緊密型醫(yī)聯(lián)體提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的實(shí)踐與探索

——宋 青 才 讓 趙 晶

1 現(xiàn)狀

醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”綜合目標(biāo)的重要舉措[1]。2016年5月29日西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱“集團(tuán)”)成立，成為全國(guó)第一個(gè)具有獨(dú)立法人資格的市縣鄉(xiāng)村四級(jí)跨區(qū)域緊密型一體化醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了人、才、物、設(shè)備、藥品和業(yè)務(wù)“五統(tǒng)一”管理。集團(tuán)以西寧市第一人民醫(yī)院為總院，整合大通縣3所縣級(jí)公立醫(yī)院，30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、289個(gè)村衛(wèi)生室醫(yī)療資源[2]。集團(tuán)在法人治理結(jié)構(gòu)、 分類運(yùn)行機(jī)制、人事管理、財(cái)務(wù)管理、薪酬績(jī)效考核、醫(yī)?；鸸芾?、分級(jí)診療等方面創(chuàng)新思路、深化改革、持續(xù)發(fā)力，全面落實(shí)“一融入三下沉”制度，以醫(yī)保打包付費(fèi)為動(dòng)力，以市、縣公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入為抓手，推動(dòng)醫(yī)防融合關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療聯(lián)合體”向“健康服務(wù)共同體”的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

集團(tuán)成立伊始，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和50%的村衛(wèi)生室均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 011名(其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院454名、鄉(xiāng)村醫(yī)生557名)衛(wèi)生人員中全科醫(yī)生只有40名，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才缺乏、人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老化、學(xué)歷偏低、醫(yī)務(wù)人員水平有待提高[3]。雙向轉(zhuǎn)診不到位，藥品種類配置不全，適宜技術(shù)推廣應(yīng)用不夠。服務(wù)能力不強(qiáng)，難以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生需求[4]，導(dǎo)致老百姓不愿首選到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2 做法

2.1 依托健康服務(wù)共同體，推進(jìn)基層健康管理工作

集團(tuán)總院成立了健康管理部，與市公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員組成集團(tuán)健康管理核心專家?guī)?，分院成立了健康管理科，將縣疾控中心、健康教育所、婦幼中心的業(yè)務(wù)職能融入，組建集團(tuán)醫(yī)防融合健康管理專家團(tuán)隊(duì)，在管理上實(shí)行“一庫(kù)、一清單”管理模式。即建立專家責(zé)任清單，夯實(shí)監(jiān)管責(zé)任，細(xì)化措施，通過(guò)“一融入三下沉”，履行監(jiān)管職責(zé)，參與集團(tuán)組織的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核和全面質(zhì)量管理督導(dǎo)，重點(diǎn)培養(yǎng)基層技術(shù)骨干，指導(dǎo)幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”規(guī)范化開(kāi)展健康管理工作。

2.2 以醫(yī)保打包付費(fèi)為抓手，引導(dǎo)基層樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康意識(shí)

集團(tuán)貫徹“預(yù)防為主”方針，創(chuàng)新性實(shí)行“總額管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)保打包付費(fèi)政策。醫(yī)保結(jié)余資金主要用于下一年度健康管理和健康管理績(jī)效，引導(dǎo)縣域公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重健康管理。同時(shí)，醫(yī)保打包付費(fèi)政策紅利惠及百姓，部分結(jié)余資金用于提高轄區(qū)老百姓在集團(tuán)內(nèi)住院的報(bào)付比，有效實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)?；鹬鸩睫D(zhuǎn)變成為健?；稹?/p>

2.3 橫向聯(lián)合縱向推進(jìn)，狠抓基礎(chǔ)管理

集團(tuán)24個(gè)專業(yè)管理委員會(huì)和19個(gè)管理部門(mén)，積極推進(jìn)集團(tuán)“總院-分院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室”四級(jí)垂直管理模式和“委員會(huì)+科室對(duì)接”管理路徑的運(yùn)行，按照職責(zé)分工，開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作一體化、同質(zhì)化管理。健康管理部對(duì)口分管集團(tuán)各分院健康管理科，垂直管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)集團(tuán)上下檢查、指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核、評(píng)估，有效建立基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加快基層全科醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，建立起覆蓋集團(tuán)轄區(qū)居民的健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。

2.4 “輸血”和“造血”相結(jié)合，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平

設(shè)置“專家下基層辦公室”和“基層進(jìn)修辦公室”，建立了“專家愿意下、下沉有保障、效果有考核、百姓得實(shí)惠”的專家下沉機(jī)制與便捷順暢的基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修機(jī)制，優(yōu)化了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)。集團(tuán)每年派出48名專家到基層進(jìn)行1年的服務(wù)，基層派等量技術(shù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過(guò)“輸血”和“造血”相結(jié)合的傳幫帶模式，迅速將上級(jí)醫(yī)院的管理理念、管理規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)下沉移植，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平[5]。

2.5 多渠道全方位開(kāi)展人才培訓(xùn)，提高基層人員業(yè)務(wù)水平

加大衛(wèi)技人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)力度，營(yíng)造“尊醫(yī)重衛(wèi)”社會(huì)環(huán)境[6]。充分利用集團(tuán)總院青海省全科醫(yī)生培訓(xùn)基地和集團(tuán)一分院全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)基地的有利條件，完成轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)150人，鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)115人，引進(jìn)和招聘醫(yī)學(xué)生42名，通過(guò)培養(yǎng)，298名鄉(xiāng)村醫(yī)生均取得中專以上學(xué)歷，改善了基層人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，筑牢了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。同時(shí)以開(kāi)展全員“三基三嚴(yán)”考試考核為抓手，結(jié)合各種培訓(xùn)班、交流研討會(huì)，培訓(xùn)1 560人次。依托“云鵲醫(yī)”和高血壓、糖尿病管理指南等多個(gè)在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，組織805名基層衛(wèi)生人員上線注冊(cè)學(xué)習(xí)，不斷提升基層衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平。

2.6 以績(jī)效考核為抓手，充分調(diào)動(dòng)基層人員工作積極性

集團(tuán)市縣兩級(jí)實(shí)行基于打包付費(fèi)下的績(jī)效工資，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新性地實(shí)施了結(jié)構(gòu)性績(jī)效工資。醫(yī)保結(jié)余基金分配主要根據(jù)各村各鄉(xiāng)的發(fā)病率、前20種疾病的結(jié)構(gòu)變化和群眾健康改善狀況，獎(jiǎng)勵(lì)性發(fā)放給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資由崗位工資、公共衛(wèi)生績(jī)效工資、基本醫(yī)療績(jī)效工資組成，采用工作數(shù)量與工作質(zhì)量相結(jié)合的考核指標(biāo)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，獎(jiǎng)勤罰懶。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)構(gòu)性工資前后對(duì)比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)收入平均增加40.15%，職工收入平均增加20.42%。

2.7 激活公衛(wèi)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)使用，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員健康管理服務(wù)積極性

2018年開(kāi)始，集團(tuán)改變由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的方式，創(chuàng)新性地由分院承接了基本公共衛(wèi)生服務(wù)和65歲及以上老年人體檢項(xiàng)目，統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)以結(jié)構(gòu)性績(jī)效工資納入績(jī)效考核管理，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核結(jié)果作為醫(yī)保打包結(jié)余基金分配的重要考核指標(biāo)。

2.8 創(chuàng)新藥品耗材采購(gòu)管理

2018年創(chuàng)新性成立了藥械采購(gòu)中心，在集團(tuán)黨委、紀(jì)檢部門(mén)的監(jiān)督下，藥品和醫(yī)用衛(wèi)生耗材集中統(tǒng)一采購(gòu)，進(jìn)一步擠壓藥品、耗材水分。

2.9 開(kāi)展“1+1結(jié)對(duì)子”，精準(zhǔn)管理提升能力

按照集團(tuán)“專業(yè)互通、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、層級(jí)對(duì)接、同步發(fā)展”的要求，由總院各科室對(duì)接分院一個(gè)或多個(gè)科室，分院各職能、臨床科室承包制對(duì)接一個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以精準(zhǔn)管理對(duì)象的問(wèn)題和需求為導(dǎo)向，梳理出《問(wèn)題清單》；結(jié)合實(shí)際，制定《措施清單》；理清雙方責(zé)任，確定《責(zé)任清單》；在工作推進(jìn)過(guò)程中填寫(xiě)《落實(shí)清單》。通過(guò)“四張清單”，著力解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量管理不規(guī)范、服務(wù)能力不足、技術(shù)水平不高、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均勻、人才資源缺乏等問(wèn)題。

2.10著力打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”平臺(tái)，助推基層服務(wù)提質(zhì)升級(jí)

依托總院相關(guān)臨床科室，橫向統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)診療資源，建成影像、病理、超聲、胃鏡、電生理5大診斷中心和遠(yuǎn)程手術(shù)視頻系統(tǒng)、集團(tuán)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、協(xié)同辦公(OA辦公系統(tǒng))和以分級(jí)診療為核心的手機(jī)APP(分醫(yī)生版和患者版)，市縣鄉(xiāng)村全面貫通。信息化共享平臺(tái)有效促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)診療資源的縱向整合和橫向延伸，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，資源共享，提高了基層醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率。

3 成效

3.1 樹(shù)立“以人民健康為中心”的服務(wù)理念

通過(guò)實(shí)施基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相互融合、相互促進(jìn)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式向疾病預(yù)防、健康教育、健康管理拓展[7]，服務(wù)理念由“以治病為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹薄?/p>

3.2 基層人才梯隊(duì)更加合理

2019年與2017年相比，集團(tuán)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工由443人增加了至526人，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員中中級(jí)以上職稱人員由77人增加至107人，占比達(dá)20.34%，提升2.96%，高級(jí)職稱人數(shù)由4人增加至10人，增加60%。本科以上學(xué)歷占比達(dá) 34.41%。全科醫(yī)生人數(shù)達(dá)51人，增加27.5%。

3.3 基層服務(wù)能力明顯提升

上級(jí)醫(yī)院的管理理念、管理規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)迅速在基層扎根發(fā)芽，各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制度得以建立和完善，醫(yī)院管理提質(zhì)升級(jí)，朝著統(tǒng)一化、同質(zhì)化、規(guī)范化邁進(jìn)[8]。2019年與2017年相比，集團(tuán)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診總量由144 923人次增加至231 346人次，同比增加59.63%，住院總量由5 409人次增加至7 451人次，同比增長(zhǎng)37.75%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的吸引力逐步增強(qiáng)。

3.4 統(tǒng)一采購(gòu)取得“雙贏”

與統(tǒng)一采購(gòu)前相比，藥品和醫(yī)用衛(wèi)生耗材價(jià)格分別下降了6%、11.6%，解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材配送不及時(shí)、不到位的問(wèn)題，同時(shí)優(yōu)化了醫(yī)療集團(tuán)收支結(jié)構(gòu)，降低了運(yùn)行成本，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

3.5 醫(yī)保打包付費(fèi)效果初步顯現(xiàn)

醫(yī)保打包付費(fèi)經(jīng)過(guò)1年多的運(yùn)行，形成了整套的醫(yī)保打包付費(fèi)管理制度，集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費(fèi)的意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)?；鸬墓芾砀右?guī)范，使用效率明顯提高；與西寧市相同區(qū)域比較，集團(tuán)基金結(jié)余增加了1倍。更重要的是管理理念發(fā)生了根本性改變，要想有醫(yī)保資金結(jié)余，必須在提高基層服務(wù)能力、嚴(yán)控上轉(zhuǎn)率、住院次均費(fèi)用、藥占比、耗占比的同時(shí)，堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的工作方針，大力加強(qiáng)健康管理。同時(shí)，促使公衛(wèi)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把疾病預(yù)防、康復(fù)、健康管理放到更重要位置，真正讓基層百姓的健康有人管、有人操心，少得病，得病早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4 討論與建議

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升帶來(lái)了契機(jī)[9]，但在現(xiàn)實(shí)發(fā)展過(guò)程中仍存在著諸多問(wèn)題。

首先，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理體制和運(yùn)行機(jī)制有待創(chuàng)新突破。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要得到當(dāng)?shù)卣椭鞴懿块T(mén)強(qiáng)有力的支持和協(xié)調(diào)，才能激勵(lì)和引導(dǎo)牽頭醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，單憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力是不夠的[10]。

其次，醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險(xiǎn)得以實(shí)施的保障，是老百姓的救命錢(qián)。醫(yī)保打包付費(fèi)在保障醫(yī)?；菝裾呓】祵?shí)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展和患者就醫(yī)獲得感等方面作出了卓有成效的嘗試，但醫(yī)保結(jié)余資金的使用受到諸多政策限制，需要政府給予政策支持。

第三，醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施條件會(huì)限制醫(yī)療資源整合對(duì)其醫(yī)療服務(wù)能力的提升，政府在醫(yī)聯(lián)體中的主導(dǎo)作用應(yīng)落腳在政府辦醫(yī)職責(zé)和配套政策的支持上[11]。

第四， 同質(zhì)化管理是根本[12]。只有醫(yī)聯(lián)體所有成員單位在管理和技術(shù)上同質(zhì)，才能真正實(shí)現(xiàn)集團(tuán)辦醫(yī)的目的。要提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平，落實(shí)分級(jí)診療制度。

第五，醫(yī)聯(lián)體各單元之間缺乏激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制難點(diǎn)。需厘清緊密型醫(yī)聯(lián)體績(jī)效管理創(chuàng)新的操作思路，可通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效管理來(lái)解決。