患者安全目標(biāo)：管路安全影響因素與管理策略

——金 環(huán) 夏家紅 楊曉霞 劉義蘭

患者安全是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。隨著各種管路越來(lái)越多地被應(yīng)用于患者的搶救治療和生命維護(hù)中，其安全管理得到各界的高度重視。2016 年國(guó)家護(hù)理質(zhì)控中心將非計(jì)劃性拔管發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)敏感指標(biāo)[1]，2019年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)均將提升管路安全列入《患者安全目標(biāo)》。文章對(duì)管路安全管理的意義、影響因素及如何保證管路安全進(jìn)行探討，以期為管路安全管理提供借鑒和參考。

1 管路安全管理的意義

1.1 管路及其作用

臨床上患者留置導(dǎo)管的種類繁多，按置管的目的可分為輸出管路和輸入管路。輸出管路是指將各種引流物輸出體外的管路，輸入管路則是將營(yíng)養(yǎng)素、藥物等物質(zhì)輸入體內(nèi)的管路；管路也可以被分為治療管路和診斷管路。常見的管路包括氣管內(nèi)插管、氣切管、鼻胃管、尿管、造瘺管(口)、各式動(dòng)靜脈輸液導(dǎo)管及引流管等[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，管路技術(shù)不斷發(fā)展更新，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。管路的應(yīng)用不僅有利于提高診斷的準(zhǔn)確率和精確率，創(chuàng)新和豐富治療手段和方法，還對(duì)提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命具有不可替代的作用。

1.2 管理安全及其意義

管路的應(yīng)用存在安全風(fēng)險(xiǎn)。管路常見安全問(wèn)題包括非計(jì)劃內(nèi)拔管、管路錯(cuò)接、管路堵塞、管路未開放、管路移位及管路感染等[3-6]。其中非計(jì)劃性拔管發(fā)生較為普遍，國(guó)外非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為0.5%～14.2%[7]，國(guó)內(nèi)約0.2%～14.6%[8]；研究發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃拔管占護(hù)理相關(guān)安全事件的7.7%[9]。管路安全問(wèn)題若不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處置，輕者影響患者的診斷治療,給患者帶來(lái)痛苦，重者可能帶來(lái)生命危險(xiǎn)。例如，伴隨非計(jì)劃拔管本身所帶來(lái)的危害中重置管率平均為56.31%[10]，死亡率高達(dá)25%[8]。因此，管路安全的有效管理對(duì)于達(dá)到診斷、治療目標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)避免或減輕管路不良事件帶來(lái)的心理和生理創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)及降低醫(yī)療費(fèi)用等都具有重要意義。管路安全管理的力度和效果也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院患者安全管理的整體水平。

2 管路安全的影響因素

2.1 患者因素

患者自行拔管是非計(jì)劃性拔管的主要原因，占非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)的50%～100%[7]。其中患者的年齡、意識(shí)、心理狀況、活動(dòng)能力、體位變動(dòng)、約束情況、舒適度、疼痛、是否有效使用鎮(zhèn)靜劑、管路周圍皮膚情況、既往拔管史等均是引起患者自行拔管的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。Krayem A[11]等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多是躁動(dòng)患者；Chuang ML[12]等分析顯示，較高的格拉斯哥昏迷評(píng)分量表評(píng)分分值與非計(jì)劃性拔管有關(guān)；Chang LC[13]等研究顯示，APACHE II評(píng)分≥17分和脈搏≥100次/分是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊咭蚣膊〉脑虺霈F(xiàn)神志不清、躁動(dòng)、瞻妄，尤其是老年患者呼吸代謝水平下降, 患者對(duì)異物的刺激過(guò)于敏感, 易出現(xiàn)認(rèn)知混亂而發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管[14]?；颊咧霉芎髸?huì)產(chǎn)生異物感和疼痛感，部分患者耐受力差，對(duì)管路難以忍受或由于置管引起的恐懼、悲觀、絕望情緒也易自發(fā)性拔管[15]。患者對(duì)所置管路的功能不了解、不重視、不配合，尤其是文化程度較低的患者對(duì)置管的重要性認(rèn)知低下[16]，認(rèn)為部分置管是多余的醫(yī)療介入，也會(huì)出現(xiàn)自行拔管行為。

2.2 導(dǎo)管因素

導(dǎo)管作為異物長(zhǎng)期滯留于患者體內(nèi)，其直徑、材質(zhì)、腔數(shù)、置管部位、留置時(shí)間等均會(huì)增加管路相關(guān)感染及血栓形成。在對(duì)PICC導(dǎo)管研究中，宋燕伶等研究發(fā)現(xiàn)，PICC導(dǎo)管內(nèi)徑與血管內(nèi)徑比>0.34時(shí)，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高[17]；Mermis JD等研究顯示，導(dǎo)管腔數(shù)與靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)成正比[18]。隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)管周圍病原菌繁殖增多，其管路相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，如留置尿管感染發(fā)生率會(huì)在留置導(dǎo)管3天后以每天5%遞增[19]。臨床報(bào)道認(rèn)為，置管部位與置管感染關(guān)系密切，股靜脈置管更容易發(fā)生置管感染，其原因主要是由于腹股溝位置環(huán)境潮濕、局部皺褶較多，容易成為病原菌感染的場(chǎng)所[20]。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素

人力資源是否充足、護(hù)士的工作年限、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、操作方法、醫(yī)護(hù)合作等均與管路安全管理有關(guān)[4]。Tanios MA 等研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士/患者<1:3會(huì)明顯增加護(hù)理人員的工作量，護(hù)理人員會(huì)減少巡視和觀察，從而容易發(fā)生管路不良事件[21]。金環(huán)等基于行為形成因子理論研究得出，護(hù)士未落實(shí)導(dǎo)管交接班、轉(zhuǎn)運(yùn)管路不規(guī)范、每日未進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估、健康教育不到位等是發(fā)生管路不良事件的影響因素[4]。朱勝春等研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士年資低，專業(yè)知識(shí)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)各類導(dǎo)管的評(píng)估能力不足，對(duì)管路安全預(yù)見性經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)患者的情況評(píng)估經(jīng)驗(yàn)不夠，對(duì)患者的鎮(zhèn)靜、約束措施等處理不當(dāng)?shù)纫踩菀滓鸸苈凡涣际录22]。Lee TW等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生過(guò)氣管插管非計(jì)劃性拔管的患者中相對(duì)較高比例的患者不需要再插管[23]，而Curry K等研究認(rèn)為，一個(gè)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)共同制定撤機(jī)協(xié)議，能夠有效降低氣管插管患者自行拔管的發(fā)生[24]。

2.4 管理因素

是否具備管路固定標(biāo)識(shí)與護(hù)理規(guī)范、管路專項(xiàng)質(zhì)控、應(yīng)急處理預(yù)案、上報(bào)制度、全員培訓(xùn)及持續(xù)分析與改進(jìn)是提升管路安全的管理因素[10]。研究認(rèn)為，35%～50%的不良事件通過(guò)系統(tǒng)的介入可有效規(guī)避；王乙紅等分析得出，90%的醫(yī)療問(wèn)題難以責(zé)備醫(yī)務(wù)人員本身，而是醫(yī)院管理系統(tǒng)的缺失[25]。曾莉等通過(guò)對(duì)管路管理方面的改進(jìn)，完善了導(dǎo)管預(yù)測(cè)預(yù)警預(yù)控系統(tǒng)，經(jīng)臨床應(yīng)用3年，其導(dǎo)管相關(guān)性感染率下降至2.9%，導(dǎo)管護(hù)理達(dá)標(biāo)率提高至97.9%[26]。

3 管路安全管理的措施

3.1 管路管理體系構(gòu)建

醫(yī)院應(yīng)將管路安全管理納入醫(yī)院患者安全管理體系，從院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)工科等)層面設(shè)專人管理。醫(yī)院及部門制定管路安全管理目標(biāo)，制定管路置入及拔出評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防管路不良事件的應(yīng)急處理預(yù)案等；構(gòu)建基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果的管路護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)院定期召開會(huì)議，總結(jié)管路安全管理的現(xiàn)狀，分析問(wèn)題的原因，及時(shí)改進(jìn)。建立管路管理小組進(jìn)行專項(xiàng)管理，是目前我國(guó)很多醫(yī)院的做法。專項(xiàng)小組在傳播管路護(hù)理新理念、新方法，制定及實(shí)施護(hù)理規(guī)范、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)及質(zhì)量改進(jìn)方面可做得更為細(xì)致和專業(yè)。醫(yī)院對(duì)非計(jì)劃性拔管、血流相關(guān)管路感染等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如定期進(jìn)行橫斷面調(diào)查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析并改進(jìn)。各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)本單元導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，措施內(nèi)容的落實(shí)情況等，并如實(shí)上報(bào)非計(jì)劃性拔管不良事件。通過(guò)各級(jí)管路管理體系的構(gòu)建及部門的聯(lián)合，保證導(dǎo)管安全管理[27]。此外，還要加大管路管理的信息化建設(shè)，如建立管路安全的預(yù)警系統(tǒng)；每月通過(guò)電子信息系統(tǒng)提取各病房非計(jì)劃拔管發(fā)生率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率等數(shù)據(jù)。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確定改進(jìn)的方向和重點(diǎn)。

3.2 全員培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)

組織對(duì)相關(guān)人員的管路安全知識(shí)及技能培訓(xùn)。 將之列入護(hù)理人員崗前培訓(xùn)和工作5年內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核。提高年輕護(hù)士的預(yù)見性護(hù)理意識(shí)和認(rèn)知能力, 可有效提升護(hù)士的非計(jì)劃性拔管防范技巧[28-29]。管路小組可實(shí)施全院整體授課與臨床護(hù)理教學(xué)相結(jié)合的分護(hù)理層級(jí)、分管路類別、分重點(diǎn)內(nèi)容的針對(duì)性培訓(xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容每年強(qiáng)化。護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的共性、個(gè)性化問(wèn)題，組織臨床教學(xué)，定期以工作坊的形式對(duì)護(hù)士和患者進(jìn)行健康宣教；也可通過(guò)品管圈[30]活動(dòng)充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性, 激發(fā)其參與管路管理的意識(shí), 培養(yǎng)護(hù)士運(yùn)用科學(xué)方法解決護(hù)理工作中實(shí)際問(wèn)題的能力，避免管路不良安全事件的發(fā)生。

3.3 高風(fēng)險(xiǎn)人群的管理

目前，關(guān)于管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床尚未有一個(gè)全面、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具。調(diào)查顯示，在我國(guó)，77.3%的二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)住院患者使用了自制的針對(duì)非計(jì)劃性拔管的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[31]。該量表將置管患者的個(gè)人情況、導(dǎo)管種類及臨床護(hù)理工作緊密結(jié)合[32]，從患者的年齡、意識(shí)、配合程度、舒適度、活動(dòng)能力、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及固定方式等賦予相應(yīng)的分值，根據(jù)評(píng)分情況劃分危險(xiǎn)度，對(duì)危險(xiǎn)度不同的患者采取針對(duì)性的護(hù)理安全防范措施。如高、中、低風(fēng)險(xiǎn)管路分別貼紅、黃、藍(lán)管路標(biāo)識(shí)，管路滑脫的高危人群在患者床尾懸掛“管路滑脫高風(fēng)險(xiǎn)”警示標(biāo)識(shí)，并在電腦信息系統(tǒng)及交班報(bào)告中顯著標(biāo)識(shí)。責(zé)任護(hù)士每班動(dòng)態(tài)評(píng)估，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)優(yōu)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素提出對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，并將管路護(hù)理作為床邊交接班內(nèi)容之一。針對(duì)意識(shí)障礙、煩躁不安、術(shù)后麻醉未清醒、語(yǔ)言表達(dá)不清的高齡患者以及對(duì)管路極不耐受患者，征得家屬知情同意后可針對(duì)性地使用約束工具[33]；對(duì)于活動(dòng)受限的患者，注意將患者肢體處于功能狀態(tài)，保持患者舒適，最大程度減輕患者的疼痛感，實(shí)施個(gè)體化、專業(yè)化、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施[34]。護(hù)士長(zhǎng)每日查看交班報(bào)告中提示的高風(fēng)險(xiǎn)患者，重點(diǎn)關(guān)注評(píng)估準(zhǔn)確性及干預(yù)措施的可操作性，檢查安全措施及健康教育落實(shí)情況等，保證患者及家屬對(duì)管路滑脫注意事項(xiàng)知識(shí)知曉。

3.4 管路不良事件應(yīng)急處理

發(fā)生管路不良事件后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)按照“管路不良事件應(yīng)急處理流程”要求，根據(jù)管路的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及不良事件原因進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)急處理，并通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)至護(hù)理部，特殊或嚴(yán)重管路事件當(dāng)即口頭報(bào)告。不良事件上報(bào)內(nèi)容包括患者基本情況、事件基本情況、事件發(fā)生排班情況、責(zé)任人基本情況，經(jīng)科室討論后，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)5M1E[4]模式進(jìn)行原因分析并提出改進(jìn)措施。管路小組成員也應(yīng)在24h內(nèi)對(duì)當(dāng)班護(hù)士及清醒患者或家屬進(jìn)行深入訪談，以便對(duì)事件進(jìn)行回溯分析，了解管路不良事件發(fā)生各環(huán)節(jié)的人員主體及其行為活動(dòng)，繪制事件發(fā)生的事故樹并結(jié)合病房護(hù)士長(zhǎng)分析的原因及改進(jìn)措施，確定最終版本并下發(fā)至各臨床科室組織學(xué)習(xí)。管路小組每季度可根據(jù)護(hù)理敏感指標(biāo)結(jié)果，采用先進(jìn)的質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析。如采用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，中心靜脈置管相關(guān)血流感染根本原因分析，基于DEMATEL法降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率[33]等，通過(guò)科學(xué)管理方法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.5 多方協(xié)作

管路安全與多種因素相關(guān)，比如患者的鎮(zhèn)靜意識(shí)狀態(tài)、醫(yī)護(hù)合作、人力資源等問(wèn)題。因此提升管路安全不僅僅是護(hù)理人員的職責(zé)，應(yīng)多方協(xié)作、綜合預(yù)防，才能保證管路的安全[5]。可通過(guò)管路小組與多部門合作建立全院的管路風(fēng)險(xiǎn)防范體系。例如與總務(wù)科溝通購(gòu)置新型固定敷料、約束用具；與院感科聯(lián)合進(jìn)行管路相關(guān)感染預(yù)防的培訓(xùn)與質(zhì)控；與醫(yī)務(wù)處共同制定撤機(jī)拔管流程，使人人掌握撤機(jī)拔管指征；鼓勵(lì)和教育患者及其家屬主動(dòng)參與管路安全管理等。

4 小結(jié)

提升管路安全已被列為2019年患者安全目標(biāo)。因此，識(shí)別與防范管路安全的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立管路安全綜合管理體系，對(duì)于患者安全管理具有重要意義。但目前我國(guó)管路安全研究中仍存在無(wú)統(tǒng)一、全面的管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的窘境，各級(jí)醫(yī)院大部分采用以導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)滑脫為主要評(píng)估要點(diǎn)的自制量表。因此，研制具有科學(xué)性、靈敏性的全面、統(tǒng)一的管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可為臨床各種管路的安全管理提供科學(xué)的依據(jù)，也是亟待解決的問(wèn)題。