí)間短(6～18月)的男性選擇生長周期長的植物療效效果更好；腦卒中時(shí)間短者照料長周期植物時(shí)顯示出更低的家庭負(fù)擔(dān)感知。表明在患者進(jìn)行康復(fù)花園療法時(shí)，也應(yīng)考慮患者的個(gè)體化特征，針對性地進(jìn)行選擇。

3.4 提高認(rèn)知水平 單側(cè)空間忽略是中風(fēng)后高級(jí)功能認(rèn)知障礙。Wen等[19]將46例單側(cè)空間忽略腦卒中患者隨機(jī)分為兩組，對照組腦卒中患者在病情穩(wěn)定后，采用電針、按摩、理療等方法治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；試驗(yàn)組在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下，另加30 min/次，1次/d的園藝干預(yù)，進(jìn)行播種、育苗、移栽、松土、除草、修建、澆水、摘花、種樹、采摘蔬菜和水果等康復(fù)花園療法活動(dòng)。治療后對照組單側(cè)空間忽略評分明顯高于觀察組(P<0.01)。通過園藝療法，腦卒中患者的單側(cè)空間忽略評分降低，日常生活活動(dòng)評分明顯提高，促進(jìn)了其單側(cè)空間忽略的恢復(fù)。國內(nèi)也有研究[20]表明，康復(fù)花園療法對于改善腦卒中患者單側(cè)空間忽略癥狀具有一定作用，對患者的康復(fù)及預(yù)后都有重要的意義。

4 小結(jié)

康復(fù)花園療法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用尚處于探索階段?？祻?fù)花園療法的實(shí)施，操作者不僅需要深入掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)原理，還需要了解園林藝術(shù)，這給現(xiàn)階段的應(yīng)用帶來了挑戰(zhàn)，故需培養(yǎng)跨學(xué)科專業(yè)人才，助力康復(fù)花園發(fā)展。今后還可進(jìn)一步探索腦卒中患者不同時(shí)期、心理狀態(tài)以及受影響的肢體部位等，采取何種康復(fù)花園療法能達(dá)到最佳療效，以期提高腦卒中患者的康復(fù)效果。