2 208例疑似新生兒溶血病血清學檢測結果分析

何柏霖

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院輸血科，重慶 400010)

新生兒溶血病(HDN)一般特指母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病。當胎兒從父方繼承來的紅細胞抗原，恰為母親所缺乏時，就是母子間血型不合。這種胎兒的紅細胞對母親來說是一種異抗原，當它通過胎盤進入母體后，抗原刺激母體產(chǎn)生相應的免疫抗體。這些抗體又可以通過胎盤進入胎兒體內，與胎兒紅細胞起反應，從而使胎兒紅細胞遭到破壞。在已知的可以發(fā)生HDN的20多個血型系統(tǒng)200余個血型抗原中，以ABO系統(tǒng)最為常見，其次為Rh系統(tǒng)，其他如Kell、Duffy、Kidd等系統(tǒng)也有報道，但極少見[1]。HDN臨床癥狀與溶血程度基本一致，多數(shù)ABO溶血病患兒主要表現(xiàn)為黃疸、貧血，Rh溶血病癥狀較重，多數(shù)有不同程度的肝脾增大，嚴重者甚至死胎[2]。本研究回顧性分析本院2 208例疑似HDN患者的血清學檢測結果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1標本來源 收集2018年1-12月本院疑似HDN新生兒血清標本共2 208例。其中患兒男1 217例，女991例。分別用乙二胺四乙酸二鉀抗凝試管和惰性分離膠、促凝劑促凝試管采取患兒靜脈血各2～3 mL。

1.2儀器與試劑 全自動配血及血型分析儀、孵育器、離心機、ABO-Rh血型檢測卡和抗人球蛋白檢測卡均由Diagnostic Grifols，S.A.配套提供，水浴恒溫振蕩器由上海博迅實業(yè)有限公司提供，不規(guī)則抗體篩查細胞由Sanquin Reagents B.V.和上海血液生物醫(yī)藥公司提供。

1.3方法 HDN血清學檢測均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]和試劑說明書進行。

1.4判斷標準 通過直抗試驗、游離試驗、釋放試驗3項結果進行分析診斷。直抗試驗以出現(xiàn)凝集為陽性，游離試驗和釋放試驗以可檢出與患兒同血型的標準紅細胞反應的抗體為陽性。ABO-HDN 3項試驗中，有3項試驗或2項試驗或單獨釋放試驗為陽性即可判定為ABO-HDN陽性，其他試驗組合均不足以判定為陽性[4]。對于非ABO-HDN且直抗試驗為陽性者，則做不規(guī)則抗體篩查，判定是否為其他血型系統(tǒng)溶血。

1.5統(tǒng)計學處理 試驗結果采用SPSS21.0進行處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1血型及溶血類型分布 總共2 208例標本中，陰性1 165例，HDN陽性例數(shù)1 043例，其中ABO-HDN 1 021例，占HDN總數(shù)的97.89%，其他非ABO-HDN共22例，占總數(shù)的2.11%。在ABO-HDN中，母親血型B型，患兒血型A、AB型各1例；母親血型A型，患兒血型AB型1例。見表1。

表1 2 208例標本血型及溶血類型分布(n)

2.2患兒性別與HDN陽性率之間的關系 在確診的HDN患兒中，男、女患兒陽性率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.461，P=0.000)。見表2。

表2 性別與HDN陽性率之間的關系

2.3患兒血型與HDN陽性率之間的關系 患兒血型為A、B陽性率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.714，P=0.000)。見表3。

表3 血型與HDN陽性率之間的關系

2.4日齡與HDN陽性率之間的關系 日齡與HDN陽性率之間的關系見表4。

表4 日齡與HDN陽性率之間的關系

2.5不同ABO-HDN結果組合的構成比 在1 021例確診ABO-HDN中，不同組合的構成比結果見表5。

表5 不同ABO-HDN結果組合的構成比

2.6確診ABO-HDN 3項試驗比較 確診ABO-HDN 3項試驗比較結果見表6。

表6 確診ABO-HDN 3項試驗比較(%)

2.7非ABO-HDN溶血統(tǒng)計結果 22例非ABO-HDN溶血統(tǒng)計結果見表7。

表7 非ABO-HDN溶血統(tǒng)計結果(n)

3 討 論

本研究共收集了2 208例標本做HDN檢查，臨床上懷疑為HDN而血清學結果不支持診斷共1 165例，因為在實際中并非所有新生兒都檢測HDN,只有符合診斷為病理性黃疸標準且母嬰血型不合才檢測HDN[2],或者在交叉合血過程中發(fā)現(xiàn)與患兒不相容的抗體時通知醫(yī)生檢測HDN，故HDN陽性率較高，為47.24%，與部分文獻的報道相似[5-6]。證實為血型免疫抗體引起的HDN共1 043例，ABO-HDN有1 021例，占97.89%，與詹潔瑜等[7]的研究結果(96.26%)非常相近,其中ABO-HDN陽性率為47.24%，男529例，陽性率為43.47%，女514例，陽性率為51.87%，女性患兒的陽性率高于男性患兒，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.461，P=0.000)，這與文獻報道一致[8]。2 208例中，ABO血型構成比A(40.22%)>B(29.80%)>O(26.81%)>AB(3.17%)，與同時期全院ABO血型表型分布構成比O(34.62%)>A(32.40%)>B(24.30%)>AB(8.69%)差別較大，原因為前文所說并非所有患兒均做了HDN檢查。對于O型患兒，只可能發(fā)生非ABO-HDN，而ABO-HDN陽性率高于非ABO-HDN；又因為紅細胞上的A抗原位點的數(shù)目為10.5×105[9]，高于B型抗原位點數(shù)目7.5×105[10]，本研究中患兒血型為A型陽性例數(shù)為637例，陽性率為71.73%，患兒血型為B型陽性例數(shù)為391，陽性率為59.42%，A型患兒陽性率高于B型患兒，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.714，P=0.000)，與國內的報道相似[11]，故構成比順序發(fā)生了較大變化。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)母親血型為B型患兒血型分別為A型和AB型的ABO-HDN各1例，母親血型是A型患兒血型為AB型的ABO-HDN 1例，故在臨床工作中，遇到母親血型非O型的可疑HDN標本，也可能發(fā)生ABO-HDN，應引起重視。

HDN除引起黃疸外，還能造成重度貧血、低蛋白血證、心力衰竭，可致全身水腫，肝脾腫大，對神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重傷害，甚至死亡。治療的關鍵在于盡早診斷，所以要盡早對高危HDN患者進行血清學診斷。本研究顯示，日齡為2 d的新生兒HDN檢出率最高，為62.25%，隨著日齡增大，檢出率也隨之降低，超過7 d時檢出率只有27.79%。這是由于隨著發(fā)病時間的延長，致敏的紅細胞在肝臟和脾臟中逐漸被破壞，游離的IgG抗體逐漸消失，其他IgG抗體則以抗原抗體復合物存在，失去了反應原性而出現(xiàn)陰性結果[12]。所以為提高檢測的陽性率和準確性，對可疑的患兒應盡早檢測，及時給予光照療法、藥物治療、換血療法和其他對癥治療，促進患兒康復。

在最終確診為ABO-HDN的1 023例患兒中，以游離試驗、釋放試驗陽性組合占比最高(77.22%)，直抗試驗、游離試驗、釋放試驗均為陽性占比次之(19.55%)，單獨釋放試驗陽性占比為3.03%。提示發(fā)生ABO-HDN時，一般都是釋放試驗陽性伴隨著游離和(或)直抗試驗陽性，而很少甚至不會出現(xiàn)游離和(或)直抗試驗陽性而釋放陰性的情況。就3項試驗靈敏度和準確度來說，直抗試驗的靈敏度為19.58%，顯著低于游離試驗(96.96%)和釋放試驗(100.00%)；直抗試驗準確度為44.71%，也低于游離試驗(97.84%)和釋放試驗(100.00%)，直抗試驗和釋放試驗都是檢測紅細胞上致敏的血型抗體，游離試驗則是檢測血漿中的血型抗體。通常來講直抗試驗陽性越強，意味著病情越重，釋放試驗中使用的紅細胞濃度是直抗試驗的數(shù)百倍，故靈敏度很高，游離試驗陽性說明病情持續(xù)，在新生兒溶血病診斷上有輔助診斷價值[13]。所以在ABO-HDN 3項試驗中，釋放試驗靈敏度和準確度都是100.00%，只要是陽性，即可診斷為ABO-HDN。

Rh血型系統(tǒng)各抗原的抗原性強弱順序為D>E>C>c>e。本研究中，Rh血型不合引起的HDN共20例，占總HDN的1.9%，結果分別為抗D 10例(50%)，抗E4例(20%)，抗C 3例，抗c 3例，抗e 0例，與劉曦等[14]的研究抗D(52.3%)、抗E(22.5%)的結果大概一致,說明HDN發(fā)生率也和Rh抗原強弱基本相符。

MNS血型系統(tǒng)是第2個被發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)，其復雜性僅次于Rh血型系統(tǒng)?？筂最常見的是IgM型抗體，78%的抗M中含有部分IgG型抗體；大多數(shù)抗N是IgM型，通過多次反復輸血或妊娠可以產(chǎn)生IgG型抗N并表現(xiàn)出明顯的劑量效應。大多數(shù)抗M和抗N在37 ℃無反應性，但也有部分抗M和抗N在37 ℃有反應性?？筍通常是IgG型抗體，抗s可以是IgM型也可以是IgG型抗體，但以IgG為主，MNS血型系統(tǒng)引起的HDN較罕見，但可導致嚴重的致死性HDN，故應重視MNS血型系統(tǒng)HDN的實驗室檢測[15]。本研究發(fā)現(xiàn)了1例IgG型抗-M引起的HDN。

Duffy血型系統(tǒng)共有6個抗原，該系統(tǒng)抗體主要是通過輸血或妊娠免疫產(chǎn)生，多數(shù)為抗-Fya，少數(shù)為抗-Fyb，是IgG類抗體，多數(shù)抗Fya引起的HDN臨床癥狀較輕。本研究發(fā)現(xiàn)了1例母親(G3P3)血型B型，患兒血型O型的抗-Fya引起的HDN。

不同性別和血型的HDN檢出率有差異，對于可疑的HDN患者，應盡早進行檢測，可以提高檢出率。釋放試驗是診斷ABO-HDN的金指標，一旦陽性即可確診。因本實驗室只對非ABO-HDN合并直抗陽性者才做不規(guī)則抗體篩查檢測，故在實際中如存在不規(guī)則抗體而直抗未呈陽性者，可能對其他血型系統(tǒng)引起的HDN漏檢。在條件允許的情況下，實驗室應配備多種譜細胞或用更靈敏的方法來檢測抗體，在檢測血型時就進行不規(guī)則抗體篩查，這樣可以避免抗體漏檢造成HDN類型診斷錯誤，便于早期治療，促進新生兒康復。

4 結 論

應盡早對可疑HDN患者進行檢測，不斷規(guī)范實驗室操作和提高專業(yè)技術能力，給醫(yī)生提供快速準確的臨床決策，更好地服務于醫(yī)院和社會。