中老年心血管病患者口腔麻醉前后的血壓和心率變化

劉鵬，許永偉，吳鵬

隨著我國人民生活水平的提高和壽命的延長，越來越多的中老年患者開始重視口腔治療[1]。口腔治療可能會使患者感到焦慮、恐懼、疼痛，這會影響患者的心血管狀態(tài)[2]。另外，一些口腔麻醉劑中添加的血管收縮劑也會刺激心血管系統(tǒng)[3]。這兩個影響因素使得中老年心血管病患者的口腔治療存在挑戰(zhàn)。如果在口腔治療中出現(xiàn)意外,不僅會給患者及家屬帶來巨大打擊，同樣也會對醫(yī)生的職業(yè)生涯造成巨大影響[4]。多數(shù)口腔科醫(yī)生由于缺乏心血管病方面的臨床處理經(jīng)驗，一般拒絕為患有心血管病的中老年患者進行可能造成疼痛的復雜口腔治療。除了拔牙以外，目前種植牙也在我國老年人中廣泛開展，安全的口腔麻醉也是種植治療的關鍵[5]。因此，了解中老年患者在接受口腔麻醉過程中的心血管變化規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的前兆，保證復雜口腔治療能夠順利完成，對于口腔醫(yī)生來說是非常有意義的[6]。

目前，患心血管病的中老年患者在拔牙過程中使用心電監(jiān)護儀是一個安全、有效的辦法[1,6]，然而這類患者的血壓、心率安全范圍仍值得探討。本研究在對患有心血管病的中老年患者進行心電監(jiān)護拔牙時，收集其基本情況和血壓、心率信息，對患者麻醉前后的血壓、心率變化進行比較分析，旨在為中老年心血管病患者接受口腔治療的安全性提供借鑒。

1 資料與方法

研究對象和方法：選擇2011 年至2017 年期間就診于北京大學人民醫(yī)院口腔科心電監(jiān)護拔牙門診且合并心血管病的患者作為研究對象，對患者口腔麻醉前后的血壓、心率進行回顧性分析。所有患者均于三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科確診為高血壓、冠心病、心律失?；蛐呐K瓣膜病等心血管疾病。拔牙前詢問患者的詳細病史、用藥史并評估患者的全身狀況，確認患者神志清醒，能與醫(yī)護人員正常交流，且無心絞痛、頭暈、心悸、氣促等不適癥狀。使用心電監(jiān)護儀（邁瑞PM-8000，深圳）監(jiān)測患者的血壓和心率。如果患者術前血壓高于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率超過100 次/min，安靜休息5 min 后血壓、心率仍未下降，暫?？谇宦樽?，建議及時到心內(nèi)科就診。

口腔麻醉方案：根據(jù)患牙牙位的不同，選擇不同的麻醉藥和麻醉方案。方案1：對于所有的上頜患牙和下頜的前磨牙、尖牙、切牙，使用4%阿替卡因加1:100 000 腎上腺素進行局部浸潤麻醉，注射麻藥量不超過1.7 ml。方案2：對于下頜磨牙，使用2%利多卡因5 ml 進行下頜傳導阻滯麻醉。方案3：如果下頜傳導阻滯麻醉效果較差，在患牙局部補加4%阿替卡因加1:100 000 腎上腺素局部浸潤麻醉，藥量一般不超過1 ml。由護士記錄患者麻醉前后的血壓及心率，并錄入到Excel 軟件中。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用Kolmogorov-Smirnov 法對術前的血壓、心率進行正態(tài)性檢驗，并計算百分界值。連續(xù)變量如非正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）的形式表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)則用均數(shù)±標準差的形式表示。采用秩和檢驗比較麻醉前后的血壓和心率差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者的基本情況和口腔麻醉情況：共納入1 969 例接受口腔麻醉的患者，其中男性1 061 例（53.89%），女性908 例（46.11%）；年齡40～94 歲，平均為（73.69±9.61）歲；合并高血壓、冠心病、心律失常、心臟瓣膜病患者分別有969 例（49.21%）、900 例（45.71%）、336 例（17.06%）、34 例（1.73%）。接受口腔麻醉方案1、方案2、方案3 的患者分別有1 300 例（66.02%）、609 例（30.93%）、60 例（3.05%）。這些患者在接受口腔麻醉后均未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥。

患者口腔麻醉前的血壓和心率（表1）：患者口腔麻醉前的血壓和心率數(shù)值均不符合正態(tài)分布，血壓、心率第95 百分位數(shù)分別為165/95 mmHg、95 次/min。

表1 1 969 例患者口腔麻醉前的血壓和心率

口腔麻醉前血壓<165/95 mmHg 的患者與血壓≥165/95 mmHg 的患者臨床情況比較（表2）：麻醉前血壓≥165/95 mmHg 的患者平均年齡小于血壓<165/95 mmHg 的患者，前者確診高血壓患者的比例高于后者，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。在麻醉前血壓<165/95 mmHg 的患者及血壓≥165/95 mmHg 的患者中，分別有7 例（0.4%）和21 例（9.9%）患者麻醉后血壓≥180/110 mmHg，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

患者口腔麻醉前和麻醉后的血壓和心率比較（表3）：患者口腔麻醉前和麻醉后的收縮壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），但麻醉后的心率明顯高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表2 麻醉前血壓<165/95 mmHg 的患者與血壓≥165/95 mmHg 的患者臨床情況比較[例(%)]

表3 1 969 例患者口腔麻醉前和麻醉后的血壓及心率比較

口腔麻醉后血壓≥180/110 mmHg 的患者情況：共28 例（1.42%）患者口腔麻醉后血壓≥180/110 mmHg。這些患者無明顯不適癥狀，也未發(fā)生危及生命的臨床情況，但由于血壓過高均暫停后續(xù)的拔牙手術。平躺安靜休息5 min 后再次測量血壓，11例患者血壓降到180/110 mmHg 以下，繼續(xù)完成拔牙手術；17 例患者休息后血壓仍≥180/110 mmHg，遂終止拔牙手術，建議立即前往心內(nèi)科就診。

3 討論

本文回顧分析了1 969 例接受拔牙手術的中老年心血管病患者口腔麻醉前后的血壓、心率數(shù)據(jù)。這些患者在口腔麻醉后均未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥。28 例（1.42%）患者在口腔麻醉后收縮壓達到180 mmHg 或舒張壓達到110 mmHg 以上，其中有17 例患者休息后復測血壓仍≥180/110 mmHg，停止了拔牙手術。

在本研究的1 969 例患者中，高血壓和冠心病是最常見的兩種心血管病，這與Lu 等[1]的研究結果一致。由于阿替卡因腎上腺素的浸潤麻醉效果較好[7]，因此本研究中口腔麻醉方案1 被用于除下磨牙區(qū)以外的所有牙位，該麻醉方案在本研究中使用例數(shù)也最多（1 300 例，66.02%）。

目前，關于中老年心血管病患者拔牙前安全的血壓、心率界值，少有明確報道。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術前血壓、心率的第95 百分位數(shù)分別為165/95 mmHg 和95 次/min。在麻醉前血壓≥165/95mmHg的患者中，麻醉后血壓≥180/110 mmHg 者占9.9%（21/212）；但在麻醉前血壓<165/95 mmHg 的患者中，也有0.4%（7/1 757）的患者麻醉后血壓≥180/110 mmHg。因此，165/95 mmHg 的血壓分界線在臨床實踐中只能作為參考，尚不能作為能否開始拔牙前麻醉的唯一判斷指標，還要根據(jù)患者的年齡、性別、全身狀態(tài)綜合考慮患者能否接受拔牙前麻醉。

本研究結果顯示，患者麻醉前和麻醉后的血壓無明顯差異，麻醉后心率顯著增快。影響血壓的主要因素可能包括患者的基礎疾病、緊張心情以及麻藥中含有的腎上腺素。另外，注射麻藥過程中的疼痛感可能也會影響患者的血壓?？谇宦樽矸桨? 主要用于局部麻醉，進針位置較淺，疼痛輕微，術區(qū)迅速出現(xiàn)麻木感，患者緊張的心情得到緩解而使血壓下降[8]。而且，方案1 中注射的麻藥量僅為1 ml，對全身的影響較小。方案2 是下頜傳導阻滯麻醉術，進針部位更深，患者感覺的疼痛更強烈，因此可能會使血壓升高。本研究中口腔麻醉方案1 和方案3的藥物中含有腎上腺素，可能會促進患者心率增快[9]。Byakodi 等[10]在20～60 歲且無全身系統(tǒng)疾病的患者中觀察口腔麻醉中腎上腺素對血壓和心率的影響，結果發(fā)現(xiàn)，注射含有腎上腺素的麻藥10 min 后，患者的血壓和心率變化均不大。本研究中的患者均為合并心血管病的中老年人，而且是在麻醉后立即監(jiān)測血壓和心率，發(fā)現(xiàn)麻醉后患者心率迅速升高，但血壓變化不明顯，這與Meechan 等[11]的研究結果相似。

在我國，心血管病的死亡率仍居首位[12]。本研究中28 例（1.42%）患者接受口腔麻醉后收縮壓超過180 mmHg 或舒張壓超過110 mmHg，其中17 例患者休息后血壓仍未降低至180/110 mmHg 以下，因此終止拔牙。但這些患者并未表現(xiàn)出明顯的不適癥狀，可能他們已經(jīng)適應了高血壓狀態(tài)，即使血壓很高，也沒有明顯感覺?？谇豢漆t(yī)生對此一定要提高警惕，及時采取措施，終止口腔治療。這些麻醉后收縮壓過高的患者多見于年齡高的老年人，其脈壓差很大（約100 mmHg），心率相對較慢。麻醉后舒張壓過高的患者平均年齡偏低，脈壓差較小，但是心率稍快。這主要由于隨著年齡增高，血管的適應性降低，收縮壓和脈壓差明顯升高[13]。

有報道顯示，心血管病負擔的降低程度與社會發(fā)展關系密切，北京的社會人口指數(shù)得分在全國最高，而北京的心血管病負擔較20 多年前已有明顯下降[14]。本研究的中老年患者均長期居住在北京，且定期接受心內(nèi)科的治療，全身情況比較穩(wěn)定。這些患者在接受口腔麻醉和心電監(jiān)護拔牙是比較安全的[15]。另外，由于口腔科醫(yī)生對心血管病的治療缺乏經(jīng)驗，本研究中患者出現(xiàn)血壓、心率異常等情況后，均讓其安靜休息后復測血壓、心率，如果情況仍未改善，則終止治療并建議患者到心內(nèi)科就診，未使用控制心率或血壓的藥物。

總之，對于心血管病得到有效治療且病情穩(wěn)定的中老年患者，進行口腔麻醉是安全、有效的。建議中老年心血管病患者在血壓<165/95 mmHg、心率<95 次/min 并接受全身狀況綜合評估后，開始進行口腔麻醉。