公益性和積極性視角下我國公立醫(yī)院績效考核政策分析*

——周明華 譚 紅 何思長 趙大仁

2019年1月，國務院辦公廳公布了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，明確了55個績效考核指標，隨后國家衛(wèi)健委辦公廳公布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》，對指標進行了詳細的釋義，三級公立醫(yī)院績效考核正式開始。維護公益性、調動積極性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務[1]；公立醫(yī)院改革的重要任務是體現公益性，核心是醫(yī)務人員職業(yè)行為的公益性[2]。公立醫(yī)院既要接受國家的績效考核，努力維護公益性，也要開展內部績效考核，降低服務成本、提高醫(yī)療質量[3]，調動醫(yī)務人員的積極性，更好地提升群眾看病就醫(yī)獲得感。本研究搜集和整理了我國公立醫(yī)院績效考核相關政策文獻，總結各個層面政策的內容和特點，分析存在的問題和不足，為推動我國公立醫(yī)院績效考核提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以“績效考核”為檢索詞，在中央人民政府、國家衛(wèi)生健康委員會官方網站上進行檢索，檢索時間為2009年1月至2019年5月，通過閱讀，排除了非政策文件、無政策文本全文文件和不符合研究主題的文件，最終納入31份政策文件。

1.2 分析框架和方法

1.2.1 X維度分析 公立醫(yī)院績效考核政策按執(zhí)行主體的不同可分為3個層面[4]，宏觀層面是對行政(主管)部門的考核，中觀層面是對公立醫(yī)院及院長的考核，微觀層面是公立醫(yī)院內部對員工的考核。

1.2.2 Y維度分析 公立醫(yī)院績效考核既要堅持公益性，也要調動積極性，還要提升群眾獲得感，因此以公益性、積極性和群眾獲得感作為績效考核的3個方面進行分析。

1.2.3 Z維度分析 根據利益相關者理論[5]將公立醫(yī)院績效考核利益相關者分為確定的利益相關者(衛(wèi)生行政部門、公立醫(yī)院、醫(yī)務人員)，預期的利益相關者(醫(yī)保部門、患者及家屬、財政部門)，潛在的利益相關者(基層醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)、公共媒體)。

將X維度、Y維度和Z維度綜合起來，構建我國公立醫(yī)院績效考核分析框架，對政策文本內容進行分析。

2 結果

績效考核政策可分為引導、探索、完善和實行4個階段。從2009年開始，政策開始逐步引導完善績效考核制度，明確考核的范圍和方向，要以服務質量為核心,實行崗位績效工資制度。2012年-2014年，在改革路上繼續(xù)探索，提出了建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管，向關鍵崗位等傾斜。2015年-2018年。將公立醫(yī)院改革納入政府績效考核內容，明確績效評價體系涵蓋公立醫(yī)院、醫(yī)院院長和內部員工，并強調了考核結果的運用，至此公立醫(yī)院績效考核體系基本完善。2019年，開始實行三級公立醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的績效考核，發(fā)布了具體的績效考核指標，預計2020年納入二級公立醫(yī)院的績效考核，實現公立醫(yī)院績效考核全覆蓋。

2.1 X維度分析

宏觀層面，有5個政策涉及對行政部門績效考核，主要是將績效考核納入政府績效考核內容和鼓勵行業(yè)協會等對政府部門運行績效進行獨立評價。2009年，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出，鼓勵行業(yè)協會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價。從2015年起，將公立醫(yī)院改革工作納入試點城市政府績效考核內容；2017年，把全面推開公立醫(yī)院綜合改革作為全面深化改革的重點任務納入政府績效考核內容。2018年，《關于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號)將國家基本藥物制度實施情況納入政府績效考核體系。

中觀層面，有23個政策涉及對公立醫(yī)院及院長的績效考核，主要是建立健全績效考核指標體系，對院長年度工作進行考評。對公立醫(yī)院考核，一是強化社會公益性崗位的政府保障機制，制定三級公立醫(yī)院績效考核指標和操作手冊；二是研究建立以公益性(和運行效率)為核心的公立醫(yī)院績效考核體系；三是建立健全績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務、經濟管理、人才培養(yǎng)培訓、可持續(xù)發(fā)展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規(guī)范、醫(yī)療質量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等指標。對公立醫(yī)院院長考核，一是建立院長選拔、任用、獎懲考核等激勵約束制度；二是公立醫(yī)院主管部門對院長年度工作情況進行考核評價，確定院長薪酬水平。

微觀層面，有21個政策涉及公立醫(yī)院內部考核，主要是以服務質量和效率為核心，向優(yōu)秀人才和關鍵崗位傾斜，充分調動醫(yī)務人員的積極性。一是明確各類人員的崗位職責，建立能進能出的用人機制，逐步將考核評價結果作為人事任免、評優(yōu)評先等的重要依據，并與醫(yī)務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤；二是建立以服務質量、服務數量和服務對象滿意度為核心，以崗位職責和績效為基礎的考核和激勵機制；三是堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜。

2.2 Y維度分析

堅持公益性方面，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務體系的主體，在滿足居民醫(yī)療服務需求方面具有舉足輕重的作用[6]，因此，公立醫(yī)院績效考核必須以堅持公益性為重點，主要是建立健全以公益性為核心的績效考核體系。一是強化社會公益性崗位的政府保障機制；二是加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管控制，將門診和住院次均費用和總費用人均增長率、藥品費用增長率、住院床日以及藥占比等管理目標納入公立醫(yī)院目標管理責任制，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系；三是健全醫(yī)院績效評價體系，涵蓋社會效益、服務提供、質量安全、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展等內容，重視衛(wèi)生應急、對口支援以及功能定位落實和分級診療實施情況等。

調動積極性方面，主要是充分發(fā)揮績效考核的激勵、導向作用，向優(yōu)秀人才和關鍵崗位傾斜。一是建立人才公平競爭和績效評價機制，實行按需設崗、公開招聘、競聘上崗、科學考核、合同管理；二是健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，提高人員經費支出占業(yè)務支出的比例；三是重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜。

提升群眾獲得感方面，主要是控制醫(yī)療費用，績效考核結果向社會公開。一是通過對醫(yī)療費用指標的考核直接限制醫(yī)療費用的增幅，通過對住院床日和藥占比等指標的考核間接限制醫(yī)療費用增長；二是績效考核納入了支援基層和醫(yī)聯體建設等因素，這有助于三級公立醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉；三是全面開展公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核，并以適當方式向社會公開，推動群眾看病就醫(yī)獲得感。

2.3 Z維度分析

確定的利益相關者主要是衛(wèi)生行政部門、公立醫(yī)院和醫(yī)務人員，績效考核在三個層面都對核心利益相關者考核，但是利益損益各有不同。衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)院的主要管理者，既是政策的制定者，又是政策的監(jiān)督者，同時還接受國家行政部門的考核。衛(wèi)生行政部門要通過績效考核堅持公立醫(yī)院的公益性，維護自身對公立醫(yī)院管理的良好形象，緩解群眾“看病貴、看病難”問題。但是可能會因注重績效考核工作而忽略了其他政策的落實。公立醫(yī)院既是外部的被考核者又是內部的考核者，對外要維護良好的公益形象，對內要通過績效考核推進學科建設和人才培養(yǎng)，但可能會忽略了績效考核本身是為了推動醫(yī)院發(fā)展，而不僅僅是完成指標。醫(yī)務人員是績效考核直接操作者，他們要在公益性的框架下努力爭取獎勵性績效，可能會造成某些考核指標不合格。

預期的利益相關者主要是醫(yī)保部門、患者及家屬、財政部門，他們要為績效考核的結果付費。從醫(yī)保部門來講，通過績效考核控制醫(yī)療費用增長，控制醫(yī)?；鸬闹Ц额~度，同時推動疾病分組付費，有利于減輕醫(yī)保的壓力和擴大醫(yī)保的覆蓋面，但是可能存在支付方式變換難度?；颊呒凹覍偈强冃Э己说氖芑菡?，他們具有選擇權，也能夠降低部分醫(yī)療費用，但是可能存在時間成本和傾向于選擇排名好的醫(yī)院而造成新的“看病難”問題。財政部門將績效考核結果與財政補助掛鉤，但是可能造成財政補助的不均衡。

潛在的利益相關者主要是基層醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)、公共媒體，他們受績效考核政策的影響，但是反作用力較小。基層醫(yī)療機構能夠從醫(yī)聯體、分級診療、對口支援中受益，但是也可能產生依賴性。醫(yī)藥企業(yè)會受到醫(yī)藥費用的控制和使用情況的影響，可能會對政策有一定的反作用力，但是可能研制新的藥品或開拓新的市場。公共媒體主要在于將績效考核結果以適當方式向社會公開，起到監(jiān)督和反饋的作用，媒體可以推動績效考核的進展，也可能引起負面輿論。

3 討論

3.1 宏觀層面頂層設計不夠清晰，需健全行政能力考核機制

對主管部門的績效考核，僅涉及公立醫(yī)院，在具體操作層面上僅有基本藥物制度的實施這一項指標明確納入考核范圍。因此，國家在宏觀層面對行政主管部門績效考核的頂層設計還不夠清晰，并沒有明確的考核指標和范圍，也沒有考核結果的適用性等內容。一方面，這可能是新醫(yī)改以來一直都以公立醫(yī)院改革為重心，采取了如取消藥品加成，限制耗材使用費用等立竿見影的辦法，這種自下而上的改革方式導致了頂層設計滯后；另一方面，行政部門自身也處于不斷改革中，并沒有關注到績效考核，導致政府對衛(wèi)生主管部門缺乏具體的績效考核要求。此次三級公立醫(yī)院績效考核政策出臺，既是對全國醫(yī)院的績效考核，也是對主管部門的一種考核評價。因此，要建立健全行政能力考核機制，明確績效考核的指標和范圍，以促進行政部門整合衛(wèi)生資源，實現全民健康覆蓋和健康中國建設的戰(zhàn)略目標[7]。

3.2 中觀層面多部門治理協調性不足，需加強部門聯動性

公立醫(yī)院績效考核指標包含了社會效益、服務提供、質量安全、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、衛(wèi)生應急、對口支援等，涉及主管部門以及政府的編制、發(fā)改、物價、財政等多個部門的職責。公立醫(yī)院是醫(yī)藥衛(wèi)生體系中各利益相關者的“利益交互點”[8]，需要各部門建立密切的合作機制，才能夠實現績效考核的目標?，F階段的考核主要是衛(wèi)生主管部門的考核，更多是控制醫(yī)療費用不合理增長來適應醫(yī)保部門控費的要求，既要完成政府指令性任務，對口支援和醫(yī)療保障，又要自負盈虧。現行政策下城市公立醫(yī)院將面臨較大的運營壓力，存在人才流失和面對更復雜的市場競爭問題[9]。特別是社會辦醫(yī)蓬勃發(fā)展以來，公立醫(yī)院面臨的經營市場更加復雜，迫切需要對所有醫(yī)療機構進行一視同仁的考核和監(jiān)督。對公立醫(yī)院院長的考核，在公立醫(yī)院院長獨立的經營自主權和法人治理未完善前，只是提到了根據考核確定選拔任用和薪酬水平，而忽略了能上能下的靈活機制，機制不健全導致無法真正落實考核的指揮力。因此，對公立醫(yī)院績效考核需要加強部門聯動性，注重整體性和持續(xù)性，形成績效考核的合力。

3.3微觀層面績效考核配套政策缺位，需落實考核范圍和內容

公立醫(yī)院對內部員工的績效考核，既要建立以服務質量、服務數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，也要明確指出向關鍵崗位、支援基層等傾斜，但是政策的制定并未充分考慮到公立醫(yī)院對政策的可接受程度和落實能力。雖然政策一再提及要進行薪酬制度改革，但是公立醫(yī)院可能缺乏績效考核指標體系的研究能力；或雖然進行了改革試驗，但是受限于利益相關者的阻力而未得到落實。同時，績效考核相配套的政策如職稱評定、人員編制等問題缺位和不完善，導致微觀層面的績效考核無法得到有效實施，調動員工積極性不足。特別是各醫(yī)院發(fā)展程度不一樣，偏重不一樣，因此內部員工績效考核的傾斜度不一樣，無法做到統(tǒng)籌全局、偏重實效的考核。醫(yī)保部門的疾病分組付費制度將會改變醫(yī)院的運行方式和醫(yī)生的醫(yī)療行為，但是目前還無法落實，加之醫(yī)院信息化水平不高，精細化管理無法落實。因此，要把改革的最終目的落腳在為人民群眾提供健康保障目標上[10]，加強微觀層面績效考核配套政策的制定，落實考核指標的范圍和內容，引導醫(yī)務人員工作行為，堅持公益性。