軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究進(jìn)展

鐘志航，馬燕蘭，馮志英，郭亮梅，程艷爽

(1.解放軍總醫(yī)院 研究生院;2.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部;3.解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科，北京 100853)

軍隊(duì)醫(yī)院是我軍衛(wèi)勤保障力量的主體，是部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力生成、維護(hù)官兵健康的強(qiáng)大支柱[1]。隨著新時(shí)代軍隊(duì)護(hù)理使命任務(wù)轉(zhuǎn)變以及軍隊(duì)后勤全面強(qiáng)化護(hù)理備戰(zhàn)練兵，提升軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量、解決軍事護(hù)理核心保障能力短板弱項(xiàng)的問題已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。研究[2]顯示，構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，能夠幫助護(hù)理管理者確立護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理質(zhì)量、改善護(hù)理實(shí)踐結(jié)局，如降低感染率、死亡率、致殘率等。因此，構(gòu)建軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，已成為當(dāng)前軍隊(duì)護(hù)理管理者亟待解決的突出問題。本文通過查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、機(jī)構(gòu)文件和國家指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，對軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為構(gòu)建軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系提供參考。

1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的概念

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)提出指標(biāo)的本質(zhì)是數(shù)量化的測量工具，它可以用于醫(yī)療保健服務(wù)的監(jiān)測和評價(jià)。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用來評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動的工具，是護(hù)理質(zhì)量管理的一種手段，它是可測量的、直觀的[3]。美國護(hù)理學(xué)會 (American Nurses Association,ANA)以Donabedian[4]的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架為理論基礎(chǔ),定義了包括壓瘡、感染、跌倒在內(nèi)的10項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[5]，并針對護(hù)理措施所能影響的最重要的患者結(jié)局，構(gòu)建了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[6]，為護(hù)理質(zhì)量的相互比較提供了一套標(biāo)準(zhǔn)的參考體系。

2 軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研究現(xiàn)狀

2.1 研究方法 縱觀國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量評價(jià)研究方法，主要包括兩大類：量性研究和質(zhì)性研究：量性研究方法主要包括層次分析法和數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析法[ 7-8 ]，質(zhì)性研究方法主要包括文獻(xiàn)回顧法、專家會議法、半結(jié)構(gòu)式訪談法和Delphi法[9-10 ]。篩選指標(biāo)一般使用質(zhì)性研究方法，而在指標(biāo)的權(quán)重和驗(yàn)證信效度方面，量性研究則起到了重要的作用。要形成一整套指標(biāo)體系，往往需要質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方法，例如在吳清清等[11]軍隊(duì)醫(yī)院臨床護(hù)理單元績效考評指標(biāo)體系的構(gòu)建中，研究者先通過文獻(xiàn)回顧法初步擬定質(zhì)量指標(biāo),經(jīng)過專家咨詢修改后在臨床進(jìn)行擴(kuò)大咨詢?nèi)〉靡庖姾徒ㄗh，并再次修改,在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行試行,通過采集數(shù)據(jù)和層次分析法最終確定各個(gè)指標(biāo)的定義及采集指南。

2.2 指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容

2.2.1 外軍護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 在戰(zhàn)爭頻發(fā)的年代，各國軍隊(duì)的護(hù)理質(zhì)量均較受重視?？死锩讈啈?zhàn)爭期間，弗洛倫斯·南丁格爾在護(hù)理受傷的士兵時(shí)就認(rèn)識到評估護(hù)理質(zhì)量的重要性[12]。而和平時(shí)期，大多數(shù)國家的軍隊(duì)醫(yī)院和普通醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)體系基本一致，比如美國的大多數(shù)為公眾服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)院并沒有明確的評估軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的體系。美軍護(hù)理隊(duì)在強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)場急救時(shí)，強(qiáng)調(diào)傷病員的轉(zhuǎn)運(yùn)速度和急救能力[13]，美國軍隊(duì)曾于1997年提出建立軍隊(duì)護(hù)理結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(Military Nursing Outcomes Database,MilNOD)[14]，研究者將ANA中所有護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)拿到13家軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期2年的可行性和有用性研究，將初步篩選的指標(biāo)放到兩家陸軍醫(yī)院試點(diǎn)，并擴(kuò)展到海軍醫(yī)院和空軍醫(yī)院，最終得到的指標(biāo)包含四大類，分別為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)、內(nèi)容性指標(biāo)和解釋性指標(biāo)，主要考察護(hù)士級別(注冊護(hù)士、其他有執(zhí)照和無執(zhí)照的護(hù)士)、人員類別(如軍人、文職人員、合同人員和預(yù)備役人員)、直接工作時(shí)間、不良事件數(shù)據(jù)(跌倒、用藥錯(cuò)誤和針刺傷)、患者滿意度、護(hù)士工作環(huán)境、壓瘡和約束患病率等。盡管該數(shù)據(jù)庫被命名為軍隊(duì)護(hù)理指標(biāo)結(jié)果數(shù)據(jù)庫，但指標(biāo)缺乏軍事特色。

英國國防部認(rèn)為軍隊(duì)護(hù)士應(yīng)當(dāng)注重實(shí)踐并具備戰(zhàn)場急救經(jīng)驗(yàn)[15]，英國軍隊(duì)用宏觀模擬對護(hù)士實(shí)時(shí)執(zhí)行戰(zhàn)區(qū)傷亡場景，提供適當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)培訓(xùn)并記錄培訓(xùn)時(shí)數(shù)，護(hù)士在部隊(duì)入職前必須掌握國防作戰(zhàn)護(hù)理能力(defence operational nursing competency,DONC)中的臨床熟練技能。Finnegan[16-17 ]運(yùn)用建構(gòu)主義的扎根理論在戰(zhàn)區(qū)對18名軍隊(duì)護(hù)理專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，通過數(shù)據(jù)的不斷對比最終建立了一套護(hù)士在軍隊(duì)?wèi)?yīng)急需求時(shí)應(yīng)具備的41個(gè)指標(biāo)的理論體系，包括4個(gè)主要類別：護(hù)士個(gè)人價(jià)值觀點(diǎn)、軍事技能、實(shí)踐范圍和臨床領(lǐng)導(dǎo)力，研究結(jié)果為英國軍隊(duì)提供了切實(shí)可行的護(hù)理指標(biāo)評價(jià)方案，有助于提高軍隊(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

伊朗大多數(shù)軍隊(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量根據(jù)國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission International,JCI)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[18]。伊朗Ameryoun等[19]在構(gòu)建伊朗軍隊(duì)醫(yī)院質(zhì)量評估體系中列出6大項(xiàng)17個(gè)評價(jià)指標(biāo)，包括危急時(shí)能力、設(shè)備設(shè)施、培訓(xùn)與研究、被動防守、治療、服務(wù)，其中與護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)包括：“危急時(shí)能力”中要求軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員必須進(jìn)行與“現(xiàn)代戰(zhàn)爭”有關(guān)的訓(xùn)練；“被動防守”中提到由于軍隊(duì)醫(yī)院住院人員身份信息非常重要，不僅有軍人還有各國家領(lǐng)導(dǎo)人等關(guān)鍵人物，因此醫(yī)護(hù)人員的保密性也應(yīng)當(dāng)做到最佳；“服務(wù)”這一大項(xiàng)中指出有必要增加服務(wù)領(lǐng)域，例如由“為軍服務(wù)”擴(kuò)展到“為軍人以及軍人的家屬服務(wù)”。Zaboli[20]在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上增加了環(huán)境/背景指標(biāo)，將滿意度、死亡率、執(zhí)行軍事任務(wù)次數(shù)、能否成功心肺復(fù)蘇等作為評估軍隊(duì)醫(yī)院在急救中護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)。

2.2.2 我軍護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 我國軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)大多參考原總后勤部衛(wèi)生部于1990年制定下發(fā)的《軍隊(duì)醫(yī)院主要醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》[21]，其中《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理主要評價(jià)指標(biāo)》規(guī)范了包括了基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理等46項(xiàng)主要評價(jià)指標(biāo)。2011年全軍啟動了醫(yī)院等級評審，其中護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)參考JCI的護(hù)理評價(jià)理念，主要強(qiáng)調(diào)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、注重患者對護(hù)理服務(wù)的實(shí)際感受和實(shí)地追蹤評價(jià)[22]，這項(xiàng)評審細(xì)則使護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更加系統(tǒng)全面，被眾多三級醫(yī)院延用至今。近年來，軍隊(duì)醫(yī)院在軍事護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)也有不少研究，如：戴冬梅等[23]基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，形成包括3個(gè)一級指標(biāo)、27個(gè)二級指標(biāo)和81個(gè)三級指標(biāo)的軍隊(duì)中心醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，該指標(biāo)體系關(guān)注護(hù)患雙方滿意度,傷病員治療結(jié)局和護(hù)理工作負(fù)荷。賈婷等[24]進(jìn)行了野戰(zhàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)研究，從組織、環(huán)境、質(zhì)量、安全和消毒隔離等五個(gè)方面出發(fā)，將護(hù)理人員資質(zhì)、軍政教育與訓(xùn)演、戰(zhàn)傷救護(hù)流程、傷病員的管理、傷員的心理等28個(gè)指標(biāo)納入野戰(zhàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。陸?zhàn)┑萚25]將自身能力準(zhǔn)備、急救護(hù)理、災(zāi)害應(yīng)對、災(zāi)后護(hù)理作為評價(jià)軍隊(duì)醫(yī)院文職護(hù)士災(zāi)難護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。秦靜等[26]通過文獻(xiàn)資料法、理論分析法、質(zhì)性研究法及德爾菲專家咨詢法，建立軍隊(duì)醫(yī)院文職護(hù)士海洋災(zāi)害救護(hù)能力指標(biāo)體系，體系確立了護(hù)士心理素質(zhì)、體能訓(xùn)練、環(huán)境適應(yīng)能力、野外生存技能、海陸轉(zhuǎn)運(yùn)等39個(gè)指標(biāo)。

2.3 軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的臨床應(yīng)用 國外護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究在指標(biāo)體系形成后，還將其應(yīng)用于臨床調(diào)查研究、信度及效度檢驗(yàn)來評價(jià)指標(biāo)的可行性、有效性及適用性[27]。但軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量研究內(nèi)容相對地方醫(yī)院少，大部分國家軍隊(duì)醫(yī)院和地方醫(yī)院指標(biāo)混用普遍，沒有系統(tǒng)的軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系架構(gòu)。伊朗、伊拉克等中東國家在常年戰(zhàn)爭因素的背景下，對戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理和軍事護(hù)理質(zhì)量研究較為重視，軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)也有全方面的研究，但因國情不同，其大部分指標(biāo)不適用于我國軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量研究中。國內(nèi)各軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究過程符合科學(xué)程序和要求，結(jié)果具有可靠性和科學(xué)性，但指標(biāo)信息共享程度較差，各個(gè)醫(yī)院建立的指標(biāo)系統(tǒng)基本以孤島的形式存在，大量有用的信息滯留在醫(yī)院內(nèi)部，沒有廣泛運(yùn)用到軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)。

3 展望

3.1 建立規(guī)范、統(tǒng)一的軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系 針對軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滯后、沒有統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的問題，建議建立規(guī)范、統(tǒng)一的軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。指標(biāo)需突出軍隊(duì)醫(yī)院的職能任務(wù)特點(diǎn)，內(nèi)容上優(yōu)化軍事護(hù)理，將原來倚重臨床服務(wù)滿意度評價(jià)的現(xiàn)狀轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床與軍事衛(wèi)勤共同發(fā)展，通過各個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)結(jié)果，給出軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的綜合評價(jià)，直觀地展現(xiàn)各軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理水平在總體中的位置以及各醫(yī)院在衛(wèi)勤保障、臨床服務(wù)等方面的質(zhì)量好壞，為軍隊(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量提供客觀參照，促使軍隊(duì)醫(yī)院通過護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建設(shè)鞏固護(hù)理衛(wèi)勤保障能力。

3.2 指標(biāo)的篩選應(yīng)結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理職能任務(wù)的變化 隨著軍隊(duì)體制編制調(diào)整改革的深入，人員編制結(jié)構(gòu)的調(diào)整，各級軍隊(duì)醫(yī)院的職能與任務(wù)也有所變化，軍隊(duì)醫(yī)院除具有國家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的基本職能外，還承擔(dān)著軍事訓(xùn)練、幫帶基層部隊(duì)、衛(wèi)勤保障、應(yīng)急救援、國際維和等職能任務(wù)[28]。國家發(fā)展正處于重要戰(zhàn)略機(jī)遇期，可以預(yù)料和難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)增多，這就要求軍隊(duì)護(hù)理人員增強(qiáng)野外基礎(chǔ)醫(yī)療技能，熟知戰(zhàn)創(chuàng)傷、大批量傷員救治特點(diǎn)，并將軍事護(hù)理技能作為評價(jià)軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)指標(biāo)，以保證在軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)勤方面做好軍事斗爭準(zhǔn)備。

3.3 走近官兵，切實(shí)了解軍人傷病員對護(hù)理服務(wù)需求 調(diào)查研究對找出軍事敏感指標(biāo)十分必要，信息技術(shù)的發(fā)展仍然無法代替面對面調(diào)查研究。對不同級別、不同軍種醫(yī)院的急診以及住院的軍人傷病員進(jìn)行調(diào)查，通過直接接觸官兵，切實(shí)地走近官兵，真實(shí)客觀地去了解部隊(duì)傷病員的問題，考察護(hù)理服務(wù)流程及結(jié)果，詢問軍人對護(hù)理服務(wù)的真實(shí)需求及感受，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提取潛在的軍事護(hù)理質(zhì)量要素，同時(shí)對今后指標(biāo)的篩選起到了參考作用。

3.4 篩選指標(biāo)應(yīng)考慮軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)士的適應(yīng)能力與心理輔導(dǎo)能力 地方醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)偏重于操作能力，往往忽略了護(hù)士心理承受能力、應(yīng)急能力[29]。而在眾多的軍事護(hù)理質(zhì)量研究中[26-28]，已將護(hù)士心理素質(zhì)列為一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。軍隊(duì)醫(yī)院相比地方醫(yī)院接受更多的特殊職能任務(wù)，護(hù)理人員在面對惡劣、復(fù)雜的自然環(huán)境和高強(qiáng)度的工作環(huán)境下，較好的心理素質(zhì)和環(huán)境適應(yīng)能力是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。因此，在強(qiáng)化軍隊(duì)護(hù)理人員操作技術(shù)的同時(shí)，也要注重護(hù)理人員心理素質(zhì)和高強(qiáng)度的環(huán)境適應(yīng)能力。在以往的災(zāi)難護(hù)理中，還曾因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對傷員心理健康的忽視，導(dǎo)致他們因心理問題不能解決而產(chǎn)生二次傷害[30]，故護(hù)理人員亦應(yīng)具備一定的心理輔導(dǎo)能力，在護(hù)理過程中對患者的心理問題加以關(guān)注。

4 小結(jié)

隨著軍隊(duì)體制編制調(diào)整改革的不斷深入,軍隊(duì)醫(yī)院的人員構(gòu)成發(fā)生了較大變化,原來以現(xiàn)役人員為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕穆毴藛T和聘用人員為主體。積極開展軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量的研究，能夠調(diào)動軍隊(duì)護(hù)理人員的積極性，使軍隊(duì)護(hù)理工作者適應(yīng)這一變化帶來的新情況、新問題[31]。由于以往軍隊(duì)醫(yī)院的指標(biāo)均以地方醫(yī)院的指標(biāo)為參考，標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏具有軍事特色的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，因此，在今后的研究中，需要研究者完善軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，給管理者提供評價(jià)依據(jù)，進(jìn)一步提高軍隊(duì)護(hù)理質(zhì)量。