《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療糾紛處理途徑的影響及思考

孫暢

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)督所醫(yī)療事故處理辦公室，上海 200135

近年來， 隨著人民群眾對(duì)健康期望值的日益提高，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)上升，但由于醫(yī)療本身具有風(fēng)險(xiǎn)性、未知性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，同時(shí)，患方的高期望值與現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)水平不相稱，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，部分矛盾激化甚至引發(fā)激烈沖突，嚴(yán)重?cái)_亂了正常的醫(yī)療秩序，造成了惡劣的社會(huì)影響，不利于社會(huì)和諧穩(wěn)定。而在法律層面，僅有《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》兩部法律法規(guī)，分別針對(duì)醫(yī)療損害和醫(yī)療事故進(jìn)行了定義和解釋，但是針對(duì)醫(yī)療糾紛的定義和處理途徑一直沒有相關(guān)法律法規(guī)的保障。在此背景下，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）的及時(shí)頒布實(shí)施，有利于緩解醫(yī)患矛盾，明確醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

1 《條例》對(duì)醫(yī)療糾紛處理途徑的影響

《條例》明確了醫(yī)療糾紛處理的原則、途徑和程序，明確了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及臨床醫(yī)務(wù)人員的診療責(zé)任， 要以患者為中心。強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依法遵守醫(yī)療秩序，并重點(diǎn)明確了人民調(diào)解在化解醫(yī)療糾紛中的主渠道作用。 同時(shí)，還對(duì)病歷保存、封存、醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斓拇_立，以及對(duì)新聞媒體也提出了明確的要求。 通過法律條文的形式將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作全面納入法治化軌道。

1.1 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》繼續(xù)現(xiàn)行有效

《條例》第二條對(duì)醫(yī)療糾紛的定義重新進(jìn)行了明確。重新定義后將醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的定義明顯區(qū)別開來。 筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛包含了醫(yī)方在提供給患方醫(yī)療服務(wù)過程中，產(chǎn)生了和醫(yī)療服務(wù)具有直接關(guān)系的意外情況；或者是雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平觀點(diǎn)不一致，由此造成患方對(duì)醫(yī)方醫(yī)療服務(wù)的不滿意，進(jìn)而提出各種主張和要求。這是一種特定類型的民事主體要求的權(quán)益，因此，在本質(zhì)上醫(yī)療糾紛屬于民事糾紛的范疇。 因此，新《條例》強(qiáng)調(diào)的民事處理的途徑和方法，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》強(qiáng)調(diào)的是行政處理過程，這也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》繼續(xù)現(xiàn)行有效的有力依據(jù)。

1.2 患者有權(quán)查閱復(fù)制全部病歷資料

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、危重患者護(hù)理記錄、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料[1]。而《條例》第十六條規(guī)定, 患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢査同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等全部資料[2]，這就意味著將不再區(qū)分主觀病歷和客觀性病歷，只要屬于病歷，患者就有權(quán)查閱和復(fù)制。 這就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，“倒逼”醫(yī)務(wù)人員規(guī)范如實(shí)的記錄病歷。

1.3 行政調(diào)解可以作為醫(yī)療糾紛解決的途徑

行政調(diào)解的相關(guān)內(nèi)容首次在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第四十八條體現(xiàn)，但前提是已確定為醫(yī)療事故的，可以進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。 此次《條例》第二十二條規(guī)定了“行政調(diào)解”作為醫(yī)療糾紛的解決途徑之一，說明在當(dāng)前，行政調(diào)解雖然有不中立之嫌，但是，仍然是處理醫(yī)療糾紛重要的方式，尤其是重大醫(yī)療糾紛事件，行政調(diào)解不能缺位。

1.4 民事訴訟前可以進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十六條以及相關(guān)解釋條文規(guī)定， 可以就相關(guān)事實(shí)情況的專業(yè)性問題向人民法院申請(qǐng)進(jìn)行鑒定， 當(dāng)事人可以申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的專門性問題進(jìn)行鑒定的， 人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。新《條例》第三十四條、第四十一條新增了醫(yī)療損害鑒定可以由醫(yī)患雙方共同委托、 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托、行政調(diào)解委托這三條途徑，與以往醫(yī)療損害鑒定只能由法院委托相比，委托的途徑更廣泛。這樣解決了以往法院在審理案件中依職權(quán)委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的困難， 能夠使法院案件的辦案效率提高， 減少辦案時(shí)間。同時(shí)，訴前進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定也給人民調(diào)解和行政調(diào)解提供了調(diào)解的法律依據(jù)，可以提高調(diào)解成功率。

1.5 病歷明確可分批次進(jìn)行封存

病案是臨床醫(yī)務(wù)工作者在診療護(hù)理過程中根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐過程而產(chǎn)生的一系列專業(yè)文字、圖示、特定符號(hào)、病理切片、醫(yī)學(xué)影像等資料的總和。 隨著我國法律法規(guī)越來越完善，人們的法律意識(shí)不斷提高，當(dāng)醫(yī)患雙方就診療過程中產(chǎn)生爭議時(shí)， 患方往往第一時(shí)間要求封存病歷。 以往，沒有統(tǒng)一的封存病史的流程和規(guī)定，啟封時(shí)間也不明確， 這些都容易在封存過程中引起患方的爭議。《條例》第二十四條規(guī)定患方要求封存病歷時(shí)，如果病歷尚未完成，先行封存已完成病歷，病歷完成后再對(duì)其他后續(xù)完成的進(jìn)行封存。這里的規(guī)定所指就是《病歷書寫基本規(guī)范》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中對(duì)病歷書寫的要求。 同時(shí)，《條例》 規(guī)定封存病歷在3 年內(nèi)未提起糾紛解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行解封。 這一條規(guī)定的實(shí)施，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確了病歷啟封的時(shí)間， 給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的法律保障，大大減少了病案管理工作中可能存在的隱患。

1.6 衛(wèi)生和司法部門共同設(shè)立鑒定專家?guī)?/h3>

進(jìn)行醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的專家，絕大多數(shù)來自臨床一線， 由于缺乏相關(guān)法律法規(guī)的專業(yè)知識(shí)，并缺少法律訴訟的經(jīng)驗(yàn)，造成了不能精確把握鑒定結(jié)論對(duì)訴訟的重要性[3]。 《條例》規(guī)定專家?guī)觳粌H要包含醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)專家，同時(shí)要納入法學(xué)專家，使得專家?guī)旖M成更完整、更科學(xué)。同時(shí)，《條例》要求醫(yī)療損害鑒定專家?guī)煊尚l(wèi)生和司法行政部門共同設(shè)立，這樣就打破了衛(wèi)生和司法各執(zhí)一套專家?guī)斓摹氨趬尽?，資源共享，互通有無，發(fā)揮相應(yīng)的部門的工作特色，組建一個(gè)專業(yè)、科學(xué)、完整的鑒定專家?guī)臁?/p>

2 《條例》在實(shí)施過程中的建議

2.1 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害司法鑒定各有側(cè)重

司法界對(duì)于“雙軌制”鑒定模式在有過許多理論方面的討論，其中，有人提出過成立立醫(yī)療事故專門法庭的建議[3]。在新《條例》中，醫(yī)療損害鑒定不再是由法院委托，而是可以由醫(yī)患雙方共同委托或者通過人民調(diào)解和行政調(diào)解進(jìn)行委托，但《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》繼續(xù)現(xiàn)行有效，那就意味著鑒定的“雙軌制”依然沒有得到統(tǒng)一解決。 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是對(duì)醫(yī)療案件是否屬于醫(yī)療事故，以及對(duì)事故進(jìn)行鑒別檢驗(yàn)和判斷，強(qiáng)調(diào)的是“診療過程”， 而醫(yī)損鑒定是通過辨別具體診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系來判定，強(qiáng)調(diào)的是“損害結(jié)果”。同時(shí)，醫(yī)療事故等級(jí)一般分為完全、主要、次要責(zé)任，而醫(yī)療損害等級(jí)在醫(yī)療事故等級(jí)的基礎(chǔ)上又增加了對(duì)等和輕微責(zé)任。所以，在兩種鑒定模式下，筆者認(rèn)為如果患方要求追究醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任的話，可以申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；如果患方要求是賠償?shù)臄?shù)額的話，建議申請(qǐng)醫(yī)療損害司法鑒定來明確損害后果，以期獲得相應(yīng)的賠償金額[4]。

2.2 及時(shí)規(guī)范書寫病案，妥善保管病歷資料

臨床一線工作人員在書寫記錄醫(yī)療文書過程中需要客觀真實(shí)，尤其是面對(duì)急癥、重癥患者[5]。 病歷是法律文書的一種形式，作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者醫(yī)療損害鑒定的原始材料,病歷在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)的作用日顯凸顯， 但其真實(shí)性往往受到患者及家屬的質(zhì)疑。《條例》第十六條規(guī)定，患者有權(quán)查閱和復(fù)制包括主、客病歷在內(nèi)的全部病歷資料，這就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員提出了更嚴(yán)格的要求，特別是主觀病歷，除了要及時(shí)、規(guī)范，更要客觀、尊重事實(shí)，要經(jīng)的起司法審查。

筆者認(rèn)為要從以下3 方面進(jìn)一步規(guī)范。 ①要加強(qiáng)法律培訓(xùn)。 讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到病歷在醫(yī)療糾紛中的重要作用，即意識(shí)到病歷是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)、是否承擔(dān)損害賠償?shù)闹匾勺C據(jù)。②要加強(qiáng)宣傳力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過各種形式（病歷書寫競賽、評(píng)比、獎(jiǎng)懲等）對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，形成病歷書寫不僅僅是為了應(yīng)付檢查，而是規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保護(hù)自身的概念。③完善病歷監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院相關(guān)管理部門需要制定相關(guān)病歷書寫的監(jiān)管制度， 通過監(jiān)管制度的完善來避免病歷書寫中存在的錯(cuò)誤。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在電子病歷書寫系統(tǒng)上設(shè)定：在每次病歷修改后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成修改記錄，包括記錄病歷修改前后的內(nèi)容、修改人姓名、科室、修改時(shí)間等重要信息[6]。

2.3 規(guī)范開展替代醫(yī)療方案的告知

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，醫(yī)療護(hù)理人員在醫(yī)療過程中應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意[7]。 《條例》相關(guān)條文也提到了“替代醫(yī)療方案”的定義，但到底“替代醫(yī)療方案”是什么，法學(xué)界與醫(yī)學(xué)界一直未能達(dá)成共識(shí)[9]。從臨床實(shí)踐來看， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在知情同意書格式化模板中增加替代醫(yī)療方案的內(nèi)容， 通過格式化文本內(nèi)容證明院方向患方告知了相關(guān)替代醫(yī)療方案。但是，如果患方以替代醫(yī)療方案告知不充分為由，根據(jù)法院“舉證責(zé)任倒置”的要求，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充分告知的證據(jù)，這樣僅憑一張告知書是無法體現(xiàn)充分告知的， 這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過制定相應(yīng)替代醫(yī)療方案的宣傳手冊(cè)或者宣傳視頻， 來營造一個(gè)替代醫(yī)療方案宣傳環(huán)境來達(dá)到充分告知的效果。

2.4 提高醫(yī)療質(zhì)量是核心

醫(yī)療安全的核心是醫(yī)療質(zhì)量。為了進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生， 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療安全干預(yù)，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理流程，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量安全重點(diǎn)指標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全長效機(jī)制[9]?！稐l例》第十條明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床科室的管理，優(yōu)化流程，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，特別是關(guān)注容易出差錯(cuò)的院內(nèi)流程、患者群體等，建立預(yù)警方案，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)確定標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療安全管理水平，減少醫(yī)療過錯(cuò)的發(fā)生概率。

3 《條例》在實(shí)施過程中的困難

3.1 醫(yī)療損害鑒定程序不明確

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序在 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有明確的規(guī)定，但醫(yī)療損害司法鑒定的程序在《條例》中沒有說明， 這就造成了在實(shí)際操作過程中無章可循，建議相關(guān)部門盡快出臺(tái)醫(yī)療損害鑒定的管理辦法，使醫(yī)療損害鑒定有法可依、有章可循，科學(xué)、合理、合法，便于掌握應(yīng)用。

3.2 病歷討論記錄的法律效力不明確

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度相關(guān)規(guī)定：死亡病例討論或者疑難病歷討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字，討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。 同時(shí)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版）》第二條的規(guī)定， 病歷在完成、歸檔后就形成了病案。 如果由科室單獨(dú)記錄成冊(cè)的內(nèi)容不歸檔，那將不符合病歷管理規(guī)定中所屬的病歷內(nèi)容，也很難成為證據(jù)使用。 事物均有兩面性， 單獨(dú)成冊(cè)作為學(xué)術(shù)資料保存無可厚非，但若訴訟階段又希望將此資料作為證據(jù)提交恐怕又會(huì)失去證明力。 如果患方了解到科室有這么一本“神秘手冊(cè)”，這本手冊(cè)可能會(huì)成為未來糾紛矛盾的新焦點(diǎn)，仍然不利于醫(yī)患信任的建立。

3.3 行政調(diào)解的法律效力問題

人民調(diào)解后可以通過司法確認(rèn)來保障調(diào)解的法律效力，而行政調(diào)解在新《條例》中沒有明確是否可以通過司法確認(rèn)來保障其合法性。在實(shí)踐中極有可能出現(xiàn)調(diào)解過程中醫(yī)患雙方隨時(shí)反悔，無法保證行政調(diào)解的嚴(yán)肅性和權(quán)威性， 甚至出現(xiàn)醫(yī)患雙方倒逼行政部門的情況，行政調(diào)解到底該如何得到法律的保護(hù)而避免成為一紙空文呢？ 這需要相關(guān)部門的進(jìn)一步說明和明確。