左束支起搏的心臟電學(xué)和機(jī)械同步性及中遠(yuǎn)期導(dǎo)線穩(wěn)定性研究

蔡彬妮，李琳琳，黃心怡，陳巳梅，郭晉村，常棟，李強(qiáng)，蘇茂龍

左束支起搏（LBBP）是一種新興的起搏術(shù)式，理論上其通過奪獲左束支或其分支，使電激動在左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)迅速擴(kuò)布，可以實(shí)現(xiàn)左心室同步，預(yù)防傳統(tǒng)右心室起搏帶來的不良效應(yīng)。當(dāng)前LBBP 作為最熱門的生理性起搏方式得到廣泛推廣，然而有關(guān)LBBP 的同步性以及其遠(yuǎn)期導(dǎo)線穩(wěn)定性如何鮮有報(bào)道，本研究總結(jié)了我中心近一年完成LBBP 的患者資料，觀察LBBP 的電學(xué)和機(jī)械同步性以及中遠(yuǎn)期導(dǎo)線參數(shù)穩(wěn)定性，旨在評估其生理性以及可靠性。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選2018 年1 月25 日至2019年1 月25 日于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院符合起搏適應(yīng)證并成功施行LBBP 的患者96 例，篩選其中診斷病竇綜合征（SSS）伴基線QRS 時(shí)限正常（<120 ms）植入雙腔起搏器且聲窗滿意的患者36 例進(jìn)行心室同步性分析。該研究通過廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。臨床試驗(yàn)注冊：中國臨床試驗(yàn)注冊中心1800020104。

LBBP 的器械以及操作方法：連接pruka 多導(dǎo)心電記錄儀（GE，美國）記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖以及腔內(nèi)電圖。選用美敦力3830 導(dǎo)線（69 cm，美敦力，美國）配合C315HIS 鞘管（美敦力，美國）。采用Huang 等[1]的操作方法，常規(guī)穿刺左腋靜脈后，J 型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入C315HIS 鞘管至右心房，經(jīng)鞘管送入3830導(dǎo)線，連接多導(dǎo)分析儀，右前斜位30 度下標(biāo)測希氏束電位，以此為標(biāo)志將鞘管往心尖方向前行約1～2 cm，3830 導(dǎo)線電極頭端出鞘，連續(xù)以5 V 起搏尋找V1導(dǎo)聯(lián)起搏QRS 波群呈“W”形態(tài)的右心室間隔位點(diǎn)，定位后旋入3830 導(dǎo)線，先快速擰入約6～7 mm后轉(zhuǎn)緩慢旋轉(zhuǎn)，旋入過程中動態(tài)監(jiān)測3830 導(dǎo)線單極阻抗、單極起搏圖形以及測量高電壓（5 V）、低電壓（閾值電壓）起搏狀態(tài)下的左心室達(dá)峰時(shí)間（LVAT）。到位后記錄自身心律下有無P 電位，測試起搏閾值、感知以及阻抗。撤去HIS 鞘管后再測試參數(shù)，滿意后連接脈沖發(fā)生器（美敦力，美國）。

左束支奪獲的標(biāo)準(zhǔn)（圖1）：參考Chen 等[2]報(bào)道的LBBP 心電特征而設(shè)定（前2 條必須滿足，第3 條非必須）：（1）起搏圖形：單極起搏V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形態(tài)；（2）LVAT：測量V5導(dǎo)聯(lián)起搏脈沖到R 波頂峰的間期即LVAT，高電壓（5V）起搏下LVAT<70 ms，且高低電壓起搏LVAT 基本一致；（3）記錄到P 電位。

數(shù)據(jù)收集：記錄患者的基本臨床信息及檢查結(jié)果。術(shù)中采用美敦力2290 分析儀測試3830 導(dǎo)線單極及雙極的參數(shù)，包括起搏閾值、感知及阻抗；隨訪導(dǎo)線參數(shù)：術(shù)后3 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月以及12 個(gè)月行起搏器程控，采用美敦力2090 型程控儀分別測試導(dǎo)線單、雙極參數(shù)，測試時(shí)連接體表心電圖以助判斷束支奪獲閾值。收集心室同步性數(shù)據(jù)：術(shù)后3 天進(jìn)行心室同步性指標(biāo)采集。起搏器程控分為兩種狀態(tài)：（1）AAI 模式：起搏器工作方式為心房起搏-心室感知，保證激動沿自身傳導(dǎo)束下傳心室；（2）DDD 模式且房室間期

QRS時(shí)限測量：分別描記兩種狀態(tài)下的心電圖，由心電圖醫(yī)生應(yīng)用aECG-Net 心電及電生理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟件V3.0（廈門納龍科技有限公司，中國）于12導(dǎo)聯(lián)同步100 mm/s 走速下采用電子分規(guī)測量3 個(gè)連續(xù)的QRS 時(shí)限，取其平均值。

機(jī)械同步性指標(biāo)測量：應(yīng)用飛利浦EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)胸三維相控陣探頭X5-1（頻率1.0～5.0 MHz），采集兩種狀態(tài)下的超聲圖像。組織多普勒顯像（TDI）模式下，調(diào)整幀頻和速度范圍至最佳，依次采集心尖四腔心、二腔心和心尖長軸3 個(gè)切面的連續(xù)4 個(gè)心動周期圖像，TDI數(shù)據(jù)采用工作站QLAB 10.8（飛利浦醫(yī)學(xué)系統(tǒng)）及分析軟件SQ（飛利浦醫(yī)學(xué)系統(tǒng)）脫機(jī)分析。將取樣容積分別置于右心室游離壁（心尖四腔心切面），后間隔和側(cè)壁處（心尖四腔心切面），前壁和下壁處（心尖二腔切面），前間隔和后壁處（心尖長軸切面），分別測量QRS 波起點(diǎn)至右心室游離壁及左心室6 處室壁基底段和中間段的收縮速度峰值時(shí)間（Ts），以3 個(gè)心動周期的平均值作為統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)算左心室側(cè)壁基底段與右心室游離壁基底段Ts 之差（Ts-LV-RV），左心室12 節(jié)段Ts 標(biāo)準(zhǔn)差（Tsd-12-LV）,Tsd-12-LV ≥33 ms 定義為左心室內(nèi)不同步，Ts-LV-RV ≥40 ms 定義為左右心室間不同步[3]。

圖1 左束支起搏心電圖特征

導(dǎo)線穩(wěn)定性觀察：術(shù)后1 周內(nèi)行超聲心動圖檢查觀察電極頭端位置；隨訪中遠(yuǎn)期3830 導(dǎo)線起搏、感知以及阻抗參數(shù)；術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月復(fù)查超聲心動圖觀察電極頭端位置以判斷是否穿孔或脫位，記錄中遠(yuǎn)期導(dǎo)線穿孔及脫位率。定義慢性閾值升高為：起搏閾值較植入時(shí)升高1.0V/0.4 ms 以上或者起搏閾值>2.5 V/0.4 ms。

并發(fā)癥觀察：記錄圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)所有相關(guān)并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，差異比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則行非參數(shù)檢驗(yàn)；SSS 患者LBBP 和自身傳導(dǎo)狀態(tài)兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般資料：男性占46.9%（45/96），年齡（67.2±7.4）歲。其中房室阻滯（AVB）占53.1%（51/96），SSS 占40.6%（39/96），擴(kuò)張型心肌病伴完全性左束支阻滯（CLBBB）占6.3%（6/96）。左心室舒張末期內(nèi)徑（LVD）（51.4±7.6）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（58.7±12.4）%。合并結(jié)構(gòu)性心臟病 8例，冠心病 7例，高血壓 18例。植入起搏器類型：VVI 起博器7 例（7.3%），DDD 起博器83 例（86.5%），心臟再同步化治療（CRT）6 例（6.3%）。

急、慢性期導(dǎo)線參數(shù)：96 例患者術(shù)中監(jiān)測導(dǎo)線單極阻抗，隨著3838 導(dǎo)線頭端擰入心肌單極阻抗測值逐漸上升，當(dāng)端極接近左心室心內(nèi)膜下時(shí)阻抗呈下降趨勢，到位時(shí)測試端極單極阻抗為500～800（704.6±148.5）Ω，環(huán)極單極阻抗為250～500（426.2±108.7）Ω。導(dǎo)線單、雙極起搏閾值、感知測值均良好。環(huán)極阻抗>300 Ω 者以環(huán)極作為陰極測試起搏閾值<1.5 V/0.4 ms，結(jié)合鞘內(nèi)造影顯示環(huán)極進(jìn)入右心室心內(nèi)膜下（圖2），45 例（46.8%）患者陽極奪獲閾值<2.5 V/0.5 ms。術(shù)后3 天測試導(dǎo)線單、雙極起搏閾值及感知參數(shù)均較術(shù)中變化不大，但阻抗明顯下降[單極阻抗：（704.6±148.5 ）Ω vs（410.5±77.1）Ω；雙極阻抗：（806.2±127.6）Ω vs（579.4±70.5）Ω，P<0.001]。術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月，導(dǎo)線單、雙極起搏閾值、感知以及阻抗參數(shù)均穩(wěn)定（表1），最高起搏閾值測值為單極1.25 V/0.4 ms 及雙極1.5 V/0.4 ms，無1 例發(fā)生慢性閾值升高。

圖2 鞘內(nèi)造影顯示環(huán)極進(jìn)入右心室心內(nèi)膜下

表1 導(dǎo)線參數(shù)隨訪結(jié)果（）

表1 導(dǎo)線參數(shù)隨訪結(jié)果（）

注:▲：隨訪病例。與術(shù)后3 天同指標(biāo)比較 *P<0.001

36 例患者心室同步性評估：工作電壓下（2.5 V/0.4 ms）所有患者的LBBP 起搏圖形均表現(xiàn)為QR或Qr 型，起搏QRS 時(shí)限為（102.6±10.4）ms。39例SSS 患者中除外2 例聲窗不理想以及1 例合并束支阻滯者，余36 例SSS 伴基線QRS 時(shí)限正常的患者進(jìn)行自身下傳以及LBBP 兩種狀態(tài)的同步性比較。心電圖顯示起搏QRS 時(shí)限較自身增寬[（104.4±10.0）ms vs（91.7±15.1）ms，P=0.02]。TDI 顯示兩組左心室室內(nèi)以及左右心室間同步性指標(biāo)均無差異（表2）。

表2 SSS 伴基線QRS 時(shí)限正?；颊週BBP 與自身下傳同步性比較(n=36，）

表2 SSS 伴基線QRS 時(shí)限正常患者LBBP 與自身下傳同步性比較(n=36，）

注：SSS:病竇綜合征；LBBP：左束支起搏；Tsd-12-LV：左心室12 節(jié)段收縮速度峰值時(shí)間（Ts）標(biāo)準(zhǔn)差；Ts-LV-RV：左心室側(cè)壁基底段與右心室游離壁基底段Ts 之差

導(dǎo)線穩(wěn)定性觀察：所有患者術(shù)后1 周內(nèi)接受超聲心動圖檢查以觀察電極頭端位置，結(jié)果顯示電極頭端接近或到達(dá)左心室室間隔面內(nèi)膜下（圖3 A、3B）；有3 例患者出現(xiàn)端極螺旋頂起內(nèi)膜的征象，但未穿出進(jìn)入左心室，均為室間隔較薄的擴(kuò)張性心肌病患者（圖3 C、3D）。其中1 例術(shù)后1 年心臟逆重構(gòu)滿意，LVD 從術(shù)前80 mm 縮小為55 mm，室間隔厚度從術(shù)前7.8 mm 增加為10.2 mm，超聲心動圖顯示導(dǎo)線頭端位于左心室內(nèi)膜下，位置滿意。隨訪期內(nèi)無一例發(fā)生導(dǎo)線脫位或電極穿孔進(jìn)入左心室內(nèi)。

圖3 超聲心動圖顯示3830 電極頭端位置

并發(fā)癥隨訪結(jié)果：（1）術(shù)中并發(fā)癥：操作鞘管時(shí)出現(xiàn)右束支阻滯11 例（11.5%），10 例術(shù)畢即恢復(fù)，另1 例于術(shù)后次日復(fù)查心電圖顯示右束支阻滯消失。無一例發(fā)生操作導(dǎo)致的左束支阻滯。術(shù)中操作時(shí)3例發(fā)生3830 導(dǎo)線端極穿透室間隔左心室內(nèi)膜，均表現(xiàn)為單極阻抗驟降至500 Ω 以下伴起搏閾值升高，原來記錄到的電位消失或變小，給予回撤導(dǎo)線并更換位置重新固定，無心包積液及栓塞事件發(fā)生。（2）術(shù)后并發(fā)癥：圍手術(shù)期所有患者無心包填塞，瓣膜及腱索損傷、主動脈及冠狀動脈損傷以及栓塞事件發(fā)生。隨訪6～18 個(gè)月，無導(dǎo)線脫位、電極穿入左心室內(nèi)、栓塞以及囊袋感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究已經(jīng)證實(shí)長期右心室起搏（RVP）可引起心室內(nèi)及心室間失同步[4-5]，導(dǎo)致心力衰竭（心衰）以及心房顫動的發(fā)生。更生理的起搏位點(diǎn)是起搏治療追求的目標(biāo)。希氏束起搏（HBP）被認(rèn)為是最生理的起搏，研究表明HBP 較RVP 縮短QRS 時(shí)限，改善心臟同步性及心功能[6-7]。大樣本非隨機(jī)對照研究顯示HBP 較RVP 降低死亡以及心衰的復(fù)合終點(diǎn)事件[8-9]。自2000 年永久性HBP 應(yīng)用于臨床以來，在專用器械輔助下HBP 的成功率已經(jīng)明顯提高，但這一技術(shù)的推廣仍不盡人意[10]。究其原因，受限于解剖等因素，HBP 存在一系列缺陷：起搏閾值偏高、感知偏低且容易出現(xiàn)遠(yuǎn)場感知、一旦傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展可能導(dǎo)致失奪獲，其遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性及安全性仍令人擔(dān)憂[11-14]。這些固有的缺陷使得HBP 難以在臨床上廣泛應(yīng)用。

LBBP 是新興的生理性起搏術(shù)式，由國內(nèi)學(xué)者Huang 等[15]于2017 年在全球范圍內(nèi)首次報(bào)道，他們的團(tuán)隊(duì)將LBBP 應(yīng)用于心衰伴完全性左束支阻滯的患者取得了顯著的臨床療效，且長期隨訪導(dǎo)線參數(shù)穩(wěn)定。此后2018 年Chen 等[16]報(bào)道了LBBP 與RVP 比較的小樣本研究結(jié)果，顯示LBBP 的起搏QRS 時(shí)限明顯較RVP 縮窄，且短期隨訪導(dǎo)線參數(shù)穩(wěn)定，初步驗(yàn)證了其可行性。左側(cè)傳導(dǎo)束的網(wǎng)狀分布為LBBP 提供了解剖基礎(chǔ)，相較希氏束其可起搏的空間更廣，可獲得更高的成功率[17]。LBBP 在起搏左束支的同時(shí)能低電壓奪獲傳導(dǎo)束周圍的心肌以及內(nèi)膜，起到良好的后備，防止傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展帶來的隱患，克服了HBP 的諸多缺陷，因此LBBP 這一術(shù)式一經(jīng)提出就被廣為接受。然而LBBP 是否如HBP 一樣生理,其電學(xué)、機(jī)械同步性以及遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性如何？這些均是需要關(guān)注的問題。

在工作電壓下，LBBP 起搏心電圖是傳導(dǎo)束與局部心肌同時(shí)被奪獲形成的融合波。LBBP 使電激動沿著左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)在左心室內(nèi)迅速擴(kuò)布，而右心室激動相對滯后，因此起搏圖形表現(xiàn)為右束支阻滯樣形態(tài)，有別于自身經(jīng)房室束下傳的QRS 波形。LBBP時(shí)雖然右心室激動相對滯后，但激動沿左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳的同時(shí)也可逆?zhèn)飨Ｊ鲜⒔?jīng)右束支快速激動右心室肌，因此有別于經(jīng)典的右束支傳導(dǎo)阻滯LBBP起搏QRS 時(shí)限通常無明顯增寬。正如本研究中36例基線QRS 時(shí)限正常的SSS 患者LBBP 起搏QRS 時(shí)限較自身略有增寬[（104.4±10.0）ms vs（91.7±15.1）ms，P=0.02]，但基本在正常范圍（<120 ms），與Chen 等[16]及Hou 等[18]的小樣本報(bào)道一致，前者報(bào)告起搏QRS時(shí)限（117.8±11.0）ms，后者（111.9±10.8ms）ms。起搏QRS 時(shí)限縮窄提示LBBP可實(shí)現(xiàn)心臟電學(xué)同步。

LBBP 良好的電學(xué)同步是否一定伴隨理想的機(jī)械同步？Hou 等[18]研究顯示，LBBP 優(yōu)于RVP，可獲得與HBP 一樣的左心室內(nèi)同步性。我們前期的研究也顯示LBBP 起搏時(shí)左心室收縮同步性優(yōu)于RVP，且左、右心室收縮同步性及心功能與自身傳導(dǎo)時(shí)無差別[19]。本研究采用TDI 技術(shù)這一相對成熟的評價(jià)心肌同步性的方法，對心室不同節(jié)段局部心肌機(jī)械運(yùn)動參數(shù)進(jìn)行定量分析，對比經(jīng)自身傳導(dǎo)束下傳與LBBP 兩種狀態(tài)下的心室機(jī)械同步性，結(jié)果顯示兩者的室內(nèi)以及室間同步性均無差異，提示LBBP 可以保持正常的左心室內(nèi)同步性，同時(shí)對室間同步性無明顯影響。有別于既往研究選擇不同患者進(jìn)行組間比較以評估不同起搏方式的差異，本研究設(shè)計(jì)選擇SSS 患者進(jìn)行自身對照旨在消除不同個(gè)體間的差異以減少樣本量小帶來的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，結(jié)果可信度更高。研究結(jié)果顯示LBBP 保持了良好的電學(xué)與機(jī)械同步性，顯然是一種生理性起搏方式。

作為一種新技術(shù)，遠(yuǎn)期可靠性評價(jià)非常重要。3830 導(dǎo)線并非為置入間隔深部而設(shè)計(jì)，在旋入室間隔深部后可造成電極周圍強(qiáng)烈的心肌損傷反應(yīng)，且電極長期受到心肌收縮的擠壓，是否會導(dǎo)致電極頭端回退、導(dǎo)線損壞、慢性起搏閾值升高、導(dǎo)線脫位以及穿孔？目前導(dǎo)線的穩(wěn)定性觀察僅見小樣本短期隨訪結(jié)果[16，18，20]，而遠(yuǎn)期導(dǎo)線穩(wěn)定性更值得關(guān)注。筆者的研究中所有患者術(shù)中均獲得理想的導(dǎo)線參數(shù)，術(shù)后6～12 個(gè)月導(dǎo)線參數(shù)仍保持穩(wěn)定，中長期隨訪無一例發(fā)生導(dǎo)線脫位及穿孔，結(jié)果滿意。

綜上，本組單中心的數(shù)據(jù)顯示LBBP 電學(xué)同步性良好，保持了室間以及室內(nèi)的心臟同步性，導(dǎo)線參數(shù)滿意，中遠(yuǎn)期穩(wěn)定，安全性良好，克服了HBP的缺陷，是一種值得推廣的生理性起搏術(shù)式。