C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原對膿毒癥患者早期診斷及病情評估的應(yīng)用價值

陳靜波

(中國人民解放軍第92493醫(yī)院，遼寧葫蘆島 125000 )

膿毒癥是臨床常見急危重癥之一，其病情嚴重、病程進展快，若未及時妥善治療，往往可引起膿毒癥休克，繼而導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至死亡。膿毒癥發(fā)病早期的病理及生理改變是可逆的，因此，通過有效的早期診斷、及時評估病情變化、合理臨床用藥，是降低膿毒癥患者病死率的重要途徑[1]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是重要炎癥標志物之一，當機體在應(yīng)激狀態(tài)時，CRP水平快速增高，但其對膿毒癥診斷的靈敏度有限。降鈣素原(PCT)是一種新型全身性細菌感染的生物標志物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診斷和療效評定中，其特異度及靈敏度均較高[2]。因此，本研究對近年本院收治的189例膿毒癥患者應(yīng)用CRP、PCT聯(lián)合檢測，分析CRP、PCT水平變化與膿毒癥早期診斷及病情評估的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月至2017年9月本院收治的189例膿毒癥患者為研究對象。納入標準：(1)均符合2001年國際膿毒癥會議制訂的《國際嚴重膿毒癥及感染性指南(修改版)》的診斷標準[3]，且經(jīng)臨床癥狀、體征、實驗室、微生物檢查確診；年齡30～75歲。(2)所有患者及家屬均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：合并心、肝、腎嚴重功能障礙者及血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病，合并惡性腫瘤，近期接受抗菌藥物、激素、β-受體阻滯劑治療，合并下丘腦垂體疾病、內(nèi)分泌代謝疾病，伴有肝硬化、呼吸衰竭等嚴重慢性病及器官功能障礙者。剔除標準：研究者自行退出臨床觀察，入院后24 h死亡，中途放棄治療，臨床資料不全，隨訪資料丟失，正接受其他臨床試驗研究。根據(jù)患者病情嚴重程度，分為輕度膿毒癥組(n=102)、重度膿毒癥組(n=87)。輕度膿毒癥組中男62例，女40例，年齡33～75歲，平均(58.3±2.9)歲；重度膿毒癥組中男49例，女38例，年齡30～72歲，平均(55.6±2.4)歲。另選取體檢健康者113例作為健康對照組，其中男61例，女52例，年齡30～71歲，平均(59.5±2.3)歲。3組對象的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有研究對象在空腹狀態(tài)下，抽取肘部靜脈血3～5 mL置于抗凝管中，常規(guī)離心并將分離后的血清置于-70 ℃冰箱中儲存。采用美康生物科技有限公司提供的西門子2400全自動生化分析儀及配套試劑盒、校準品，采用膠乳增強免疫比濁法測定CRP水平；應(yīng)用韓國Boditech Med Inc公司提供的艾克美(i-CHROMA)干式免疫熒光分析儀及配套試劑盒、校準品，采用免疫熒光干式定量法測定PCT水平。所有檢測均按照儀器、試劑盒說明書及操作程序嚴格進行。以CRP水平>10.00 mg/L，PCT水平≥0.50 ng/L認定為陽性。

1.3觀察指標 對比3組CRP、PCT水平，并記錄3組CRP、PCT的陽性率。評價CRP單獨檢測、PCT單獨檢測及CRP聯(lián)合PCT檢測的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1按病情3組CRP、PCT水平變化 重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的CRP、PCT水平均高于健康對照組(P<0.05)。重度膿毒癥組的PCT水平高于輕度膿毒癥組(P<0.05)。輕度膿毒癥組和重度膿毒癥組的CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 按病情3組PCT、CRP水平比較

注：與健康對照組比較，aP<0.05；與輕度膿毒癥組比較，bP<0.05。

2.2按病情3組CRP、PCT陽性率比較 重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的CRP、PCT陽性率高于健康對照組(P<0.05)，且重度膿毒癥組的CRP、PCT陽性率高于輕度膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 按病情3組CRP、PCT陽性率比較[n(%)]

注：與健康對照組比較，aP<0.05；與輕度膿毒癥組比較，bP<0.05。

2.3各指標的診斷價值 通過ROC曲線分析顯示，CRP聯(lián)合PCT檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于CRP單獨、PCT單獨檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 ROC曲線分析對預(yù)后的判斷價值(%)

3 討 論

膿毒癥是一種因感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，若治療不及時，可進展為感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙等疾病，致使臨床預(yù)后多不良[4]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查報道[5]，在我國，因膿毒癥而入住ICU的患者占ICU總數(shù)的44.73%左右，并有約25.00%的膿毒癥患者病亡。膿毒癥最初的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，部分患者發(fā)病早期臨床感染癥狀不明顯，但可在數(shù)小時內(nèi)進展為一種破壞性的疾病形式，嚴重威脅患者生命安全。有研究證實，嚴重膿毒癥患者進入ICU最初6 h內(nèi)延誤診斷，是引起膿毒癥患者病死率增高的主要風(fēng)險因素之一[6]。

對膿毒癥早期明確診斷、及早正規(guī)治療是降低病死率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。但由于膿毒癥早期診斷缺乏特異性指標，臨床常根據(jù)患者外周血白細胞計數(shù)、血培養(yǎng)等傳統(tǒng)炎癥指標判斷病情，但白細胞計數(shù)的診斷準確性較低，且缺乏特異性，不能區(qū)分細菌感染還是非細菌感染，亦不能反映疾病預(yù)后[6-7]。血培養(yǎng)的檢測所需時間較長，對實驗條件、檢驗環(huán)境及人員技能要求較高，受外界影響較多，而膿毒癥發(fā)病迅速，且無確切用藥標準，往往使患者錯過最佳治療時機[8-9]。因此，尋找靈敏度、特異度更強的生物學(xué)指標作為早期診斷膿毒癥發(fā)病程度及預(yù)測預(yù)后的手段顯得尤為重要。

CRP是人體在急性應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟組織產(chǎn)生的抗體，是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在健康人體內(nèi)處于較低水平，但在疾病初期及炎性反應(yīng)時期比較靈敏，當機體受到組織損傷或炎性刺激時，CRP水平會驟然上升，其變化早于外周血白細胞計數(shù)，且其攀升速度及水平與感染嚴重程度呈正比，并隨著炎癥的消退、機體組織結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)而降低[10-13]。本研究結(jié)果顯示，重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的CRP水平均高于健康對照組(P<0.05)，但重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的CRP陽性率高于健康對照組(P<0.05)，提示CRP可作為早期診斷膿毒癥的診斷指標。本研究結(jié)果顯示，CRP作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，對膿毒癥嚴重反應(yīng)具有較高的靈敏度，對早期鑒別膿毒癥與非膿毒癥具有較好的診斷價值，當CRP水平顯著升高時，可提示出現(xiàn)膿毒癥，但隨著膿毒癥病情進展，卻不能較好地區(qū)分膿毒癥病情嚴重程度。盡管CRP水平增高與膿毒癥患者器官宮內(nèi)膜障礙嚴重程度相關(guān)，但CRP的特異度較低，因其他非炎癥性疾病，如燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)等也可導(dǎo)致CRP水平升高，致使CRP在膿毒癥的診斷中缺乏特異性。

PCT是一種由116個氨基酸殘基組成的糖蛋白質(zhì)，是降鈣素的前體蛋白，由甲狀腺C細胞生成，在健康人群中的，血清PCT水平極低，且在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)熱、移植物宿主排斥反應(yīng)、自身免疫性疾病中，PCT水平呈輕微增加或不增加，而在機體受到嚴重感染或發(fā)生膿毒癥時，機體內(nèi)炎性因子可促進PCT大量釋放入血，達正常值的數(shù)千倍，且隨著病情加重而進一步上升，同時，隨著疾病的好轉(zhuǎn)也會隨之下降[14-16]。有研究報道，全身系統(tǒng)性感染患者在2～3 h后，PCT水平即可明顯異常升高，且6 h可急劇上升，并可在8～24 h內(nèi)維持較高水平，其半衰期為25～30 h，可在血液循環(huán)中迅速持續(xù)升高[17]。由此可見，PCT在診斷嚴重細菌感染和膿毒癥早期診斷中具有較高的靈敏度及特異度，能夠早期準確診斷細菌性膿毒癥，并能準確反映患者的病情變化[18-20]。本研究結(jié)果顯示，重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的PCT水平均高于健康對照組(P<0.05)，重度膿毒癥組的PCT水平高于輕度膿毒癥組(P<0.05)，且重度膿毒癥組、輕度膿毒癥組的PCT陽性率均較高(P<0.05)，結(jié)果提示，PCT可反映全身炎性反應(yīng)的活躍程度，有助于臨床篩查膿毒癥，且PCT水平與膿毒癥炎性反應(yīng)程度關(guān)系密切，通過動態(tài)檢測PCT水平，有助于早期鑒別膿毒癥患者的病情變化。本研究認為，血清PCT水平與膿毒癥嚴重程度分級及病情發(fā)展趨勢密切相關(guān)，對膿毒癥不同病情患者進行血清PCT水平檢測，發(fā)現(xiàn)PCT水平波動與病情變化趨勢一致，可用于膿毒癥病情監(jiān)測，對血清PCT水平明顯增高患者，應(yīng)積極治療，避免病情進一步惡化。

PCT和CRP均可用于診斷膿毒癥，以往臨床多采用單一指標進行篩查，但單一指標的特異度和靈敏度仍未達到理想預(yù)期，可能導(dǎo)致部分膿毒癥患者被誤診或漏診。本研究認為，單一生物標志物可能存在靈敏度及特異度不高等缺點，其臨床診斷價值會存在局限性，多種生物標志物聯(lián)合檢測有助于規(guī)避單一生物標志物檢測的弊端。本研究對膿毒癥患者早期診斷及病情評估采用CRP聯(lián)合PCT檢測，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于PCT單獨、CRP單獨檢測(P<0.05)。結(jié)果提示，CRP、PCT聯(lián)合檢測更有助于膿毒癥的早期診斷及病情評估。與此同時，為進一步提高膿毒癥早期診斷率，合理評估病情嚴重程度，可結(jié)合一些特異的生物標志物，如細胞表面標志物CD64、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1等指標及相關(guān)評分指標，如APACHEⅡ、SPFA評分系統(tǒng)等，從而更有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對膿毒癥病情的判斷及評估，為臨床合理治療提供更有價值的診斷資料。

綜上所述，CRP聯(lián)合PCT檢測有利于膿毒癥的早期診斷和病情嚴重程度的評估，且聯(lián)合診斷的靈敏度及特異度均較高，值得臨床應(yīng)用和推廣。