如何做好新冠肺炎疫情防控下的病歷質(zhì)量管理工作*

——夏海朋 吳劍宏 何 藝 王 禾

隨著新冠肺炎疫情發(fā)展，重癥患者數(shù)量激增，同濟(jì)醫(yī)院對(duì)中法新城院區(qū)、光谷院區(qū)進(jìn)行整體改造，新增近2 000張病床用于救治危重癥患者[1-2]。作為傳染病防控的重要環(huán)節(jié)，及時(shí)、高效、準(zhǔn)確的報(bào)告是疫情信息的重要來(lái)源[3]。病歷作為患者綜合信息的集成，是疫情上報(bào)和公共衛(wèi)生管理部門(mén)進(jìn)行流行病學(xué)研究的重要資料來(lái)源。作為臨床診療方案制定與調(diào)整的重要參考，病歷質(zhì)量也會(huì)影響臨床專(zhuān)家對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。為有效應(yīng)對(duì)疫情，該院及時(shí)啟動(dòng)病歷管理應(yīng)急機(jī)制，結(jié)合傳染性疾病管理要求，優(yōu)化病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與流程，降低醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)，提高數(shù)據(jù)報(bào)送準(zhǔn)確性，為新冠肺炎臨床研究與流行病學(xué)研究提供了更加全面、真實(shí)的資料支撐。

1 疫情防控下病歷管理存在問(wèn)題

新冠肺炎疫情迅速蔓延，大量患者涌入醫(yī)院，給醫(yī)院運(yùn)行和管理帶來(lái)了巨大壓力。第一，醫(yī)務(wù)人員忙于一線(xiàn)救治工作，無(wú)暇顧及病歷書(shū)寫(xiě)，導(dǎo)致病歷資料空白，存在較大隱患[4-6]。第二，新冠肺炎疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，該院之前并未制定相應(yīng)病歷書(shū)寫(xiě)模板，原有入院記錄模板內(nèi)容瑣碎，無(wú)針對(duì)性，不能滿(mǎn)足臨床需求，同時(shí)也增加了醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)工作量[7]。第三，為應(yīng)對(duì)疫情，國(guó)家衛(wèi)健委從全國(guó)征調(diào)大量醫(yī)療隊(duì)，這有力地補(bǔ)充了診療力量，但其短期內(nèi)要適應(yīng)該院工作流程和醫(yī)療文書(shū)系統(tǒng)，高質(zhì)量地完成病歷書(shū)寫(xiě)，也對(duì)醫(yī)院管理提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。

2 疫情防控下病歷質(zhì)量管理實(shí)踐

2.1 編制新冠肺炎入院記錄

為確保能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反饋疫情防控情況以及開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查研究，該院組織醫(yī)院臨床專(zhuān)家、援鄂醫(yī)療隊(duì)專(zhuān)家以及公共衛(wèi)生專(zhuān)家，根據(jù)多版新冠病毒肺炎診療方案[8-10]，討論商定關(guān)于新冠肺炎患者的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)診內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上編制《同濟(jì)醫(yī)院新冠肺炎入院記錄》。其主要包括以下內(nèi)容：

(1)患者基本信息。在原有患者個(gè)人身份信息、家庭住址等基礎(chǔ)內(nèi)容上，增加患者血氧飽和度、生命體征、精神與意識(shí)狀態(tài)、身高、體重等體檢信息。

(2)現(xiàn)病史。針對(duì)傳染病特性，將現(xiàn)病史簡(jiǎn)化為首發(fā)癥狀時(shí)間、首診醫(yī)院與首診時(shí)間，便于疾控部門(mén)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

(3)癥狀描述。專(zhuān)家組根據(jù)新冠肺炎癥狀表現(xiàn)，在癥狀描述中羅列出發(fā)熱情況、呼吸道癥狀、消化道癥狀以及其他伴隨性癥狀選項(xiàng)，供臨床醫(yī)生點(diǎn)選。

(4)流行病學(xué)史。根據(jù)公共衛(wèi)生需求，結(jié)合新冠肺炎疫情特點(diǎn)，將患者區(qū)分為“本地居民”與“外地來(lái)漢”兩種類(lèi)型，調(diào)查其發(fā)病前14天內(nèi)是否有疫情社區(qū)旅行史和居住史，是否有確診患者接觸史，是否有疫情社區(qū)發(fā)熱或呼吸道患者接觸史，是否有聚集性發(fā)病情況等。

(5)門(mén)診及外院重要輔助檢查與治療。根據(jù)新冠肺炎發(fā)病情況，將胸部CT、血常規(guī)、甲乙流合胞病毒、COVID-19等檢查項(xiàng)目以列表形式展現(xiàn)，供臨床醫(yī)生填寫(xiě)。同時(shí)，入院時(shí)調(diào)查患者在就診前及就診后的治療用藥情況。

(6)既往史。在入院時(shí)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病以及肺部疾病等基礎(chǔ)性疾病，了解患者食物、藥物過(guò)敏史等信息。

與原有入院記錄相比，新冠肺炎入院記錄整體框架更為精簡(jiǎn)，也更有針對(duì)性；主要書(shū)寫(xiě)方式為點(diǎn)選，減少了醫(yī)務(wù)人員工作量；數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一，更方便開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析工作。

2.2 制作電子病歷操作流程手冊(cè)并組織培訓(xùn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，共有來(lái)自北京、吉林、山東、江蘇、山西等省份多支援鄂醫(yī)療隊(duì)入駐同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)和光谷院區(qū)參與新冠肺炎疫情救治工作[11]。如何快速、高效的組織培訓(xùn)，使其在第一時(shí)間正確使用電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)等，是疫情防控工作中較突出的問(wèn)題。由于疫情特殊，不能組織大規(guī)模培訓(xùn)，該院將電子病歷操作流程、醫(yī)囑開(kāi)具流程等日常診療涉及到的重要環(huán)節(jié)制作成操作流程電子手冊(cè)，下發(fā)給各醫(yī)療隊(duì)，并組織視頻培訓(xùn)。同時(shí)，在各醫(yī)療隊(duì)分管病區(qū)盡量安排該院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行協(xié)助管理，計(jì)算機(jī)中心安排人員24小時(shí)值班，方便隨時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程協(xié)助，保障醫(yī)療流程順暢進(jìn)行。

2.3 加速病歷無(wú)紙化進(jìn)程

一份完整的病歷資料除由醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)外，部分知情同意書(shū)還需要由患者或家屬簽署。由于疫情特殊，新冠肺炎患者全部處于隔離病區(qū)，且受交通管制，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法與患者家屬進(jìn)行常規(guī)知情同意告知簽名流程[12]。為解決這一問(wèn)題，一方面根據(jù)新冠肺炎救治需求，總結(jié)前期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定新冠肺炎專(zhuān)用治療知情同意書(shū)；另一方面加速無(wú)紙化病歷推廣進(jìn)程[13-14]，全面推行無(wú)紙化知情同意書(shū)簽署，患者或家屬通過(guò)微信掃描二維碼獲得同意書(shū)內(nèi)容，通過(guò)手機(jī)端利用人臉識(shí)別實(shí)現(xiàn)自動(dòng)匹配確認(rèn)，完成知情同意書(shū)遠(yuǎn)程簽署。

2.4 優(yōu)化環(huán)節(jié)管控規(guī)則

一是明確主要診斷的選擇規(guī)則。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，及時(shí)優(yōu)化診斷及編碼，在診斷信息中加入“當(dāng)前診斷”，便于臨床醫(yī)師根據(jù)患者核酸檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)變更診斷內(nèi)容。二是加強(qiáng)病重病危患者醫(yī)囑告知?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》將新冠肺炎分為輕型、普通型、重型以及危重型，在診療過(guò)程中，通過(guò)告病重、告病危來(lái)區(qū)分病例分型。未告病重病危為普通型，告病重為重型，告病危為危重型。三是規(guī)范機(jī)械輔助通氣醫(yī)囑開(kāi)具。通過(guò)“無(wú)創(chuàng)輔助通氣(編碼310603002)”和“持續(xù)氣道正壓通氣(編碼22319)”，區(qū)分無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用與有創(chuàng)呼吸機(jī)使用。

2.5 加強(qiáng)督查

該院成立戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處，組織開(kāi)展全院新冠肺炎病歷質(zhì)量督查。一方面，利用信息化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控平臺(tái)，定期對(duì)全部新冠肺炎病歷進(jìn)行篩查，將病歷嚴(yán)重缺陷實(shí)時(shí)反饋給各醫(yī)療隊(duì)以及該院醫(yī)療組。另一方面，醫(yī)務(wù)處根據(jù)信息化督查結(jié)果，每個(gè)病區(qū)抽取2份～3份典型病歷，組織輪休醫(yī)療質(zhì)量管理員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，匯總整理典型問(wèn)題，制作成培訓(xùn)材料，組織醫(yī)務(wù)人員在線(xiàn)學(xué)習(xí)，提高病歷質(zhì)量。

3 討論

高質(zhì)量的病歷能夠提供流行病學(xué)調(diào)查研究的基礎(chǔ)資料，能夠提供及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息。該院基于應(yīng)急狀態(tài)采取的管理措施有效地保證了疫情防控期間的病歷質(zhì)量，為臨床診療和醫(yī)療安全提供了保障。

3.1 專(zhuān)病模板可提高病歷書(shū)寫(xiě)效率與準(zhǔn)確性

新冠肺炎入院記錄以及新冠肺炎專(zhuān)用治療知情同意書(shū)，將涉及到新冠肺炎資料收集以及可能采取的治療與操作方案進(jìn)行匯總，使得入院記錄、知情同意書(shū)更加專(zhuān)業(yè)、有效[15]。一方面，通過(guò)規(guī)范的問(wèn)診內(nèi)容和告知事項(xiàng)，充分滿(mǎn)足了臨床診療信息收集需求；另一方面，結(jié)構(gòu)化的點(diǎn)選書(shū)寫(xiě)模式，極大地簡(jiǎn)化了書(shū)寫(xiě)流程，減輕了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。此外，基于結(jié)構(gòu)化專(zhuān)病模板，信息部門(mén)能夠迅速提取患者相關(guān)病史與診療信息，為臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查提供了準(zhǔn)確的資料。

3.2 無(wú)紙化病歷實(shí)踐符合疫情防控需求

無(wú)紙化遠(yuǎn)程知情同意能夠及時(shí)將患者情況以及需要進(jìn)行的操作告知患者及家屬，既能讓患者及家屬及時(shí)了解病情，又能滿(mǎn)足病歷書(shū)寫(xiě)要求，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。在疫情防控期間，無(wú)紙化病歷的推廣不僅滿(mǎn)足了臨床病歷書(shū)寫(xiě)需求，而且有效避免了患者或家屬外出引起的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，還減少了紙質(zhì)病歷回收過(guò)程中因消毒不充分造成的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 聯(lián)合管控能夠有效提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

在完成病歷質(zhì)量基礎(chǔ)保障工作之后，如何調(diào)動(dòng)各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)積極性十分重要。該院戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處根據(jù)實(shí)際，采取信息化加人工督查方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)中的典型問(wèn)題并組織培訓(xùn)，在各醫(yī)療隊(duì)中形成比較，激發(fā)了各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在動(dòng)力，促其加強(qiáng)自身管理，切實(shí)執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則，有效地保障了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。