冠狀動脈造影三維重建評估分叉角度對冠狀動脈分叉病變介入治療中分支血管閉塞的影響

王昊，慕朝偉，朱成剛，尹棟，豐雷，劉帥，趙志勇，張冬，竇克非

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中約15%～20%為冠狀動脈分叉病變[1]。其中分支血管閉塞是分叉病變介入治療中影響患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。分叉病變的解剖結(jié)構(gòu)及PCI 手術(shù)過程等諸多因素均可影響分支血管閉塞率及分叉病變PCI 的效果[3]。目前，血管分叉角度在冠狀動脈分叉病變介入中的重要性已被廣泛關(guān)注，有研究表明，分叉角度對分叉病變PCI 圍手術(shù)期及長期預(yù)后均有影響[4]。但既往的研究大多采用二維冠狀動脈造影定量分析（2D-QCA）對包括血管分叉角度在內(nèi)的分叉病變解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，且所得到的結(jié)論不一致[5-7]。眾所周知，即使已經(jīng)開發(fā)出專門的分叉病變分析軟件，但2D-QCA 在精確評估分叉病變時仍存在先天缺陷[8-9]。近年來三維冠狀動脈造影定量分析（3D-QCA）技術(shù)的應(yīng)用，使得對分叉病變獲得更加全面、立體、精確的評估成為可能[10]。本研究利用3D-QCA 對血管分叉角度等分叉病變的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析，進(jìn)而探討血管分叉角度對冠狀動脈分叉病變介入治療中分支血管閉塞的影響。

1 資料與方法

研究對象：收集從2012 年1 月至2012 年3 月間在我院接受PCI 的分叉病變患者176 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈分叉病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：均在主支支架置入前已行選擇性分支支架置入的患者。所涉及分叉病變在基礎(chǔ)造影中有兩幅清晰造影圖像，投照角度相差至少大于30°。

相關(guān)定義：（1）分叉病變定義為冠狀動脈狹窄鄰近或累及重要分支血管開口部。（2）血管分叉角度是指主支血管遠(yuǎn)段和分支血管中心線的角度。（3）分支血管閉塞定義為在主支血管支架置入后分支血流消失或TIMI 血流分級下降（<3 級）。

分組：以本研究中3D-QCA 所計算的血管分叉角度的中位數(shù)（49°）作為分界點(diǎn)，將176 例患者分為兩組：低角度組（≤49°，n=93）和高角度組（>49°，n=83）。

手術(shù)及圍手術(shù)期處理：所有患者常規(guī)接受冠狀動脈造影，分叉病變的治療策略與操作均由經(jīng)驗豐富的心臟介入專家決定與施行。術(shù)前24 小時給予負(fù)荷 300 mg 氯吡格雷與300 mg 阿司匹林。所有患者術(shù)后均推薦服用至少12 個月的氯吡格雷（75 mg/d）及終生服用阿司匹林（100 mg/d）。

數(shù)據(jù)收集：由獨(dú)立核心實驗室收集研究患者的臨床及影像學(xué)相關(guān)資料，包括：（1）患者臨床基線資料：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、合并癥情況（糖尿病、高血壓、高脂血癥 ）、急診PCI、不穩(wěn)定性心絞痛、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、既往行PCI、腦卒中史、吸煙史、冠心病家族史。（2）患者冠狀動脈造影資料：包括冠狀動脈分布類型、分叉位置、分叉病變 Medina 分型、主支及分支血管術(shù)前病變特點(diǎn)（主支血管斑塊是否位于分支血管同側(cè)、鈣化程度、TIMI 血流分級）及主支支架置入后分支的TIMI 血流分級（即分支閉塞情況）。

QCA 分析：3D-QCA 基于荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心與Medis 公司研發(fā)的一種新型冠狀動脈造影的三維重建定量分析工作軟件[11]，從患者基線冠狀動脈造影中，選取兩幅投照角度相差至少大于30°的舒張末期圖像，進(jìn)行3D 重建。最終分析計算出分叉病變的參數(shù)，包括：最小管腔直徑（MLD）、直徑狹窄程度（DS）、最小管腔面積（MLA）、面積狹窄程度（AS）、病變長度、主支和分支血管遠(yuǎn)端分叉角度。

統(tǒng)計學(xué)分析方法：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0（IBM，美國）系統(tǒng)進(jìn)行分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；分類變量用計數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗或 Fisher 精確檢驗進(jìn)行比較。單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義的協(xié)變量，或在研究中被認(rèn)為重要的協(xié)變量引入多因素模型中，采用多因素 Logistic 回歸分析識別分支閉塞的獨(dú)立預(yù)測因子。假設(shè)檢驗均為雙邊，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線臨床特征比較（表1）：兩組患者間所有基線特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

兩組患者的冠狀動脈病變及手術(shù)情況（表2）：兩組患者的冠狀動脈分布類型、分叉病變部位、Medina 分型、斑塊位置、鈣化程度、TIMI 血流分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；但在低角度組中，為保護(hù)分支血管，分支保留（拘禁）導(dǎo)絲技術(shù)的使用率明顯高于高角度組（44.1% vs 27.7%，P=0.024）。

表1 兩組患者的基線臨床特征比較［例（%）］

表2 兩組患者的冠狀動脈病變及手術(shù)情況［例（%）］

兩組患者的3D-QCA 分析結(jié)果（表3）：主支血管：病變長度低角度組長于高角度組[（25.70±9.09）mm vs（23.10±8.08）mm，P=0.047]。分 支 血 管：直徑狹窄程度、面積狹窄程度低角度組大于高角度 組[ 分 別 為（44.90±16.10）% vs（39.20±15.10）%，P=0.016；（57.30±19.01）% vs（51.40±17.20）%，P=0.036]；最小管腔直徑、最小管腔面積低角度組小于高角度組[分別為（1.10±0.37）mm vs（1.25±0.41）mm，P=0.012；（1.40±0.81）mm2vs（1.68±0.95）mm2，P=0.038]。主支血管病變狹窄程度及分支血管病變長度在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

兩組患者分支血管閉塞情況（表4）：176 例患者分叉病變的介入治療中，共有8 例（4.5%）出現(xiàn)分支血管閉塞。分支血管閉塞的發(fā)生率在高角度組明顯高于低角度組（8.4% vs 1.1%，P=0.019）。隨著分叉角度逐漸增大，分支血管閉塞發(fā)生率逐漸增高，第1 四分位內(nèi)為 0%，第2 四分位內(nèi)為2.5%，第3 四分位內(nèi)為7.0%，第4 四分位內(nèi)為8.7%（P=0.027）。

表3 兩組患者的三維冠狀動脈造影定量分析情況（）

表3 兩組患者的三維冠狀動脈造影定量分析情況（）

表4 兩組患者分支血管閉塞情況

多因素Logistic 回歸分析：為排除其他因素的影響，我們將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義的協(xié)變量，及在既往研究，被認(rèn)為有重要意義的協(xié)變量引入多因素模型中。共有10 個協(xié)變量被納入[3]，包括既往PCI 病史、LVEF、使用拘禁導(dǎo)絲技術(shù)、主支血管斑塊位置、3D-QCA 參數(shù)中主支病變長度、分支病變長度、分支病變最小管腔直徑、分支病變最小管腔面積、分支直徑狹窄程度、分支面積狹窄程度。結(jié)果顯示，3D-QCA 計算所得分叉角度是分支血管閉塞的獨(dú)立危險因素（OR=1.13，95%CI：1.005～1.271，P=0.041）。

3D-QCA 血管分叉角度的ROC 曲線：以主支血管支架置入術(shù)后分支血管閉塞作為一個狀態(tài)變量，3D-QCA 分叉角度作為一個檢驗變量，繪制出ROC 曲線（圖1）。ROC 曲線下面積為0.737（95%CI：0.591～0.882，P=0.024），敏感度和特異度為別為87.5%和63.7%。

圖1 三維冠狀動脈造影定量分析血管分叉角度預(yù)測分支血管閉塞的ROC 曲線圖

3 討論

血管分叉角度對冠狀動脈主支單支架置入后分支血管閉塞的影響目前尚無定論，且既往研究多采用2D-QCA 對血管分叉角度進(jìn)行測量，本研究通過一組連續(xù)的冠狀動脈分叉病變患者，首次利用3D-QCA更加準(zhǔn)確地對分叉角度進(jìn)行分析，最終證實血管分叉角度大是分支血管閉塞的獨(dú)立危險因素。

既往研究所報道的分支血管閉塞率為8.4%～19%[5]，關(guān)于血管分叉角度對分支閉塞的影響，所得到的結(jié)論不一致。斑塊及界嵴移位均被認(rèn)為是主支支架置入術(shù)后分支閉塞的主要原因，而較小的血管分叉角度顯然更容易導(dǎo)致斑塊及界嵴移位。Kang 等[6]的研究認(rèn)為，當(dāng)血管分叉角度較小時，在主支支架置入后分支開口的管腔丟失會更加嚴(yán)重。Fujino 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血管分叉角度小于70°是分支血管閉塞的獨(dú)立危險因素。但是除斑塊及界嵴移位外，分叉處的解剖結(jié)構(gòu)、幾何特征以及血流動力學(xué)也會對分支血管產(chǎn)生影響。Hahn 等[5]的研究認(rèn)為，血管分叉角度不會影響分支血管閉塞，近期一項通過計算機(jī)模擬的研究也得到類似的結(jié)論[12]。而之前我們在較大樣本量的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血管分叉角度逐漸增加時，分支血管閉塞的風(fēng)險也隨之增加[13-15]，但對血管分叉角度的測量采用的是2D-QCA。

然而，2D-QCA 的效能依賴于血管造影視圖的角度，并且會受到短縮、放大、心臟運(yùn)動等影響，同時扭曲和重疊的冠狀結(jié)構(gòu)會進(jìn)一步影響2D-QCA的分析結(jié)果。3D-QCA 可以盡可能減小血管重疊的影響，更準(zhǔn)確地提供血管分叉角度的信息[16-18]。本研究通過3D-QCA 對血管分叉角度進(jìn)行分析，結(jié)果表明高血管分叉角度與分叉血管病變主支支架置入后分支血管閉塞相關(guān)。首先，隨著血管分叉角度的增大，血管分支開口面積及長度均逐漸變短[19]，而血管分支開口的面積及長度是影響血管分叉病變PCI 中分支血管丟失的重要因素[20]。其次，低血管分叉角度有利于主支血流分流到分支，而高血管分叉角度會增加血流壓力差及血流阻力，從而增加分支血管閉塞的風(fēng)險[21]。再次，血管分叉角度增加與主支近段斑塊負(fù)荷顯著相關(guān)，斑塊的體積越大，分支血管閉塞的風(fēng)險也越大[22]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一項回顧性、單中心的研究，可能會存在其他混雜因素。其次，本研究的樣本量較小，且所包含的大部分血管分叉病變位于左前降支，左主干病變及真分叉病變所占比例偏小，可能出現(xiàn)回歸模型過擬合等問題。再次，由于計算方法的限制，本研究未對主支血管進(jìn)一步進(jìn)行節(jié)段劃分，故不能進(jìn)行主支血管亞節(jié)段的分析。