院內(nèi)獲得性急性腎損傷的診治

陳姝君，馬清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

案例：男性，89歲，因行直腸癌手術(shù)入院，伴隨基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、慢性腎臟病3aA1期、脂代謝異常等。手術(shù)過程順利，術(shù)后出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎，伴煩渴、中心靜脈壓減低，于感染第2天，出現(xiàn)急性腎損傷(1期)，給予補液擴容等治療，同時積極控制感染，先后使用頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、伏立康唑、卡泊芬凈等抗生素治療?；颊吣I功能無改善，并進展至急性腎損傷(3期)，出現(xiàn)尿量減少、容量超負(fù)荷，給予足量利尿劑治療，無明顯改善，全身情況惡化，予床旁腎臟替代治療16 d?；颊吣I功能逐漸恢復(fù)至基線水平，脫離腎臟替代治療，好轉(zhuǎn)出院。隨訪18個月，患者一般情況良好，進展為慢性腎臟病3b期。

急性腎損傷(AKI)是常見的危重急癥，也是老年住院患者常見的并發(fā)癥之一。近年來，AKI的發(fā)生率逐漸增高，常導(dǎo)致老年人住院時間延長、治療及醫(yī)療照護的費用增加，同時院內(nèi)死亡率增加，腎臟功能永久損傷，需要腎臟替代治療的患者也越來越多。相比較于社區(qū)發(fā)生的AKI(0.4%～0.9%)，院內(nèi)獲得性AKI發(fā)生率更高(4.9%～7.2%)，重癥監(jiān)護病房(ICU)的AKI發(fā)生率甚至高達(dá)40%[1-2]。

老年人由于其腎臟結(jié)構(gòu)和功能的退化，對損傷更易感，AKI發(fā)生率更高[3]。AKI的發(fā)生率隨年齡的增加而增加，年齡是AKI發(fā)生的獨立危險因素[4]。國外研究[5]顯示，AKI發(fā)生的平均年齡為63歲，年齡>75歲的患者占25%，66～69歲老年人AKI發(fā)生率為13.6/1 000，≥85歲則增加至46.9/1 000。我國2015年對全國22個省市，44家醫(yī)院374 286例成人住院患者進行的橫斷面研究顯示，AKI的總患病率為2.03%，超過一半(57.7%)的AKI患者年齡>60歲，年齡≥80歲占16.66%[6]。本醫(yī)院的資料顯示，≥ 85 歲高齡老年住院患者AKI發(fā)生率為 58.5%(113/193)[7]。

除年齡外，AKI的易患因素還包括：伴隨基礎(chǔ)疾病[如高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病(CKD)、腫瘤、肝臟疾病]、感染、手術(shù)、住院時間延長、醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的應(yīng)用(如對比劑、抗生素等)。研究顯示，診斷AKI的患者中糖尿病占61.9%，高血壓占44.4%，CKD占21.9%[2]，伴隨疾病的高患病率使得老年人更容易發(fā)生AKI。糖尿病和心血管疾病被認(rèn)為是AKI發(fā)生的“慢性主要”危險因素，腫瘤、肝臟疾病等被列為“慢性次要”危險因素[8]。

伴隨疾病中存在CKD的患者更易出現(xiàn)短期內(nèi)腎小球濾過率(GFR)迅速下降，導(dǎo)致AKI發(fā)生。不同基礎(chǔ)腎功能AKI發(fā)生率不同，基線腎小球濾過率估值(eGFR)≥60 mL·min-1·1.73 m-2和<60 mL·min-1·1.73 m-2，院內(nèi)獲得性AKI發(fā)生率分別為8.4%和17.6%[9]，且慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷(A-on-C)可促進CKD患者迅速進展至終末期腎臟病[10]。其次，感染、膿毒癥也被公認(rèn)為是AKI的重要危險因素，在ICU中31%老年AKI繼發(fā)于膿毒癥[11]。本病例患者存在高齡、伴隨疾病(高血壓、冠心病、CKD、腫瘤)、感染等多個危險因素，AKI發(fā)生的風(fēng)險極高，A-on-C促使腎功能惡化、進展迅速。因此，對于高風(fēng)險老年患者，在診療過程中應(yīng)密切關(guān)注腎功能的變化，及時發(fā)現(xiàn)AKI，同時盡可能減少可控的危險因素。

公認(rèn)的引起AKI的三種主要病因包括：腎臟低灌注、腎實質(zhì)損傷、尿路系統(tǒng)梗阻，分別導(dǎo)致腎前性、腎性和腎后性AKI。無論年齡大小，最常見的AKI病因分類都是腎前性因素，占40%～60%[6]。及時糾正容量不足、恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇及容量管理，可以減輕腎臟損傷，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[12]。而腎性AKI中，急性腎小管壞死(ATN)最為常見(>70%)，可發(fā)生于缺血(繼發(fā)于腎前性AKI)、感染、腎毒性藥物等。腎前性AKI和缺血引起的ATN有著相似的病理生理過程，腎前性AKI持續(xù)存在超過2 d，會因為腎臟灌注的降低而發(fā)生腎實質(zhì)損害，導(dǎo)致缺血性ATN[13]。老年人對容量不足更為敏感，腎前性AKI及缺血性ATN參與了約92.5%的AKI病例[14]。

腎毒性藥物如抗生素、非甾體類消炎藥、抗腫瘤藥物在老年AKI中也較常見，其中抗生素是首位的因素，占50.41%[15]。最不常見的腎后性AKI(2%～4%)，因隨著患者年齡的增加，前列腺增生或腫瘤等導(dǎo)致尿路梗阻的概率增加，其比例可增加至10%，成為老年人相對于成年人更為常見的病因。本病例患者，發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎伴中心靜脈壓減低，出現(xiàn)腎臟低灌注，考慮為腎前性因素，糾正低灌注后腎功能無改善、AKI進展加重，不除外感染及藥物(抗菌藥物)引起腎性AKI。

盡管當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)及治療水平已有明顯的進步，但AKI的預(yù)后仍比較差，總體死亡率為16%～50%，ICU危重患者死亡率達(dá)48%～80%[9，16]。老年AKI患者由于疾病的嚴(yán)重性及復(fù)雜性，預(yù)后更差。研究顯示，≥75歲老年住院患者AKI發(fā)生90 d時病死率為33.6%，持續(xù)性AKI、更高的AKI分期、伴發(fā)感染等是其獨立危險因素[17-18]。在死亡率更高的ICU老年AKI患者中，基礎(chǔ)肌酐、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分、膿毒癥、AKI嚴(yán)重程度被認(rèn)為是死亡的預(yù)測因子[5]。有關(guān)遠(yuǎn)期預(yù)后的研究顯示，>65歲的老年人，經(jīng)歷AKI后約28%腎功能不能恢復(fù)，隨后進展為CKD，18.9%的老年AKI患者進展到透析治療，其中66.7%的患者在1年內(nèi)死亡。AKI相關(guān)的死亡風(fēng)險是無AKI住院患者的3～6倍。

老年人，特別是高齡老人，臨床癥狀不明顯，需要醫(yī)生的密切監(jiān)測。患者一旦診斷AKI，首要的措施應(yīng)該是進行AKI病因的評估，特別關(guān)注一些可逆的因素，并停用腎毒性藥物或更換為對腎臟影響小的藥物，調(diào)整受GFR下降影響的藥物劑量。應(yīng)仔細(xì)評估容量狀態(tài)和血流動力學(xué)，進行液體管理和血壓治療[19]。目前尚無防止AKI發(fā)生的確切平均動脈壓(MAP)及灌注目標(biāo)[20]，SEPSISPAM研究顯示，MAP 65～70 mm Hg與80～85 mm Hg兩組，其28 d和90 d病死率沒有差異，有慢性高血壓的患者，高MAP組出現(xiàn)較低的AKI及RRT比例[21]。因此，血壓目標(biāo)值應(yīng)該考慮到發(fā)病前的血壓水平，權(quán)衡增加腎臟灌注壓的潛在益處和血管收縮導(dǎo)致的其他臟器灌注不足的潛在危害。早期診斷并及時糾正可逆因素，能明顯改善AKI預(yù)后。

腎臟替代治療(RRT)是AKI治療有效而重要的措施，對于RRT開始的時機，爭議從未停止過。ELAIN研究發(fā)現(xiàn)，早RRT治療的患者90 d死亡顯著降低，然而此研究被認(rèn)為是單中心研究，而且包含了許多心臟手術(shù)后的外科患者，納入的患者處于AKI早期(AKI 2期和NGAL升高)[22]。相反，AKIKI研究為多中心研究，并且納入了更嚴(yán)重的AKI患者(AKI 3期)，并未發(fā)現(xiàn)早RRT和晚RRT治療60 d死亡率的差異，晚RRT還可以避免RRT的“濫用”[23]。臨床實踐中，何時開始RRT，一直是醫(yī)師面對AKI患者難以決策的問題，應(yīng)該根據(jù)患者自身情況如臨床狀態(tài)、預(yù)期生存、家屬及患者意愿等綜合評估風(fēng)險與獲益進行個體化選擇，而年齡本身并不是AKI治療決策制定的決定性因素。

總之，老年院內(nèi)獲得性AKI發(fā)生率高、死亡率高，具有不同于普通成人的特點，密切監(jiān)測、早期診斷、及時治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后，應(yīng)權(quán)衡利弊、重視個體化決策的選擇。另外，值得引起我們注意的是老年患者常合并衰弱、譫妄、認(rèn)知功能障礙等老年綜合征，目前多數(shù)研究僅關(guān)注腎臟病的預(yù)后和進展，并沒有考慮到老年共患疾病的復(fù)雜性，在今后的臨床實踐中，需要更多研究探討。對于老年AKI的治療策略，需要考慮老年人疾病、營養(yǎng)、譫妄、認(rèn)知、預(yù)期壽命及社會家庭支持等多種因素，綜合評估，有助于制定更適宜老年AKI的個體化臨床決策。