醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別研究進(jìn)展*

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對醫(yī)生誘導(dǎo)需求(Physician Induced Demand, PID)的研究，最早可以追溯至Roemer MI等[1]在統(tǒng)計(jì)研究中發(fā)現(xiàn)的“人均床位供給與人均住院日正相關(guān)”現(xiàn)象，引起學(xué)界廣泛關(guān)注則始于Arrow對醫(yī)療服務(wù)市場具有“信息不對稱”和“醫(yī)療結(jié)果不確定”特征的論斷[2]。醫(yī)生誘導(dǎo)需求概念則由Evans RG提出[3]。醫(yī)生誘導(dǎo)需求是指醫(yī)生為追求自身利益(包括經(jīng)濟(jì)利益和非經(jīng)濟(jì)利益)而誘導(dǎo)患者醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)偏離其認(rèn)為的最優(yōu)水平[4]。醫(yī)生自身利益既可能來自醫(yī)生個(gè)體層面，也可能來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織層面。由于醫(yī)生誘導(dǎo)需求導(dǎo)致其提供醫(yī)療服務(wù)偏離最優(yōu)水平，即醫(yī)生存在損害患者利益的主觀故意，故本研究僅討論業(yè)已發(fā)生的醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的識(shí)別問題，不對醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的原因以及是否造成患者利益損害展開討論。

1 文獻(xiàn)來源與方法

首先，利用“Physician Induced Demand”“Supplier Induced Demand”“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”“過度醫(yī)療”“供給誘導(dǎo)需求”等關(guān)鍵詞，在Web of Science、EBSCOhost、維普、萬方、知網(wǎng)等國內(nèi)外學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫檢索近50年來相關(guān)文獻(xiàn)。其次，聚焦醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別方法，進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)。最后，在對文獻(xiàn)進(jìn)行深度研讀和對比的基礎(chǔ)上，梳理和總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別問題的研究成果與不足，以期為解決醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別問題提供思路。

2 國外研究進(jìn)展

2.1 醫(yī)生利益變化與醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別

2.1.1 區(qū)域差異分析法 早期關(guān)于醫(yī)生誘導(dǎo)需求的實(shí)證研究，多假設(shè)區(qū)域醫(yī)生密度增加會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生病源減少、收入下降，醫(yī)生為維持效用最大化，通過誘導(dǎo)需求補(bǔ)償收入損失。具體方法為證明醫(yī)生密度與醫(yī)療服務(wù)量正相關(guān)。

Fuchs VR最早對不同地區(qū)外科醫(yī)生密度和外科手術(shù)率的關(guān)系進(jìn)行研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生密度每增加10%，該地區(qū)人均外科手術(shù)率增加3%。Cromwell J等利用微觀面板數(shù)據(jù)展開進(jìn)一步研究[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生密度與地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)利用率存在顯著正相關(guān)。Birch S和Grytten J等利用相似分析方法，發(fā)現(xiàn)牙醫(yī)密度與牙科診療量強(qiáng)烈正相關(guān)[7-8]。Delattre E等在對法國不同地區(qū)4 500名全科和?？漆t(yī)生進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生密度增加，為應(yīng)對門診量下降，會(huì)誘導(dǎo)患者消費(fèi)更多醫(yī)療服務(wù)[9]。Peacock SJ等利用醫(yī)療數(shù)據(jù)對澳大利亞醫(yī)生密度與醫(yī)療服務(wù)量關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生誘導(dǎo)需求存在證據(jù)[10]。

但也有一些研究并不支持醫(yī)生誘導(dǎo)需求存在。Escarce JJ研究外科醫(yī)生密度與患者醫(yī)療服務(wù)需求強(qiáng)度關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生密度增加提高了患者初始門診需求，但對患者醫(yī)療服務(wù)利用強(qiáng)度沒有影響[11]。Grytten J等對挪威按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的全科醫(yī)生進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)生密度增加導(dǎo)致醫(yī)生門診量下降，但他們并未提供過度醫(yī)療服務(wù)以維持收入[12]。

無論上述實(shí)證結(jié)果是否支持醫(yī)生誘導(dǎo)需求假設(shè)，其研究方法均受到了廣泛質(zhì)疑[13-15]，主要表現(xiàn)如下：一是內(nèi)生性問題。醫(yī)生密度與醫(yī)療服務(wù)正相關(guān)，既可能是醫(yī)生誘導(dǎo)了更多需求，也可能是更高需求吸引了較多醫(yī)生，說明醫(yī)生密度相對于醫(yī)療服務(wù)需求并非為獨(dú)立外生變量，引起了內(nèi)生性問題，導(dǎo)致計(jì)量結(jié)果無法解釋。例如，Dranove J等[16]采用與Cromwell D等[6]的相似方法對誘導(dǎo)需求進(jìn)行檢驗(yàn)，竟得出婦產(chǎn)科醫(yī)生可以“誘導(dǎo)”嬰兒出生率的荒謬結(jié)論。二是無法區(qū)分醫(yī)生密度與醫(yī)療服務(wù)量正相關(guān)是由于醫(yī)生誘導(dǎo)需求引起，還是由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降(價(jià)格效應(yīng))和就醫(yī)便利性增加(可及性效應(yīng))引起。例如，Carlsen F等利用挪威基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)將醫(yī)生誘導(dǎo)需求和可及性效應(yīng)進(jìn)行區(qū)分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生密度與醫(yī)療服務(wù)量正相關(guān)是由于可及性效應(yīng)而非醫(yī)生誘導(dǎo)需求所致[17]。

此后，尋找更為獨(dú)立的外生變量成為醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別研究的方向。Gruber J等利用嬰兒出生率降低作為影響醫(yī)生收入的外生變量，研究1970年-1982年美國人口出生率與剖腹產(chǎn)率之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出生率每降低10%，剖腹產(chǎn)率增加0.6%[15]。Kim B等對更多相關(guān)變量進(jìn)行控制發(fā)現(xiàn)，出生率下降10%，剖腹產(chǎn)率僅增加0.048%，但與出生率相關(guān)的產(chǎn)前檢查服務(wù)量未增加[18]。上述研究將出生率作為影響婦產(chǎn)科醫(yī)生收入的代理變量，較好地克服了內(nèi)生性問題，研究結(jié)果表明，即使存在誘導(dǎo)需求，問題也并不嚴(yán)重。然而，嬰兒出生費(fèi)用只占婦產(chǎn)科醫(yī)生收入的約50%，在應(yīng)對出生率下降時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅可以增加剖腹產(chǎn)率，還可以通過增加?jì)D科診療量來彌補(bǔ)損失[4]。由于存在替代效應(yīng)的識(shí)別問題，根據(jù)上述研究結(jié)果并不能得出醫(yī)生誘導(dǎo)需求不存在或不嚴(yán)重的結(jié)論。

2.1.2 激勵(lì)差異對照分析法 隨著醫(yī)療支付方式改變，醫(yī)生提供相同的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生的激勵(lì)可能發(fā)生改變。通過對不同支付條件下醫(yī)生行為進(jìn)行對照分析，可對醫(yī)生誘導(dǎo)需求進(jìn)行更為有效地檢驗(yàn)。

Yip WC比較胸外科手術(shù)費(fèi)用縮減前后的手術(shù)率發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胸外科手術(shù)費(fèi)用被控制在較低水平時(shí)，會(huì)顯著增加胸外科手術(shù)率[19]。Hadley J等對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率變化進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，費(fèi)用控制將顯著增加診療量和診療強(qiáng)度[20]。Shigeoka H等的研究也表明，由于支付制度改革導(dǎo)致新生兒重癥監(jiān)護(hù)可以給醫(yī)院帶來更多收益，醫(yī)院會(huì)通過修改新生兒體重來延長重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間[21]。

同樣利用對照分析法，也有許多研究并不支持醫(yī)生誘導(dǎo)需求。Grytten J等根據(jù)挪威初級(jí)衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)，按獲取報(bào)酬方式不同，將醫(yī)生分為工資組和服務(wù)收費(fèi)組，前者收入不受診療量影響，后者收入則依賴于診療量[12]。研究發(fā)現(xiàn)，在市場競爭增強(qiáng)的情況下，服務(wù)收費(fèi)組和工資組在提供醫(yī)療服務(wù)方面沒有差別，均不存在誘導(dǎo)患者需求。Madden D等在按項(xiàng)目付費(fèi)和總額預(yù)付費(fèi)變革中，比較免費(fèi)醫(yī)療者的全科醫(yī)生就診率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，付費(fèi)制度變化沒有引起就診率改變[22]。

雖然采用對照分析方法驗(yàn)證醫(yī)生誘導(dǎo)需求更為直接，但上述研究也存在不足：一是費(fèi)用控制方法變革不僅對醫(yī)生產(chǎn)生影響，也對患者產(chǎn)生影響。Dijk CE等對荷蘭全科醫(yī)生支付制度改革前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，診療服務(wù)對患者和醫(yī)生激勵(lì)都發(fā)生了改變，部分患者會(huì)因費(fèi)用支出減少主動(dòng)增加醫(yī)療服務(wù)量，同樣，醫(yī)生也會(huì)因收益增加而為部分患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)[23]。這使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出變化是由患者需求釋放引起還是由醫(yī)生誘導(dǎo)需求引起變得難以識(shí)別。二是如果費(fèi)用變化對醫(yī)生或患者的激勵(lì)不足以改變醫(yī)療服務(wù)用量，則無法依據(jù)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出變化來判斷是否存在誘導(dǎo)需求[4]。

2.2 信息不對稱與醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別

根據(jù)誘導(dǎo)需求假設(shè)，患者醫(yī)療信息水平越低，醫(yī)生越有可能誘導(dǎo)需求[24-26]。因此，分析醫(yī)生為不同信息水平患者提供醫(yī)療服務(wù)的差異，成為識(shí)別誘導(dǎo)需求的另一種方法。Hay J等最早用職業(yè)作為信息水平替代變量，認(rèn)為醫(yī)生及其家屬擁有更高的信息水平，結(jié)果顯示，信息水平與醫(yī)療服務(wù)量呈正相關(guān)[27]。Kenkel D等以患者對疾病癥狀了解情況作為衡量信息水平的替代變量，同樣發(fā)現(xiàn)信息水平與醫(yī)療服務(wù)量正相關(guān)[28]。雖然上述兩個(gè)實(shí)證研究均否定了醫(yī)生誘導(dǎo)需求，但也受到了質(zhì)疑。有研究認(rèn)為，在Hay J的研究中，相對于信息水平優(yōu)勢，醫(yī)生對健康的態(tài)度和在醫(yī)療服務(wù)中可能獲得的優(yōu)待對醫(yī)療服務(wù)利用影響更大[29]。Kenkel D的研究中，對減少誘導(dǎo)需求真正起決定作用的是患者是否擁有能夠評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的信息，而患者獲得疾病的信息只會(huì)增加其就醫(yī)可能性[30-31]。許多學(xué)者還對“醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢”這一假設(shè)提出了質(zhì)疑，他們認(rèn)為在信息時(shí)代，信息獲取變得容易且成本低廉，患者在特定領(lǐng)域可能具有信息優(yōu)勢，而且可以通過選擇性的信息表達(dá)誘導(dǎo)醫(yī)生診療決策[32-34]。

Currie J等通過田野實(shí)驗(yàn)法，由實(shí)驗(yàn)人員模擬感冒患者，向醫(yī)生展示中性和否定性的用藥信息，并考察醫(yī)生的處方行為。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)對展示否定性用藥信息的患者減少抗生素用量[35]。雖然該研究較好地解決了信息度量問題，但由于缺乏對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的判別基準(zhǔn)，不同組別之間的對照分析只能說明患者展示信息不同對醫(yī)生處方行為產(chǎn)生顯著影響，卻無法判定是否存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求。

2.3 醫(yī)生偏好及其他與醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別

醫(yī)生因教育背景、知識(shí)水平、職業(yè)經(jīng)歷、執(zhí)業(yè)環(huán)境等不同，對各項(xiàng)診療服務(wù)的價(jià)值判斷存在差異，導(dǎo)致不同醫(yī)生對同種疾病給出的診療方案也會(huì)存在較大偏差[36]。醫(yī)生為患者提供高于診療標(biāo)準(zhǔn)的治療，可能與其醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率相契合[37]。Cutler D等通過抽樣法分別調(diào)查了醫(yī)生和患者的診療偏好，并利用醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)生和患者偏好對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的影響[38]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出差異主要由醫(yī)生診療偏好差異引起，而非誘導(dǎo)需求或患者偏好，而且醫(yī)生進(jìn)行誘導(dǎo)需求主要迫于組織壓力而非單純出于自身利益考慮。上述研究表明，醫(yī)生診療偏好是誘導(dǎo)需求實(shí)證研究中必須考慮的問題，否則計(jì)量結(jié)果可能會(huì)夸大誘導(dǎo)需求。

在醫(yī)生誘導(dǎo)需求實(shí)證研究中，國外學(xué)者還在數(shù)據(jù)、相關(guān)變量控制和計(jì)量方法等方面進(jìn)行了探索。在數(shù)據(jù)方面，最初多采用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行區(qū)域間差異比較，隨后逐漸采用微觀個(gè)體數(shù)據(jù)，近期則多采用問卷調(diào)查、田野實(shí)驗(yàn)等方法主動(dòng)獲取數(shù)據(jù)。在影響變量控制方面，多對醫(yī)生個(gè)人特征、患者個(gè)人特征等相關(guān)變量進(jìn)行控制。在計(jì)量分析方面，根據(jù)數(shù)據(jù)和變量特征，多采用最小二乘估計(jì)法(OLS)、二階段二乘估計(jì)法(TSLS)和廣義矩估計(jì)法(GMM)等進(jìn)行計(jì)量分析。

3 國內(nèi)研究進(jìn)展

國內(nèi)對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的識(shí)別研究尚處于起步階段，多從醫(yī)生利益變化角度來識(shí)別醫(yī)生誘導(dǎo)需求，未形成完備的研究體系。例如，毛正中等根據(jù)2003年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，在控制價(jià)格、人口結(jié)構(gòu)等因素后，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出存在正相關(guān)[39]。王凡、蘇長春、李曉陽等根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用小區(qū)域差異分析法，發(fā)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出之間存在正相關(guān)[40-42]。楊曉勝等[43]利用2002年-2012年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，根據(jù)Gruber J等[15]提出的模型展開研究，發(fā)現(xiàn)不存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求。周良榮從支付方式差異角度，利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在誘導(dǎo)需求[44]。上述實(shí)證研究多利用我國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，借鑒國外模型和方法展開研究，鮮有對“識(shí)別”問題的正面回應(yīng)。與Currie J等[35]相似，林莞娟[45]采用田野實(shí)驗(yàn)方法對醫(yī)生處方行為進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，消除經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、展示用藥負(fù)面信息等，可以減少醫(yī)生抗生素用量，但與Currie J等[35]存在同樣的問題。通過測算和國內(nèi)外對比，提示“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”問題在我國可能較嚴(yán)重[46-47]，尤其是在東部發(fā)達(dá)地區(qū)[48]。

4 討論

4.1 醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別研究存在不足

雖然有關(guān)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的理論和實(shí)證研究成果較為豐富，但因難以采集到合適的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)生誘導(dǎo)需求未能在嚴(yán)格的實(shí)證研究中得到有效的識(shí)別[49]。這些研究主要存在以下不足：

一是未能構(gòu)建合理的“識(shí)別基準(zhǔn)”。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的實(shí)質(zhì)是醫(yī)生為追求自身利益而誘導(dǎo)患者醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)偏離其認(rèn)為的最優(yōu)水平[4]。當(dāng)醫(yī)生為患者提供的診療方案是其認(rèn)為的“最優(yōu)”時(shí)(以下簡稱“最優(yōu)診療方案”)，就不存在誘導(dǎo)需求。當(dāng)前研究未能對“最優(yōu)診療方案”構(gòu)建“識(shí)別基準(zhǔn)”，是導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求不能被有效識(shí)別的重要原因。

二是未解決“關(guān)鍵影響因素識(shí)別”問題。醫(yī)生誘導(dǎo)需求是各種內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，這些因素往往具有多因素聯(lián)動(dòng)特征。自然生成的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)反映的是綜合結(jié)果，僅利用計(jì)量方法的技術(shù)性處理，難以對影響誘導(dǎo)需求的各因素進(jìn)行有效區(qū)分。

以上不足說明，尋找新方法以獲取能夠?qū)Ω饔绊懸蛩剡M(jìn)行獨(dú)立評(píng)估的數(shù)據(jù)，是醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別研究中需要解決的主要問題。

4.2 研究啟示

要實(shí)現(xiàn)對我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求的有效識(shí)別，不能僅套用國際常用方法，必須有創(chuàng)新性解決方案。創(chuàng)新性的醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別方案最少應(yīng)該能夠解決“識(shí)別基準(zhǔn)”和“關(guān)鍵影響因素識(shí)別”問題。

一是消除醫(yī)生自利動(dòng)機(jī)后建立醫(yī)生誘導(dǎo)需求“識(shí)別基準(zhǔn)”。醫(yī)生自利行為的根源在于其作為患者醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的代理人，與患者利益不完全一致。因此，弱化醫(yī)生作為患者醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)代理角色，可以有效消除其自利行為。消除自利動(dòng)機(jī)后，醫(yī)生最有可能為患者提供其認(rèn)為的“最優(yōu)診療方案”，該診療方案可以作為誘導(dǎo)需求的“識(shí)別基準(zhǔn)”。具體而言，可以在真實(shí)環(huán)境下，邀請醫(yī)生為標(biāo)準(zhǔn)化患者提供“最優(yōu)診療方案”，該方案可以有效消除醫(yī)生自利因素影響。

二是利用田野實(shí)驗(yàn)法收集獨(dú)立性更強(qiáng)的數(shù)據(jù)。田野實(shí)驗(yàn)是在真實(shí)社會(huì)環(huán)境中將受試對象分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，給實(shí)驗(yàn)組外生干涉或沖擊，觀測兩組對象的行為差異，以消除多個(gè)變量間的相互干擾，從而達(dá)到識(shí)別因果關(guān)系和潛在作用機(jī)制的目的[50]。利用田野實(shí)驗(yàn)法可以將醫(yī)生誘導(dǎo)需求的關(guān)鍵影響因素進(jìn)行獨(dú)立考察，從而實(shí)現(xiàn)有效識(shí)別。

4.3 本研究的不足

一是文獻(xiàn)充分性不足。本研究用中文和英文兩種語言形式在國內(nèi)外學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，總計(jì)獲得300多份文獻(xiàn)材料(包括專著和期刊)。但由于國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫種類繁多，語言形式極其豐富，受能力和資源限制，除中文和英文兩種語言文獻(xiàn)外，本研究未能覆蓋其他語種文獻(xiàn)研究，即使是中英文文獻(xiàn)也未能實(shí)現(xiàn)全覆蓋。因此，本研究對文獻(xiàn)掌握難免存在疏漏。

二是未能完全按照學(xué)術(shù)史方式對醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題進(jìn)行總結(jié)。采用學(xué)術(shù)史方式對某一學(xué)術(shù)問題進(jìn)行全面總結(jié)，可以全景展現(xiàn)學(xué)術(shù)問題，從而更好地為后續(xù)研究提供指引。本研究對醫(yī)生誘導(dǎo)需求識(shí)別問題的分析，雖大體遵循了學(xué)術(shù)史敘事方式，但仍有一定提升空間。