ADA、TB-DNA、T-spot單用或聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎早期診斷的臨床意義*

呂東，嚴(yán)萍

（上虞人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 紹興 312300）

結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy, TBP）是結(jié)核桿菌或結(jié)核桿菌的自溶、代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔而引起的胸膜炎癥，是除肺結(jié)核外最常見的結(jié)核之一。肺結(jié)核的早期癥狀缺乏特異性，并且對TBP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目繁多、耗時(shí)較長，對TBP 的早期篩查意義較小[1-2]。B 超、X 射線等影像學(xué)檢查雖較為簡便，但特異性較差，并且易發(fā)生漏診[3]。目前關(guān)于TBP 的實(shí)驗(yàn)室檢查是研究熱點(diǎn)，常用的檢查有腺苷脫氨酶（adenosine deaminase, ADA）、胸水結(jié)合分歧桿菌脫氧核糖核酸（tuberculous-deoxyribonucleic acid, TB-DNA）與結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T cell spot test, T-spot），其各有特點(diǎn)，但目前關(guān)于3 者聯(lián)合檢查TBP 的研究極少[4-6]。本文研究ADA、TB-DNA 聯(lián)合T-spot 對TBP 診斷結(jié)果，探究聯(lián)合檢測在TBP 診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2016年6月—2018年6月在上虞人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受檢查疑似TBP 患者76 例作為研究對象，其中以經(jīng)皮穿刺胸膜活檢確診為TBP 患者48 例作為TBP 組，其余非TBP 胸膜炎患者28 例作為非TBP組。兩組患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，受試者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②TBP 組經(jīng)穿刺檢查確診為TBP，肺TBP 組經(jīng)穿刺檢查確診未患TBP[7]；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腎和腦功能障礙者；②合并惡性腫瘤；③不配合治療，未簽署知情同意書，資料不完整者；④未同時(shí)檢測ADA、TB-DNA 和T-spot 者；⑤妊娠或哺乳期女性。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

TBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為需滿足以下任何一條：①涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌；②組織或胸膜活檢病理為結(jié)核病變；③經(jīng)抗結(jié)核治療胸腔積液明顯吸收。

本研究的檢測方法和陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①胸腔積液抽取：所有患者進(jìn)行胸腔積液樣本抽取，操作按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]進(jìn)行；②ADA 檢測：使用速率法檢測每份胸水樣本中ADA 水平，試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，ADA＞40 u/L 判斷結(jié)果為陽性；③TB-DNA 檢測：使用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）檢測每份胸水樣本中DNA 水平，試劑盒購自上海彩佑實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書方法操作，擴(kuò)增儀器為ABI-7500 qRT-PCR 擴(kuò)增儀（美國），＞20 被的熒光量即為陽性；④T-spot 檢測：肝素抗凝管采集外周血5 ml，離心收集上層血清，后分別加入RPMI 1640（1 ∶1）和Ficoll 淋巴細(xì)胞分離液（1 ∶2），調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度為2.5×106個(gè)/ml，分別加入T-spot.TB 板中：空白對照孔、抗原A 孔、抗原B 孔以及陽性對照孔，在37℃、5%二氧化碳CO2條件下孵育20 h；加酶結(jié)合物4℃孵育1 h；加入顯色劑顯色5 ～7 min。使用可讀式計(jì)數(shù)儀讀取每孔斑點(diǎn)數(shù)。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：空白孔斑點(diǎn)數(shù)＜6 時(shí)，實(shí)驗(yàn)孔≥6為陽性；若空白孔＞6 時(shí)，實(shí)驗(yàn)孔＞2 倍空白孔為陽性，計(jì)算陽性率。本文使用平行聯(lián)合檢測的方法，即ADA、TB-DNA 和T-spot 中有一種為陽性即視為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2分割法；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)ADA、TB-DNA 和T-spot 單用或平行聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADA 水平、TB-DNA 和T-spot 陽性率比較

TBP 組ADA 水平高于非TBP 組，TBP 組的TBDNA 和T-spot 陽性率高于非TBP 組（P＜0.05）。見表2。

2.2 單項(xiàng)檢測對TBP 的診斷效能比較

ADA 和TB-DNA 具有較高的特異性（85.71%，96.43%），但敏感性較差（66.67%，37.50%），T-spot的敏感性（81.25%）高于ADA 和TB-DNA（P＜0.05），但其特異性較差（71.42%）（P＜0.05）。見表3。

2.3 聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷效能比較

ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot 的 敏 感 性和陰性預(yù)測值均高于ADA+TB-DNA（P＜0.05），而特異性低于ADA+TB-DNA 組（P＜0.05）。見表4。

2.4 平行聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC 曲線分析

TB-DNA+T-spot、ADA+T-spot 及ADA+TB-DNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測的曲線下面積分別為0.666（95% CI：0.614，0.879）、0.849（95% CI：0.802，0.989）和0.917（95% CI：0.831，1.000）。見圖1。

表2 兩組ADA 水平、TB-DNA 和T-spot 陽性率比較

表3 單項(xiàng)檢測對TBP 的診斷效能比較 例（%）

表4 聯(lián)合檢測對TBP 的診斷效能比較 例（%）

圖1 ADA+T-spot、TB-DNA+T-spot 及ADA+TBDNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測的ROC 曲線

3 討論

調(diào)查研究顯示我國結(jié)核桿菌的感染率處于全球第2 位，僅次于印度，嚴(yán)重威脅著我國人民的健康。TBP 是最常見的肺外結(jié)核，我國TBP 主要由人型結(jié)核菌感染引起[9]。針刺胸膜活檢可以進(jìn)行病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)試驗(yàn)，但其對患者有一定創(chuàng)傷，可用于確診檢測，在TBP 早期診斷中作用有限；而結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)檢測耗時(shí)長，也不利于早期診斷。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，TBP 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查是幾年來研究熱點(diǎn)，但是單一檢測的診斷效果較差，在臨床中的應(yīng)用有限，同時(shí)各項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)檢測手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合檢測可提高診斷效能[10]。

ADA 作為以一種特異性的催化水解酶在嘌呤核苷酸代謝中起著重要作用，ADA 在淋巴細(xì)胞中分布最高，與免疫共能密切相關(guān)。T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)是吞噬病原體入侵的主要免疫過程，CD4+T 細(xì)胞的增多會(huì)引起ADA 的增加，過往研究顯示TBP 患者的ADA 水平升高。國內(nèi)的研究常以ADA＞40 u/L 作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，具有高特異性的特點(diǎn)[10-11]。本研究中ADA 特異性為85.71%，但陰性預(yù)測值僅為63.67%，容易造成漏診。T-spot 也是診斷TBP 的常用方法，結(jié)核桿菌特異性的T 細(xì)胞會(huì)特異性的分泌γ-干擾素，T-spot 主要以酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)通過檢測干擾素的量對結(jié)核感染進(jìn)行判斷。該方法機(jī)械化程度較高，敏感性也較好，但研究顯示一些非結(jié)核病原體的感染也會(huì)促進(jìn)T 細(xì)胞分泌干擾素，同時(shí)處于潛伏期和感染期的患者診斷效果不佳[12-13]。本研究中T-spot 敏感性和特異性分別為81.25%和71.42%，但是其診斷效能仍不夠高。TB-DNA 是通過PCR 技術(shù)檢測結(jié)核桿菌DNA 的量來判斷是否感染結(jié)核桿菌，具有極好的特異性。但有研究認(rèn)為其敏感性極差，是由于胸腔積液中結(jié)核分歧桿菌數(shù)量較少的原因，但是其仍具有檢測價(jià)值[14-15]。以上3 種檢測手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，并且對TBP 均具有一定的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，ADA 和TB-DNA 具有較高的特異性，但敏感性較差，T-spot 的敏感性高于ADA 和TB-DNA，但其特異性較差。ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot 的敏感性和陰性預(yù)測值均高于ADA+TB-DNA。而ADA+TB-DNA 的特異性高于ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot。提示ADA+Tspot 和ADA+TB-DNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測具有較高的診斷的效能。進(jìn)一步的ROC 曲線分析也顯示TBDNA+T-spot 及ADA+TB-DNA+T-spot 平行聯(lián)合檢測的曲線下面積高于ADA+TB-DNA 平行聯(lián)合檢測。但有研究認(rèn)為TB-DNA 對L 型結(jié)核桿菌也具有檢測效果，而L 型結(jié)核桿菌無法使用培養(yǎng)法和圖片法檢測；另一方面，PCR 檢測自動(dòng)化程度高，檢測周期短，并且具有極高的特異性，臨床指導(dǎo)意義較大[16]。因此，盡管ADA+T-spot 與ADA+TB-DNA+T-spot 組均具有較高的診斷效能，但聯(lián)合3 種方法診斷的實(shí)際意義更大。

綜上所述，ADA、TB-DNA 和T-spot 3 種方法各有特點(diǎn)，T-spot 敏感性較好，而ADA、TB-DNA 特異性高，并且TB-DNA 對L 型結(jié)核桿菌具有檢出效果。3 種方法平行聯(lián)合檢測可提高對TBP 診斷的敏感性，具有更高的診斷效能，對TBP 早期診斷具有重要價(jià)值。