胃癌術(shù)后胰瘺的影響因素及預(yù)測模型的研究進(jìn)展

杜新宇，張文杰，仲明惟，朱健康，胡三元

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南，250117；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

胃癌是我國常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國所有癌癥中，胃癌的新發(fā)與死亡率分別占10.5%與12.4%，均高于國際平均水平[1]。手術(shù)切除作為胃癌的一線治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但不論開腹抑或腔鏡手術(shù)均存在一系列并發(fā)癥，其中胃癌術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula，POPF)便是常見術(shù)后并發(fā)癥之一。一項2020年的研究顯示，胃癌根治術(shù)后胰瘺的發(fā)生率約為20%，需要干預(yù)的B級、C級胰瘺發(fā)生率約為1%[2]，概率雖然較低，但其危害不容忽視，發(fā)生后不僅會增加醫(yī)療費用，而且容易引起體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，甚至導(dǎo)致出血、腹腔感染、吻合口漏等其他并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致患者圍術(shù)期死亡。因此，早期采取有效措施預(yù)防高危人群發(fā)病非常重要。目前，POPF的實際發(fā)生率、危險因素尚存在爭議，其發(fā)生受多種因素的影響，增加了評估、識別與預(yù)警難度，如何減少或避免POPF的發(fā)生成為近年國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點。研究表明，胃癌患者圍術(shù)期動態(tài)評估胰瘺可改變的危險因素對其早期預(yù)防至關(guān)重要[3]。因此，本研究對胃癌POPF的危險因素及預(yù)防措施作一綜述，以期為下一步制定精準(zhǔn)化防治策略提供參考。

1 胰瘺的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)以往研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后POPF的發(fā)生率差異很大，為0～55.8%。這種差異可歸因于POPF在不同時期使用了不同的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。2005年引入的國際胰瘺研究小組對POPF的定義與分級系統(tǒng)在統(tǒng)計、比較世界各地外科中心的不同臨床病例方面發(fā)揮了重要作用。根據(jù)2005年國際胰瘺研究小組的定義[4]，POPF廣義的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后第3天或之后，通過手術(shù)放置的引流管(或隨后放置的經(jīng)皮引流管)排出的任何可測量的引流液，其淀粉酶含量大于正常血液值上限的3倍。分級標(biāo)準(zhǔn)為：POPF A級：這一級別的POPF最為常見，被稱為“暫時性瘺管”，一般不會對臨床管理造成影響，幾乎無需改變正常的臨床路徑?；颊吲R床表現(xiàn)良好，可逐漸恢復(fù)正常飲食，無需全腸外營養(yǎng)支持，不建議使用抗生素或生長抑素類似物治療；CT掃描通常不顯示胰周積液；A級POPF一般不影響出院時間，可通過延遲引流管拔除時間來處理。POPF B級：這一POPF級別需要改變患者管理方式或調(diào)整臨床路徑。通常情況下，患者禁食并接受部分或全部腸外營養(yǎng)支持；胰周引流管通常維持在適當(dāng)?shù)奈恢茫绻鞴懿荒芡耆?，CT掃描顯示胰周積液，此時可能需要重新定位引流管；當(dāng)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和/或白細(xì)胞增多時，通常需要抗生素治療，也可使用生長抑素類似物處理；B級POPF會延遲出院時間，或可能需要出院后重新入院；許多B級POPF患者可攜帶引流管出院，在門診進(jìn)行隨診觀察。如果需要進(jìn)行侵入性手術(shù)治療，POPF將轉(zhuǎn)為C級。POPF C級：對于C級POPF，患者的臨床管理方式發(fā)生重大變化或偏離正常的臨床路徑?；颊咝枰e極進(jìn)行臨床干預(yù)，通常需在重癥監(jiān)護(hù)病房中保持禁食與完全腸外營養(yǎng)，使用抗生素、生長抑素類似物進(jìn)行治療；CT掃描常顯示較多量的胰周積液，需要經(jīng)皮引流；患者住院時間會大大延長。國際胰瘺研究小組分級系統(tǒng)于2016年更新[5]，“A級術(shù)后胰瘺”被重新定義為“生化漏”，因其不具有臨床意義，也不再被認(rèn)為是真正的胰瘺。POPF被分級為B級、C級，但定義更為嚴(yán)格。其中B級胰瘺需要改變術(shù)后治療方案：引流管留置3周以上或經(jīng)皮/內(nèi)鏡重新定位。術(shù)后C級胰瘺是指需要再次手術(shù)或因胰瘺導(dǎo)致單器官或多器官衰竭甚至死亡的POPF。此次更新具有重要的臨床意義，推動了國際胰瘺研究小組標(biāo)準(zhǔn)在胰腺胃腸外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。

2 胰瘺的影響因素

胰瘺的發(fā)生可能受多種因素的影響，如手術(shù)方式、時間、出血量，患者年齡、性別，胃癌的病理級別、淋巴結(jié)情況等，雖然一些影響因素在不同學(xué)者的研究中得出不同結(jié)論，但總體可將其歸結(jié)為3方面：患者基本身體狀況因素、手術(shù)因素及胃癌病理分期因素。

2.1 患者基本身體狀況因素

2.1.1 年齡因素 雖然高齡患者通常意味著伴有更多合并癥、更差的營養(yǎng)狀態(tài)、更復(fù)雜的身體狀況，但是患者的年齡是否為POPF的影響因素尚存在爭議。Komatsu等[6]通過對1 341例接受胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者高齡(>65歲)與C級胰瘺發(fā)生率增加顯著相關(guān)。雖有其他研究同樣支持年齡較高是POPF形成的危險因素[7]，但依然有一定數(shù)量的研究認(rèn)為年齡與POPF之間并不具有相關(guān)性[8-10]。

2.1.2 性別因素 已有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，男性與POPF發(fā)生率的增加有關(guān)。Jiang等[10]回顧了798例腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者的臨床資料，分析POPF發(fā)生率及其相關(guān)危險因素，其中34例(4.3%)術(shù)后發(fā)生POPF，男性患者比例更高，單因素與多因素分析認(rèn)為性別是腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后POPF的危險因素。Yamada等[11]對226例接受腹腔鏡胃切除術(shù)(laparoscopic gastrectomy，LG)治療的胃癌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)POPF組男性患者較對照組多(P=0.003)。但在Martiniuc的研究中，未發(fā)現(xiàn)男性與POPF發(fā)生率增加之間的任何聯(lián)系，這一發(fā)現(xiàn)也得到了部分研究的支持[12]。因此，性別與POPF發(fā)生率的關(guān)系有待進(jìn)一步探索。

2.1.3 內(nèi)臟脂肪面積與體重指數(shù) 內(nèi)臟脂肪面積、體重指數(shù)與POPF形成的關(guān)系雖已有較多文獻(xiàn)涉及，但尚無一致的結(jié)論。Sato等[13]懷疑伴有代謝綜合征的脂肪性胰腺可能與POPF的發(fā)生有關(guān)，通過回顧分析79例胃癌患者接受胃癌根治術(shù)的臨床資料，他認(rèn)為高內(nèi)臟脂肪面積是胃癌根治術(shù)后POPF的危險因素。內(nèi)臟脂肪面積作為POPF的危險因素也被其他研究證明[14]。體重指數(shù)常被作為衡量人體肥胖與健康程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)[14-17]在以前被認(rèn)為是POPF的危險因素，Jiang等[10]的回顧性研究中，POPF組患者體重指數(shù)更高[(24.8±2.5)kg/m2vs. (22.5±3.2)kg/m2]，單因素與多因素分析認(rèn)為，體重指數(shù)是腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后POPF的危險因素，為降低POPF的發(fā)生風(fēng)險，對于高體重指數(shù)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。然而，也有研究表明，體重指數(shù)與POPF的形成無相關(guān)性[8-9,13,18-21]。目前體重指數(shù)對胃癌POPF的影響尚不明確，需要更多高質(zhì)量研究去證明。

2.1.4 新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC) Kosaka等[22]回顧性分析了NAC對進(jìn)展期胃癌患者根治手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的影響，結(jié)果顯示，NAC組POPF發(fā)生率明顯高于單純手術(shù)組。單因素分析顯示，NAC與POPF的發(fā)生顯著相關(guān)；多因素分析顯示，NAC是POPF的獨立危險因素。在NAC后行胃切除、網(wǎng)膜囊切除的患者中，POPF的發(fā)生率為40.0%，術(shù)前化療反應(yīng)引起的組織變性、纖維化改變可能增加手術(shù)操作的難度，這或許可以解釋POPF發(fā)生率增加的原因。也有部分研究尚未將NAC確定為POPF形成的獨立危險因素[9,13]。綜合各項研究結(jié)果來看，應(yīng)慎重地進(jìn)行NAC后的胃癌根治術(shù)，并且為防止NAC患者POPF的發(fā)生，應(yīng)盡量避免NAC術(shù)后行網(wǎng)膜囊切除術(shù)。

2.1.5 其他因素 患者的其他基本情況也在研究中被認(rèn)為可能與POPF相關(guān)，如Komatsu等[6]發(fā)現(xiàn)，除高齡外，確診時淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者發(fā)生C級胰瘺的風(fēng)險更高，多因素分析顯示，淋巴細(xì)胞計數(shù)低是獨立的危險因素。因此對于淋巴細(xì)胞計數(shù)較低的患者，需要謹(jǐn)慎對待并重癥監(jiān)護(hù)。Yu等[8]認(rèn)為，心血管合并癥是D1+/D2胃切除術(shù)后POPF形成的獨立危險因素。Martiniuc等[12]的研究也證明心血管合并癥是D1+/D2根治性胃切除術(shù)后POPF發(fā)生的獨立預(yù)測因子。心血管合并癥也被Katai等[23]證明與D2根治性胃切除術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率的增加相關(guān)。究其原因，這可能是由心血管疾病造成的胰腺缺血引起的，尤其在血管損傷的情況下，可能一定程度上導(dǎo)致局部血液供應(yīng)受損。因此，包括胰腺微血管硬化在內(nèi)的血管退行性改變很可能導(dǎo)致POPF的形成與惡化。此外，長時間的血管痙攣、局部炎癥反應(yīng)也可能導(dǎo)致局部血液供應(yīng)受損[9,24-25]。更早期的研究中鮮有報道心血管合并癥對POPF發(fā)生率的影響[11,18,20,26]。

2.2 手術(shù)因素 POPF可能與手術(shù)入路選擇、淋巴結(jié)清掃、網(wǎng)膜囊切除、十二指腸與胰腺游離等導(dǎo)致的熱損傷、直接操作損傷、血管損傷等因素相關(guān)[24]。手術(shù)方式的選擇、手術(shù)切除范圍往往影響手術(shù)出血量、手術(shù)時間，患者的術(shù)區(qū)解剖位置也同樣影響手術(shù)過程，術(shù)中各種因素之間互相影響，共同影響著POPF的發(fā)生率。

2.2.1 手術(shù)入路 自Kitano等[27]于1994年首次證明，相較傳統(tǒng)開腹胃切除術(shù)(open gastrectomy，OG)，LG治療早期胃癌的效果更好，LG自此得到了廣泛應(yīng)用。但LG仍存在一定缺點，如在對胰腺周圍復(fù)雜的結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖、淋巴結(jié)清掃時，由于手術(shù)器械的操作角度、視野范圍有限，并且缺乏真實的觸感等原因，增加了胰腺損傷的風(fēng)險。部分前瞻性隊列研究顯示，OG中POPF發(fā)生率為1%，而LG中POPF發(fā)生率為2%(P<0.05)[24,28]。與其相反，Wu等[29]的研究表明，LG是降低POPF發(fā)生率的保護(hù)因素。也有研究得出LG中POPF發(fā)生率低于OG的結(jié)論，認(rèn)為在腹腔鏡視野下對脾動脈、胰腺周圍進(jìn)行淋巴結(jié)清掃會更加精細(xì)，而OG通過手術(shù)切口進(jìn)入遠(yuǎn)端脾動脈、脾門等深部區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時，更有可能損傷胰腺包膜或?qū)嵸|(zhì)[8]。Yu等[8]統(tǒng)計分析了接受胃癌根治術(shù)的900例患者，其中594例行LG，306例行OG，LG中POPF發(fā)生率為1.5%，OG為6.9%(P<0.001)。因此，手術(shù)入路的選擇如何影響POPF的發(fā)生仍存在爭議，有待于進(jìn)一步的探索驗證。

2.2.2 手術(shù)類型及聯(lián)合切除范圍 國外一項研究顯示，手術(shù)類型、聯(lián)合切除術(shù)是胃癌根治性手術(shù)后發(fā)生POPF的獨立危險因素，其中D2淋巴結(jié)切除術(shù)、全胃切除術(shù)、脾切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的胃癌患者POPF發(fā)生率較高，分別為4.7%、13.8%、13.6%與57.1%(P<0.001)[8]。有研究也得出了POPF發(fā)生率增加與全胃切除術(shù)[16,20,30]、聯(lián)合胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)或脾切除術(shù)[16,19-20,30]相關(guān)的結(jié)論；最近一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，根治性胃癌切除術(shù)中的脾切除與POPF發(fā)生率增加之間存在關(guān)聯(lián)[31]。但依然有研究不認(rèn)同這種關(guān)聯(lián)性的存在[7,11,13,15,18]，如在Martiniuc等[12]的研究中，接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)或脾切除術(shù)的患者與未接受胰腺切除或脾切除術(shù)的患者相比，POPF發(fā)生率無差異。在更早的一項研究中，Sato等也表明脾切除術(shù)不會增加POPF的發(fā)生[13]。

2.2.3 網(wǎng)膜囊切除 網(wǎng)膜囊切除一般是指對橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的切除，此為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，主要目的是為了切除胃癌的轉(zhuǎn)移灶。此前，在東亞[32]、西歐[9]患者的研究中已證實了D1+/D2根治性胃切除術(shù)中胰腺具有較高的安全性，說明網(wǎng)膜囊切除并不影響胰腺的安全。Martiniuc等[12]在東歐患者身上再次驗證了這種安全性，同時認(rèn)為網(wǎng)膜囊切除并不是POPF形成的危險因素。Kung等[9]通過分析107例胃癌切除患者的數(shù)據(jù)顯示，網(wǎng)膜囊切除不是POPF的危險因素，與Imamura等[33]的研究結(jié)果一致。盡管如此，也有部分學(xué)者的研究表明，網(wǎng)膜囊切除與POPF發(fā)生率增加之間是存在關(guān)聯(lián)的[19,22]。Kurokawa等[34]對于1 204例符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的胃癌患者，半數(shù)行網(wǎng)膜囊切除術(shù)，結(jié)果顯示兩組術(shù)后5年生存率相近，在網(wǎng)膜囊切除組POPF發(fā)生數(shù)量明顯多于非網(wǎng)膜囊切除組。網(wǎng)膜囊切除對POPF的影響仍需要進(jìn)一步探索。

2.2.4 淋巴結(jié)清掃 較多的研究顯示，淋巴結(jié)清掃程度會直接影響術(shù)后胰腺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因為在胰周、胰上淋巴結(jié)清掃過程中可能發(fā)生胰腺損傷。Miyai等[17]收集了277例行胃癌根治性切除術(shù)患者的臨床資料，對POPF的危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，建立了POPF評分系統(tǒng)，其中切除淋巴結(jié)總數(shù)>21枚被認(rèn)為是POPF的危險因素。Tsujiura等[35]發(fā)現(xiàn)，胰腺上淋巴結(jié)清掃術(shù)中的鈍性胰腺損傷也是LG術(shù)后發(fā)生POPF的原因之一，認(rèn)為在清掃淋巴結(jié)的過程中，根據(jù)胰腺的解剖位置，可能需要助手的鉗子壓迫或牽拉胰腺才能提供良好的手術(shù)視野，由于腔鏡儀器活動受限、缺乏真實觸感，行LG淋巴結(jié)清掃過程中胰腺會因過度受力導(dǎo)致?lián)p傷。Ida等[36]在豬腹腔鏡胃切除模型中，用糜蛋白酶探針進(jìn)行熒光成像，顯示胰腺受壓后胰液漏出，這表明使用助手鉗按壓胰腺可促使POPF發(fā)生。然而，Tanioka等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)切除數(shù)量并不影響POPF的發(fā)生，這也與部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[8,10,13]。

2.2.5 手術(shù)時間 手術(shù)時間較長反映手術(shù)難度可能較大，如需進(jìn)行較為復(fù)雜的淋巴結(jié)清掃、網(wǎng)膜囊切除、十二指腸游離等步驟，如果脂肪與胰腺之間的邊界不清楚、存在局部纖維化和/或炎癥時會進(jìn)一步延長手術(shù)時間，術(shù)中血管損傷、胰腺損傷的風(fēng)險變得更高。Martiniuc等[12]通過對同一外科中心經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生實施的358例D1+/D2胃癌根治術(shù)進(jìn)行回顧分析顯示，手術(shù)時間延長是根治性胃癌手術(shù)后出現(xiàn)POPF等并發(fā)癥的危險因素。Yu等[8]的研究顯示，手術(shù)時間是POPF的相關(guān)風(fēng)險因素，即手術(shù)時間越長，POPF發(fā)生率越高，較多學(xué)者也得出了相同結(jié)論[10,15-17,19]。但Yamada等[11]將226例接受LG治療的胃癌患者分為POPF組與非POPF組，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時間與POPF的形成無關(guān)聯(lián)的觀點也被部分研究提出[14,22,26]。

2.2.6 手術(shù)出血 不僅是在胃癌手術(shù)中，各種外科手術(shù)都會積極預(yù)防與控制出血，以提高圍手術(shù)期安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，因此出血量經(jīng)常被作為手術(shù)并發(fā)癥的可能危險因素進(jìn)行研究。Kosaka等[22]的研究中，單因素分析顯示術(shù)中出血≥300 mL與POPF的發(fā)生顯著相關(guān)。Kobayashi等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，失血量≥500 mL是POPF發(fā)生并發(fā)展成為胰瘺相關(guān)性腹腔膿腫的危險因素。已有較多研究證明，失血量增加與POPF發(fā)生率升高相關(guān)[8,18]。也有研究顯示，POPF組術(shù)中出血量與非POPF組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如Yamada等[11]的研究便支持這一觀點。在Martiniuc等[12]的研究中，失血量對POPF的形成無影響，這一結(jié)論也得到了其他研究的支持[14-15,17,26]。

2.2.7 解剖位置 胃癌手術(shù)中需對胰腺進(jìn)行牽拉或壓迫，其程度往往取決于胰腺的解剖位置，而胰腺的解剖位置在不同患者中差異較大。據(jù)報道，胰腺與主動脈或肝總動脈在CT圖像上的解剖位置與LG POPF的發(fā)生有關(guān)，被認(rèn)為是POPF的獨立預(yù)測因素[18,21]。Kumagai等[21]分析了394例有術(shù)前CT矢狀面投影的患者的臨床資料，CT矢狀面圖像上測量主動脈與胰腺之間的距離≥45 mm與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胰瘺顯著相關(guān)。Kinoshita等[37]探討了胰腺解剖位置對LG、OG POPF的預(yù)測作用，認(rèn)為胰腺的解剖位置是LG POPF的獨立預(yù)測因素，但對OG無預(yù)測作用，提出胰腺上緣與胃左動脈根部在矢狀面上的最大垂直高度可作為評價胰腺解剖位置的一項簡單指標(biāo)，對于最大垂直高度較長的患者需要仔細(xì)處理胰腺周圍，以防止LG術(shù)后出現(xiàn)POPF，這對預(yù)防LG POPF具有一定價值。Kobayashi等[15]將胰頭前方突出的胰腺組織定義為“胰頭突起”，并回顧分析了255例腹腔鏡下全胃或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的臨床資料，認(rèn)為胰頭突起的存在是LG POPF的危險因素，因此術(shù)前應(yīng)用CT圖像識別胰頭突起，預(yù)測幽門下淋巴結(jié)清掃術(shù)中胰頭形態(tài)，對預(yù)防腹腔鏡胃癌POPF具有重要價值。

2.3 胃癌臨床病理分期 胃癌的臨床病理分期主要是指TNM分期，分期的病理依據(jù)是腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。在很多研究中，病理分期被作為POPF的潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查。Yu等[8]的研究顯示，POPF發(fā)生率的增加與胃癌分期相關(guān)，其中進(jìn)展期胃癌患者發(fā)生POPF的頻率高于早期胃癌患者，早期胃癌與進(jìn)展期胃癌的POPF發(fā)生率分別為1.1%(6/532)與6.5%(24/368)，POPF發(fā)生率的增加與陽性淋巴結(jié)數(shù)量也有關(guān)聯(lián)。在更早的研究中，單因素分析顯示，腫瘤侵襲深度影響POPF的形成[23]。然而，也有相當(dāng)數(shù)量的研究認(rèn)為腫瘤的T分期或N分期不影響POPF的形成[10-11,13,19,26]。

3 胰瘺的預(yù)后

大部分研究表明，POPF可導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔感染、吻合口漏等，會進(jìn)一步導(dǎo)致住院時間延長[5,35]、死亡率增加[38-39]，同時POPF導(dǎo)致的假性動脈瘤等血管異?？赡軐?dǎo)致災(zāi)難性的出血[39]。POPF導(dǎo)致晚期出血與吻合口漏發(fā)生率增加的原因，可能與酶、局部血管敗血癥或內(nèi)臟侵蝕等有關(guān)。也有部分相關(guān)研究未發(fā)現(xiàn)POPF與術(shù)后出血或吻合口漏增加有關(guān)[10,17]。此外，有研究顯示，POPF與再手術(shù)率的增加有關(guān)[23]。但Martiniuc等[12]的研究顯示，POPF患者與無POPF患者之間的再手術(shù)率無顯著差異，與Jiang等[10]的研究結(jié)果一致。雖然Climent等[40]的研究表明，POPF對根治性胃癌切除后的長期存活率無影響，并且得到了后續(xù)相關(guān)研究的支持[12]。但另有研究顯示，POPF對長期預(yù)后會有不利影響[41-42]，術(shù)后并發(fā)癥可能誘導(dǎo)炎癥狀態(tài)長期存在，這會導(dǎo)致微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的增殖。胃手術(shù)后出現(xiàn)POPF并發(fā)癥的患者，炎癥狀態(tài)增加且持續(xù)時間延長，可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率增加、長期存活率降低[41-42]。

4 胰瘺風(fēng)險預(yù)測評估模型的建立

使用簡單的預(yù)測評分系統(tǒng)，可準(zhǔn)確識別POPF的高?；颊?，有助于臨床醫(yī)生評估胃癌手術(shù)后POPF的風(fēng)險，并更早地開始治療高?；颊摺iyai等[17]收集了277例行胃癌根治性手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，對POPF的危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡>70歲(5分)、術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平>454 IU/L(5分)、切除淋巴結(jié)總數(shù)>21枚(5分)、體重指數(shù)>21.45 kg/m2(4分)、手術(shù)時間>337 min(2分)是POPF的危險因素，使用包括這五個參數(shù)的簡單預(yù)測評分系統(tǒng)能可靠地預(yù)測POPF的風(fēng)險。丁平安等[43]回顧性分析了312例胃癌患者的臨床病理資料，采用多因素Logistic回歸模型分析影響POPF發(fā)生的危險因素，并建立了胃癌患者POPF風(fēng)險預(yù)測方程，P=-8.619+1.670X1+1.595X2+1.119X3+1.138X4+1.826X5+1.136X6+1.622X7+1.604X8，因素X為二項賦值(0或1)，其中X1～X8分別為性別(男性為1)、年齡(≥60歲為1)、術(shù)前糖尿病史(有為1)、病灶部位(胃體-胃竇為1)、術(shù)中是否網(wǎng)膜囊切除(是為1)、術(shù)中是否高于D2站淋巴結(jié)清掃(是為1)、術(shù)中是否聯(lián)合臟器切除(是為1)、術(shù)前TNM分期(Ⅲ期為1)。POPF的發(fā)生與多種危險因素密切相關(guān)，通過建立POPF發(fā)生風(fēng)險預(yù)測評分模型，在圍術(shù)期能有效識別POPF發(fā)生高風(fēng)險的患者，對擬行胃癌根治術(shù)的患者圍術(shù)期進(jìn)行胰瘺的風(fēng)險預(yù)測具有積極的臨床指導(dǎo)意義。

5 小 結(jié)

本研究對胃癌手術(shù)后POPF的發(fā)生率、診斷標(biāo)準(zhǔn)、影響因素、預(yù)測模型建立及預(yù)后進(jìn)行了探討。胃癌根治術(shù)后發(fā)生POPF的危險因素較多，包括患者基本身體狀況因素、手術(shù)因素及胃癌分期因素等，通常若干危險因素并存，在POPF的發(fā)生發(fā)展中起著協(xié)同作用。其中手術(shù)入路選擇、術(shù)中淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合臟器切除等危險因素已得到大部分相關(guān)研究的證實與認(rèn)可，其他一些危險因素如年齡、性別、腫瘤分期等仍存在爭議。雖然已有較多研究對影響POPF發(fā)生的危險因素進(jìn)行了分析，但不同的研究納入的人群往往存在異質(zhì)性，同時診斷評估標(biāo)準(zhǔn)也因各種因素而未完全統(tǒng)一，這些原因?qū)е卵芯拷Y(jié)果在不同的研究中并不一致。國內(nèi)外關(guān)于建立POPF風(fēng)險預(yù)測評估模型的研究較少，且樣本量往往差強(qiáng)人意，不具有廣泛適用性。相關(guān)的前瞻性研究開展較少，樣本量也通常較小。因此，可開展更多大樣本、前瞻性的臨床研究及關(guān)于POPF生成機(jī)制的研究，進(jìn)一步探討相關(guān)影響因素，確立適合中國人群的評估標(biāo)準(zhǔn)，對POPF的防治作出更好地指導(dǎo)。