患者安全目標(biāo)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的管理策略

——朱 騰 戴曉娜 陳水紅

保障患者安全是醫(yī)院的基本職能，是醫(yī)院管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》將“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序、步驟”作為“患者安全”章節(jié)中重要的評審標(biāo)準(zhǔn)之一。中國醫(yī)院協(xié)會自2007年發(fā)布《患者安全目標(biāo)》以來，一直將“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通”作為目標(biāo)之一。有效的溝通是醫(yī)院安全管理的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通對于避免醫(yī)療差錯起著至關(guān)重要的作用，已經(jīng)成為醫(yī)院患者安全管理工作的重點(diǎn)。文章對醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的影響因素及浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通的管理策略進(jìn)行介紹,以期為醫(yī)院管理者提供參考。

1 醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的影響因素

醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通不暢是醫(yī)療不良事件的主要原因之一[1]。2017年美國聯(lián)合委員會警訊事件警示中提及，不充分的交接溝通可能導(dǎo)致手術(shù)部位錯誤、延遲治療、跌倒或用藥錯誤等。國外的一項(xiàng)研究指出，在醫(yī)院發(fā)生的可以預(yù)防的不良事件中，三分之二是由于溝通不暢引起[2]。

溝通不暢包括交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時有效地傳達(dá)，來源于個人、人際和系統(tǒng)等環(huán)節(jié)[3]，主要包括個人方面、環(huán)境方面、團(tuán)隊(duì)方面。

1.1 個人方面

有效溝通常受雙方的態(tài)度、情緒、個人的價值觀、性格特征、語言表達(dá)、知識結(jié)構(gòu)、問題處理方式、文化程度、工作經(jīng)驗(yàn)、社會文化背景、性別等影響[4-5]。

信息的傳遞、理解和執(zhí)行受情緒的影響，情緒會對人的認(rèn)知及行為產(chǎn)生較大影響，影響個人對于事物的看法。消極的情緒下進(jìn)行溝通，更容易產(chǎn)生差錯。文化背景的差異和業(yè)務(wù)水平等因素將影響個人對于具體問題的認(rèn)知和表達(dá)，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員之間的溝通。如低年資的醫(yī)生，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在溝通時會遺漏相關(guān)信息，影響和其他醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。

1.2 環(huán)境方面

醫(yī)務(wù)人員之間溝通受工作環(huán)境的影響，安全、和諧的工作環(huán)境對醫(yī)務(wù)人員非常重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員處于高壓力、高風(fēng)險環(huán)境中，他們不能清晰、有效地溝通時，醫(yī)療差錯出現(xiàn)的幾率就會上升。

醫(yī)務(wù)人員之間的溝通離不開整個醫(yī)院系統(tǒng)，不合理的病房結(jié)構(gòu)、復(fù)雜的環(huán)境、噪聲，均會增加醫(yī)務(wù)人員的壓力水平，從而使其難以集中注意力，影響醫(yī)務(wù)人員對信息的獲取，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。信息的傳遞需要安靜、合適范圍的空間環(huán)境，確保信息的傳遞不會被干擾[6]。因此，確保醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，構(gòu)建安靜、和諧、舒適、輕松的工作環(huán)境必不可少。

1.3 團(tuán)隊(duì)方面

整個醫(yī)院的工作是由臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理科室、后勤保障科室等多部門之間相互配合完成的。臨床科室又由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)工作人員等組成。團(tuán)隊(duì)的每個成員都有各自的分工和職責(zé)，患者的完整診療過程往往不是一個單獨(dú)個體完成的，需要團(tuán)隊(duì)各成員之間相互配合才能共同完成。因此，團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部之間、各醫(yī)務(wù)人員之間的良好溝通和協(xié)作對于醫(yī)療質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

溝通是信息的傳遞和信息的交流，不平等的等級關(guān)系會讓溝通處于不利的局面。團(tuán)隊(duì)之間應(yīng)營造良好的溝通氛圍，鼓勵團(tuán)隊(duì)成員之間相互交流。

2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通的管理策略

2.1 使用規(guī)范化的核查表(Check list)

使用標(biāo)準(zhǔn)化的表格，可以確保醫(yī)務(wù)人員之間溝通的有效性。核查表是一種規(guī)范化的表格，它將某個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的所有元素呈現(xiàn)在一張表格上，定期進(jìn)行核查，防止執(zhí)行任務(wù)時重要元素的遺漏，可提高溝通的準(zhǔn)確性[7]。該院不同科室在日常工作中根據(jù)工作內(nèi)容和方式制定了不同結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的核查表，如醫(yī)護(hù)交接核查表、患者轉(zhuǎn)運(yùn)核查表、手術(shù)核查表、多重耐藥菌隔離措施落實(shí)情況核查表等。核查表的內(nèi)容主要包括應(yīng)該參加的人員、關(guān)鍵信息、如何操作等，通過對關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作的標(biāo)準(zhǔn)化, 給操作者提供一個可具體操作的框架,提高了臨床醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，體現(xiàn)了醫(yī)院管理“規(guī)范”“標(biāo)準(zhǔn)”的原則，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了患者安全。

以該院急診科為例，該院急診科在日常工作中，發(fā)現(xiàn)仍然存在未按照高級創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)規(guī)范處置或遺漏相關(guān)評估步驟的情況，增加了多發(fā)傷患者因醫(yī)護(hù)人員救治不規(guī)范導(dǎo)致的病情延誤、疼痛、醫(yī)源性二次損傷甚至終身殘疾的風(fēng)險。為了更好地規(guī)范處置多發(fā)傷患者，該院按照ATLS規(guī)范處置步驟設(shè)計了急診多發(fā)傷患者核查表，對所有急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者均采用該表逐項(xiàng)核對，并有專人對核查表進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，針對核查表反饋的問題持續(xù)改進(jìn)，同時配合ATLS模擬培訓(xùn)，取得了較好的效果。多發(fā)傷患者ATLS規(guī)范處置的不符合次數(shù)由之前的24次下降到了4次，符合率從93.2%上升到了99.0%，ICU平均住院日由23.2±4.2天縮短到17.3±2.3天，使患者直接受益。急診多發(fā)傷患者核查表提高了醫(yī)務(wù)人員關(guān)鍵交接內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化溝通的能力，確保了交接流程的一致性和完整性，為患者后續(xù)的治療爭取了時間。

2.2 營造積極溝通的文化氛圍

有效溝通意味著及時、準(zhǔn)確、完整、清晰，并使接收者易于理解[8]。聯(lián)合委員會(The Joint Commission,TJC)標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者重視整個組織的有效溝通。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文化不重視真誠坦率的溝通，醫(yī)務(wù)人員就不能進(jìn)行有效溝通。

有效團(tuán)隊(duì)的特征是信任、尊重和協(xié)作。團(tuán)隊(duì)成員重視親密而不拘于禮節(jié)的關(guān)系，相互提醒，避免錯誤。溝通的心理安全感在團(tuán)隊(duì)中顯得尤其重要。只有在個人表達(dá)意見、指出錯誤或更正錯誤時感覺不到拘束、不畏懼才能稱之為心理安全。在一個具有心理安全感的環(huán)境中，每個醫(yī)務(wù)人員都會不懼于表達(dá)自己的想法，這樣不僅使醫(yī)務(wù)人員感覺到自己的觀點(diǎn)是被重視的，而且管理層可以從中了解到有效信息，發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)之處。在一個沒有心理安全感的團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)務(wù)人員會因?yàn)槲窇趾头朗匦睦矶谟袉栴}時不愿主動說出自己的想法，進(jìn)而可能導(dǎo)致無效的溝通。積極的醫(yī)院安全文化氛圍有利于患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。該院質(zhì)量管理辦公室每年定期采用美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)的醫(yī)院患者安全調(diào)查問卷對全院醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士、行政、后勤、保安等工作人員開展安全文化匿名調(diào)查。安全文化調(diào)查問卷重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院患者安全、團(tuán)隊(duì)合作、人員配置、溝通的開放性以及不良事件上報等方面的問題。質(zhì)量管理辦公室將調(diào)查結(jié)果分析總結(jié)后上報醫(yī)院管理層，醫(yī)院管理層制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，對發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)。

2.3 構(gòu)建溫馨的工作環(huán)境

該院為持續(xù)提升患者住院環(huán)境與安全品質(zhì)，提高醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，以“創(chuàng)造靜心靜養(yǎng)的住院環(huán)境”為抓手，規(guī)范陪客探視管理、病區(qū)噪音控制、環(huán)境整治、門禁和刷卡管理等，有效落實(shí)專項(xiàng)改進(jìn)措施，以期創(chuàng)建安靜溫馨的住院環(huán)境，進(jìn)一步提升患者和員工滿意度。該院護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、后勤管理科、保衛(wèi)科聯(lián)合對住院病房定期進(jìn)行稽查，運(yùn)用專項(xiàng)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)評分表對每個科室進(jìn)行打分，使病區(qū)噪音控制在日間40dB～50dB，夜間30dB～40dB。

急診科是搶救急、危、重癥患者的重要場所, 具有交接及匯報內(nèi)容信息量大的特點(diǎn)，工作環(huán)境產(chǎn)生的強(qiáng)噪音易分散醫(yī)務(wù)人員的注意力，在醫(yī)務(wù)人員溝通過程中容易導(dǎo)致患者的病情交接遺漏、重點(diǎn)不明確、交接不清、記錄不清等情況, 影響患者病情觀察和治療，增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。該院通過測量急診搶救室的噪音水平，了解噪音干擾的來源和影響因素。為使急診室噪音最小化，優(yōu)化急診醫(yī)護(hù)工作環(huán)境，成立質(zhì)量改進(jìn)小組。該小組采用頭腦風(fēng)暴繪制急診搶救室噪音水平高的魚骨圖，通過頭腦風(fēng)暴分析出環(huán)境噪音真因，以 80/20 法則選定要因，最終確定要因如下：(1)醫(yī)務(wù)人員談話聲音大；(2)家屬談話聲音大；(3)醫(yī)務(wù)人員交班聲音大；(4)使用治療車聲音大；(5)儀器報警范圍設(shè)置不合理，報警音頻繁。確立要因后，探討整改病區(qū)環(huán)境噪音的措施，具體措施如下：(1)醫(yī)護(hù)共同簽署靜音倡議書；(2)培訓(xùn)閉環(huán)式溝通；(3)統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，正確調(diào)節(jié)報警音；(4)更換新型治療車。通過數(shù)據(jù)分析，改善前為71.35dB，改善后為58.44dB，改善后分貝較改善前降低18.1%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過降低噪音，醫(yī)生護(hù)士工作環(huán)境得到改善，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，提升了工作效率，同時構(gòu)建了一種舒適、安全的工作環(huán)境。

2.4 提供跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)計劃

給患者提供服務(wù)的過程是一個動態(tài)過程，不僅是主管的醫(yī)護(hù)人員，還可能涉及營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理治療師等。通常，其他科室或部門的意見和建議是在會診過程中提出。會診記錄存放在患者病歷中，隨著會診科室及會診次數(shù)增多，后加入的會診醫(yī)師若想要了解患者之前的信息，需要花費(fèi)時間查找會診記錄，影響醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通和工作效率。

該院在原有的工作模式上，制定跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)服務(wù)規(guī)程，將多部門對患者的照護(hù)意見在《跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)記錄單》中呈現(xiàn)，將表單嵌入到電子病歷系統(tǒng)。表單包含患者的基本信息、醫(yī)師診療計劃、護(hù)理問題和護(hù)理計劃、營養(yǎng)、心理等其他學(xué)科照護(hù)計劃以及其他學(xué)科會診或多學(xué)科討論結(jié)論。無論是主管醫(yī)護(hù)人員還是會診醫(yī)師，均能一目了然地了解患者的病情及其他科室會診醫(yī)師的意見，避免了無效溝通，簡化了溝通流程，極大地方便了醫(yī)師掌握患者的病情，為患者提供全方位服務(wù)。該院自2000年開始探索多學(xué)科診治模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)，2007年已經(jīng)規(guī)范開展MDT診治模式，2012年創(chuàng)立了MDT中心。自2007年至今，MDT直接受益人群已達(dá)到20 000余人次。通過多年的研究與實(shí)踐，不斷改善和優(yōu)化MDT流程，團(tuán)隊(duì)各成員間通過充分的溝通、合作，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，保障患者安全。

2.5 加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)

通過開展形式多樣的專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員之間的溝通能力，形成全院的安全文化和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意識，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

該院從2012年起，在院內(nèi)建立培訓(xùn)大學(xué)，培訓(xùn)大學(xué)實(shí)行全員培訓(xùn)制，每年必須完成相應(yīng)的學(xué)分。綜合性學(xué)院以全院員工為培訓(xùn)對象；醫(yī)、技培訓(xùn)學(xué)院負(fù)責(zé)醫(yī)、技人員的專業(yè)培訓(xùn)；護(hù)理培訓(xùn)學(xué)院對全體護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)內(nèi)容；行政培訓(xùn)學(xué)院負(fù)責(zé)提高全體行政管理人員的管理水平；后勤培訓(xùn)學(xué)院負(fù)責(zé)全體技術(shù)工人及其他后勤人員的技術(shù)培訓(xùn)。每個學(xué)院的課程中都專門設(shè)置了如何提高有效溝通的相關(guān)內(nèi)容，通過案例學(xué)習(xí)、角色扮演、模擬溝通場景以及針對有效溝通技巧的討論等方式對員工進(jìn)行培訓(xùn)，提升了員工之間的有效溝通能力。

3 建議

溝通是一種技能，是個人知識能力、表達(dá)能力、行為能力的綜合體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員之間的溝通不暢會對工作產(chǎn)生負(fù)面影響，影響患者的診療，導(dǎo)致患者住院天數(shù)延長、患者滿意度下降等[9]。通過加強(qiáng)有效溝通，可以縮短住院時間，降低不良事件發(fā)生率等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，主要有以下幾點(diǎn)建議。

3.1 提供醫(yī)務(wù)人員與管理者溝通的途徑

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員和管理者之間溝通的途徑，醫(yī)務(wù)人員可以通過一定途徑將意見反饋給管理者，并且管理者可以從中了解信息，發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的地方。管理者應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員以開放的心態(tài)進(jìn)行平等交流, 同時虛心接受他人意見, 相互諒解, 為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)而努力。

3.2 提供多種有效的溝通方法

醫(yī)務(wù)人員的溝通能力非常重要，高效的溝通離不開溝通技巧的運(yùn)用。醫(yī)院應(yīng)積極探索提高有效溝通的方法。隨著信息技術(shù)的發(fā)展, 醫(yī)院可借助信息系統(tǒng),為醫(yī)務(wù)人員提供移動化、智能化的溝通方式,建立醫(yī)務(wù)人員之間溝通信息平臺，這有助于改善醫(yī)務(wù)人員之間的溝通[10-11]。

如在急診搶救室和手術(shù)室之間安裝可視電話，方便急診護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行及時有效的溝通，縮短急診患者手術(shù)等待時間。醫(yī)院可以制作電子交接單，將書面的交接核對流程轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒芾恚弦患壢蝿?wù)完成后才可以進(jìn)行下一項(xiàng)任務(wù)，整個流程環(huán)環(huán)相扣，提高溝通的準(zhǔn)確性，避免環(huán)節(jié)的遺漏。

3.3 制定相應(yīng)制度

醫(yī)院將醫(yī)務(wù)人員日常工作中的溝通規(guī)范形成制度，向全院發(fā)布，全院員工在工作中必須嚴(yán)格遵守制度要求。用制度規(guī)范醫(yī)務(wù)人員溝通行為,定期進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的質(zhì)量，使溝通過程更加流暢。

該院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等要求，在醫(yī)院輸血管理委員會的指導(dǎo)下，經(jīng)過醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等科室的溝通協(xié)調(diào)，制定了《輸血科與麻醉科溝通流程》，該制度進(jìn)一步規(guī)范、加強(qiáng)輸血科與臨床醫(yī)生、麻醉科在手術(shù)供血需求方面的有效溝通，保證了手術(shù)用血安全。