我國(guó)家庭醫(yī)生健康管理模式在慢性病管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

溫慶良 李旺濤

【摘 要】隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式和工作方式的改變、人口老齡化的進(jìn)程，我國(guó)的疾病譜和死因構(gòu)成已經(jīng)發(fā)生了極大的變化，慢性疾病的發(fā)生率、患病率、死亡率逐年上升[1]。《2008年世界衛(wèi)生報(bào)告》中呼吁發(fā)展中國(guó)家重振以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保?。╬arimary health care，PHC），要解決衛(wèi)生保健的不公平和低效率的問題。為居民提供綜合、連續(xù)、以病人為中心的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，有利于改善病人的生活質(zhì)量和健康結(jié)局。家庭醫(yī)生服務(wù)模式在提高居民健康水平、改善醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)、提高居民滿意度等方面可發(fā)揮重要的作用。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生;健康管理;慢性病

【中圖分類號(hào)】 R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0287-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式和工作方式的改變、人口老齡化的進(jìn)程，我國(guó)的疾病譜和死因構(gòu)成已經(jīng)發(fā)生了極大的變化，慢性疾病的發(fā)生率、患病率、死亡率逐年上升[1]?！?008年世界衛(wèi)生報(bào)告》中呼吁發(fā)展中國(guó)家重振以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保?。╬arimary health care，PHC），要解決衛(wèi)生保健的不公平和低效率的問題。為居民提供綜合、連續(xù)、以病人為中心的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，有利于改善病人的生活質(zhì)量和健康結(jié)局。家庭醫(yī)生服務(wù)模式在提高居民健康水平、改善醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)、提高居民滿意度等方面可發(fā)揮重要的作用。

1 家庭醫(yī)生的背景

在發(fā)達(dá)國(guó)家，健康管理已經(jīng)成為醫(yī)療體系中非常重要的組成部分，對(duì)于慢性病的管理，效果更為明顯。

目前健康管理已經(jīng)成為一個(gè)非常廣泛的概念，伴隨著保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，健康管理已是細(xì)分程度非常高的行業(yè)。在美國(guó)，政府將健康管理覆蓋全民，其健康管理計(jì)劃被稱為“健康人民”，主要目的包括：一是盡可能地提高生活質(zhì)量;二是盡可能地延長(zhǎng)壽命;三是盡可能地消除健康差距[2]。經(jīng)過數(shù)十年的不斷探索和發(fā)展，美國(guó)健康管理服務(wù)已逐漸形成較為成熟的體系和思路。

進(jìn)入上個(gè)世紀(jì)末，芬蘭、英國(guó)、德國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)家逐步形成了具有各個(gè)國(guó)家特色的不同形式的健康管理組織。芬蘭政府自1972年開始發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型健康管理模式，潛移默化的影響人們對(duì)更加健康的生活方式的選擇，目前已經(jīng)推廣至全國(guó)。與美國(guó)不同，德國(guó)將健康醫(yī)療保險(xiǎn)和預(yù)防醫(yī)學(xué)等其他健康內(nèi)容結(jié)合，在強(qiáng)有力的醫(yī)療費(fèi)用保障基礎(chǔ)上，不僅支持疾病支付和康復(fù)治療，對(duì)民眾進(jìn)行健康知識(shí)的普及教育，有效控制慢性病的患病率。英國(guó)的人口老齡化問題非常嚴(yán)重，因此，英國(guó)政府在很早就建立了較為完善的針對(duì)老年人的健康管理服務(wù)體系，鼓勵(lì)老人居家養(yǎng)老和接受護(hù)理。日本也是較早開展健康管理的國(guó)家之一，其健康組織繁多且體系成熟，日本政府將健康管理列入法律條文中，建立完善的“健康促進(jìn)體系”;在日本，以家庭為單位，居民普遍享有來自健康管理組織提供的長(zhǎng)期跟蹤回訪服務(wù)，日本的健康管理也取得了非常好的效果，日本也成為世界上最長(zhǎng)壽的國(guó)家之一。韓國(guó)則充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立強(qiáng)有力的健康信息平臺(tái)，有效促進(jìn)健康信息共享，大大提高了健康管理的效率。

在我國(guó)，具有現(xiàn)代意義上的健康管理是最近10年才開始興起，雖然起步較晚，但是行業(yè)的發(fā)展異常迅猛。2003年，我國(guó)召開了“健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)高層論壇”，使“健康管理”受到勞動(dòng)部、人事部、衛(wèi)生部的高度重視，越來越受到政府的重視和支持，也慢慢被社會(huì)接受和認(rèn)可，截止2016年，已舉辦七屆“健康管理與健康保險(xiǎn)高層論壇”。目前國(guó)內(nèi)有很多地方在探索并實(shí)踐家庭醫(yī)生服務(wù)健康管理與臨床路徑模式的合作應(yīng)用，取得了良好的效果，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式的改進(jìn)提供了科學(xué)依據(jù)與參考。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨著一系列的問題，包括人口老齡化、疾病普遍化、慢性疾病高發(fā)、城鎮(zhèn)化和生態(tài)環(huán)境改變，以往傳統(tǒng)的以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足慢性疾病患者對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)的健康管理的需求。2016年6月6日，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[3]由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等七部門聯(lián)合發(fā)布，主要目標(biāo)包括：（1）2016年，在全國(guó)200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市率先開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù);（2）優(yōu)先覆蓋老年人、兒童、孕（產(chǎn)）婦、殘疾人群等，同時(shí)重點(diǎn)開展針對(duì)慢性病患者（包括結(jié)核病、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等）的服務(wù)。

2 家庭醫(yī)生在慢性病管理中的應(yīng)用

2.1 慢性病管理的特點(diǎn)

慢性疾病具有病因復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，因此慢性病防治工作不僅需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)服務(wù)，更重要的是患者及其家人的自我管理[6]。研究表明;多數(shù)慢性病的發(fā)生與生活方式密切相關(guān)，沒有特異性的預(yù)防或治療手段，患者一旦發(fā)病，就需要與疾病進(jìn)行長(zhǎng)期的對(duì)抗，進(jìn)行終身的治療和健康管理。受目前衛(wèi)生資源的限制，以往傳統(tǒng)的以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是由醫(yī)生負(fù)責(zé)的單向管理，效果有限，難以滿足慢性病患者對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)的健康管理的需求[4]，必須探索新的健康管理模式來盡量減輕患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。有研究者提出慢性病的管理最有效的方法是充分調(diào)動(dòng)患者的自我管理能力，強(qiáng)調(diào)患者在疾病治療過程中作為積極的參與者作用。自我管理方法在國(guó)外開展較早，在1993年，美國(guó)斯坦福大學(xué)Kate Lorig博士研究開展一個(gè)針對(duì)關(guān)節(jié)炎患者的健康教育課程，也就是“關(guān)節(jié)炎自我管理計(jì)劃”，后來逐漸發(fā)展了針對(duì)各種疾病的self management計(jì)劃。而我國(guó)也開展了相關(guān)研究。盡管慢性病的自我管理的研究取得了一定的效果，但其效果亦存在著一定的爭(zhēng)議。尤其是考慮到慢性疾病患者多數(shù)年齡偏大，老年人可能對(duì)于健康觀念存在一定的偏差、記憶力和理解能力下降、接受健康教育的途徑受限、對(duì)于問題的認(rèn)知能力和自我管理能力下降，這些因素都有可能影響慢性疾病的控制效果。因此，慢性病的有效控制必須有系統(tǒng)、規(guī)范、針對(duì)性強(qiáng)的健康管理和個(gè)體化的治療。

2.2 家庭醫(yī)生在慢性病管理中的作用

家庭醫(yī)生式健康管理服務(wù)是以家庭醫(yī)生為主要負(fù)責(zé)人，以居民的健康為主要工作內(nèi)容，在自愿平等的基礎(chǔ)上醫(yī)生與居民建立契約關(guān)系的服務(wù)模式[5]。簽約后，醫(yī)生可通過對(duì)簽約居民的定期隨訪，及時(shí)了解居民的健康狀況，居民也可以隨時(shí)進(jìn)行健康咨詢，最終使居民和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員間建立和諧、穩(wěn)定的關(guān)系。

目前國(guó)內(nèi)各地已開展家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)踐，主要做法有兩類：一是以自愿簽約為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制度，比如深圳市。通過建立“團(tuán)隊(duì)一站式”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，簽約具名可以享受“優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”的醫(yī)療服務(wù)。二是以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)。患者可以就近選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)單位，簽約患者可以享受更優(yōu)惠的報(bào)銷待遇，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)簽約患者免收掛號(hào)費(fèi)和診查費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

家庭醫(yī)生健康管理除基本醫(yī)療服務(wù)服務(wù)外，還提供包括：（1）建立健康檔案;（2）社區(qū)預(yù)約門診;（3）家庭醫(yī)生首診;（4）雙向轉(zhuǎn)診;（5）健康咨詢和健康管理。家庭醫(yī)生式健康管理具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）面向各類人群，提供普遍性的健康保健，針對(duì)常見病和慢性病，提供及時(shí)的治療和處理;（2）以患者為導(dǎo)向，充分考慮病人的病史、性格、經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)背景;（3）對(duì)于慢性病患者，重在提供連續(xù)且長(zhǎng)期的管理;（4）可與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生建立協(xié)作機(jī)制，建立高效便利的轉(zhuǎn)診機(jī)制，協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源;（5）增強(qiáng)醫(yī)患溝通，通過健康管理服務(wù)與病人建立長(zhǎng)期的信任關(guān)系;（6）提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。

2.3 家庭醫(yī)生在慢性病管理中取得的成效

近年來，家庭醫(yī)生在我國(guó)的發(fā)展迅速，在各種慢性病的控制方面亦取得了一定的成效。裴宇慧等[6]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者在家庭醫(yī)生服務(wù)后的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率、自我管理能力（如何監(jiān)測(cè)血壓、體育鍛煉、食鹽攝入控制、情緒控制等）較之前有較大提高，與張國(guó)鋒[7]的研究結(jié)果基本一致。在另外一項(xiàng)干預(yù)研究中，裴宇慧對(duì)1200例社區(qū)慢性病人開展家庭醫(yī)生服務(wù)路徑干預(yù)效果評(píng)價(jià)，將研究對(duì)象分為兩組，干預(yù)組在為期1年的干預(yù)后，其治療依從性、社會(huì)支持得分、生存質(zhì)量得分均有所提高。黎月銀[8]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)家庭醫(yī)生干預(yù)后，干預(yù)組和對(duì)照組的血糖水平、甘油三酯、總膽固醇水平下降值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王雪松[9]的研究結(jié)果一致，而陳虹[10]、呂盛廣[11]的研究結(jié)果顯示家庭醫(yī)生制綜合干預(yù)對(duì)糖尿病患者不僅可有效血糖水平，還可提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉率及治療依從性。黃成[12]將家庭醫(yī)生責(zé)任制應(yīng)用于社區(qū)精神病患者的康復(fù)治療中，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的精神癥狀改善情況、生活技能明顯提高，同時(shí)還可以降低主要照顧者的負(fù)擔(dān)。家庭醫(yī)生制健康管理還被廣泛應(yīng)用于MS、腦卒中、糖尿病、血脂異常、產(chǎn)后抑郁焦慮、慢性阻塞性肺病等疾病，均取得了良好的效果。

3 家庭醫(yī)生健康管理的發(fā)展和展望

自提出家庭醫(yī)生健康管理以來，各地積極探索家庭醫(yī)生制模式，但各地區(qū)的執(zhí)行情況和效果均有所不同。由于理論和實(shí)際情況的差異，家庭醫(yī)生健康管理尚存在各種各樣的問題，體現(xiàn)在：

（1）理論水平較低、技術(shù)相對(duì)滯后

健康管理在中國(guó)的出現(xiàn)不到10年的時(shí)間，對(duì)于我國(guó)來說還是一個(gè)新鮮事物，且實(shí)行的是實(shí)踐先行于理論的模式。中國(guó)的國(guó)情需要具有中國(guó)特色的健康管理模式，但是至今沒有形成系統(tǒng)的理論體系，如何探索出適合中國(guó)國(guó)情的健康管理模式是一個(gè)重要的問題。

（2）專業(yè)的健康管理師缺乏

目前我國(guó)的健康管理師數(shù)量少、配備不完善、專業(yè)技術(shù)水平不高，導(dǎo)致國(guó)人對(duì)“健康管理”和“健康管理師”都感到十分陌生。要對(duì)患者的健康進(jìn)行評(píng)估并提出個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，健康管理師不僅需要具備臨床醫(yī)學(xué)技能，更重要的是具備預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康促進(jìn)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等綜合知識(shí)，是比臨床醫(yī)生要求更高的一份職業(yè)。但是在我國(guó)健康管理人才缺口嚴(yán)重，至今尚無培養(yǎng)專業(yè)健康管理人才的院校或機(jī)構(gòu)。

（3）缺乏使用中國(guó)國(guó)情的健康管理模式

我國(guó)人口老齡化迅速加快、慢性病患病率、致殘率、病死率迅速上升，因此實(shí)際上中國(guó)的健康管理產(chǎn)業(yè)需求量非常大，但是實(shí)際中在目前已開展健康服務(wù)尚未能形成適應(yīng)中國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的健康管理模式。

（4）政府支持有待加強(qiáng)

健康管理不僅需要政府相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策的支持，還需要相關(guān)配套措施的實(shí)施，涉及國(guó)家層面的醫(yī)療預(yù)防突入、醫(yī)療保險(xiǎn)的體制改革等，雖然我國(guó)已經(jīng)出來相關(guān)法律法規(guī)，但仍然缺乏國(guó)家層面學(xué)術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，相關(guān)具體實(shí)施措施和體系有待建立。

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)地域遼闊，各地社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生服務(wù)水平不均衡，同時(shí)人口老齡化加速發(fā)展，慢性病患病率不斷上升，醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，這些現(xiàn)狀都促使我國(guó)要盡快建立適合中國(guó)國(guó)情的健康管理服務(wù)體系，制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，同時(shí)也要根據(jù)地域差異、經(jīng)濟(jì)差異、健康服務(wù)需求差異，鼓勵(lì)各地區(qū)探索適合本地民眾的健康管理模式。不斷完善、優(yōu)化健康管理服務(wù)體系，最終達(dá)到“健康中國(guó)”的目標(biāo)！

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