醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該為單身女性提供凍卵服務(wù)？
——凍卵案例的權(quán)利論證與倫理思考

劉瑞爽,李曉農(nóng),叢亞麗

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理與法律系,北京 100191，lrs1187@vip.sina.com)

案例：當(dāng)事人徐某告訴某媒體，2018年11月14日，她去首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖科咨詢凍卵事宜，并通過相關(guān)檢查確認(rèn)身體正常、卵子健康，但她提出的凍卵需求卻遭到了拒絕，醫(yī)生當(dāng)時表示，醫(yī)院無法為單身女性提供凍卵服務(wù)。為此，徐某將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院告上法庭。她在起訴書中表示，原告作為年滿30歲的成年女性，有把自己現(xiàn)階段最適合生育時期的卵子取出并冷凍保存的意愿。起訴書顯示，原告認(rèn)為被告的行為是對原告女性身份的歧視，違背了《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》對男女平等，消除對婦女一切形式的歧視等相關(guān)規(guī)定，侵害了原告的一般人格權(quán)。案例進(jìn)展：全國首例單身女性爭取凍卵案于2019年12月23日在北京市朝陽區(qū)人民法院公開開庭審理。第一次開庭后，目前處于休庭狀態(tài)。本文將就此案例在倫理和法律上的爭論焦點予以分析。

1 本案例的爭論焦點

1.1 如何看待凍卵

凍卵是指女性通過使用人類輔助生殖技術(shù)(促排卵、取卵并冷凍等技術(shù)實施過程)取卵并冷凍卵子，目的在于保護(hù)自己未來生育力以達(dá)到生殖目的，或日后捐給他人使用。

2012年，美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ASRM)便聲明，凍卵已不再冠以“試驗性”，基于80項有效性和32項安全性的研究，已證明其可以從研究階段進(jìn)入臨床應(yīng)用。但還沒有足夠證據(jù)證明是否可以推廣到一般性的卵子庫的應(yīng)用中；而且僅適用于因化療或性腺毒性療法而影響日后生育的情況。也有證據(jù)表明，38歲以上婦女的凍卵成功率明顯降低[1]。隨后，到2018年，此技術(shù)的應(yīng)用得以擴(kuò)展，取消了先前的嚴(yán)格限制。ASRM的倫理委員會發(fā)文，對于為日后生育的實現(xiàn)，凍卵計劃(Planned oocyte cryopreservation oplanned OC)在倫理學(xué)上是允許的，這是婦女對于生育自主權(quán)和合理利益的實現(xiàn)。范圍可以從原來緊迫的幾個情況，擴(kuò)展到不緊迫但也會影響婦女未來后代的情況：其他疾病、卵巢功能問題、外傷，甚至變性的可能等。歐洲生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)也于2012年發(fā)文，支持為了保持未來生育力，可以使用planned OC[2]。梅奧診所在其網(wǎng)頁上也有提供對此服務(wù)的介紹[3]，把此技術(shù)界定為一個成熟的，為未來懷孕保有婦女生育力的方式。

但需要注意的是，此技術(shù)相對較新，對其有效性和長期的效果，還存在一些不確定性。對此，學(xué)會特別強(qiáng)調(diào)，對尋求此項服務(wù)的婦女，應(yīng)充分告知該技術(shù)的安全性、有效性、利弊等方面以及對后代長期的影響。服務(wù)提供者應(yīng)該向公眾公開其機(jī)構(gòu)在這方面的數(shù)據(jù)，抑或還沒有據(jù)此出生的孩子等信息。為了促進(jìn)凍卵技術(shù)的科學(xué)和規(guī)范地發(fā)展，鼓勵醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行長期數(shù)據(jù)的收集，并向ASRM進(jìn)行報告[4]。我國在人工輔助生殖技術(shù)方面的水平也在世界前列，尤其是近年來我國在凍卵相關(guān)操作技術(shù)方面是成熟的，風(fēng)險也是可控的。

1.2 本案例引發(fā)的爭論和爭論背后的預(yù)設(shè)

第一，醫(yī)院拒絕提供凍卵服務(wù)，是否因為管理辦法對此有所約束？

原衛(wèi)生部2003年出臺的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》(下簡稱“管理辦法”)規(guī)定：“本辦法所稱人類輔助生殖技術(shù)是指運用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)，分為人工授精和體外受精-胚胎移植技術(shù)及其各種衍生技術(shù)?！眱雎言?003年時尚未成熟，管理辦法所說的輔助生殖技術(shù)內(nèi)容很可能并不包括凍卵。但隨著此技術(shù)的逐漸成熟，“以達(dá)到受孕目的”的凍卵技術(shù)納入管理辦法的規(guī)范的范圍內(nèi)，也是順理成章的。但因管理辦法主要規(guī)范“以達(dá)到受孕目的”的人工輔助生殖技術(shù)，而本案中的當(dāng)事人尋求凍卵技術(shù)幫助，并非以尋求近期受孕為目的，更是“買一粒后悔藥”，但將來是否使用凍卵還存在若干不確定因素。隨著國家計劃生育政策的調(diào)整，這種并非以“達(dá)到受孕為目的”的凍卵技術(shù)，并未違背國家計生政策，不宜只按照管理辦法予以管理?！?/p>

第二，輔助生殖技術(shù)的實施，是否一定是以眼前的受孕目的為條件？

本案例中的凍卵并非以受孕為目的，而是為將來“買一枚后悔藥”，保存孕育后代的機(jī)會。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕此請求，其背后的預(yù)設(shè)可能是：輔助生殖技術(shù)是為了生育目的。那么爭論的焦點便是，輔助生殖技術(shù)是否應(yīng)該包括保存生育力？如果把保存生育力也理解為生育的一個要素，或過程中的一個階段，那么，此預(yù)設(shè)還是不完整的。

第三，本案例中的“凍卵”是否屬于當(dāng)事人對自己身體的自主支配范圍？

凍卵，是女性對自己養(yǎng)育孩子計劃的一部分，是對自己身體組織的處置，理論上屬于其自主支配的合理范圍。一個問題在于，此自主行為涉及第三方為其提供，不是自身所能完全掌控的。只要不涉及買賣等違法行為，應(yīng)該得到尊重。

凍存的卵子，在將來可能會用于生育，但也可能不被用于生育。因此，此爭論的焦點在于：拒絕凍卵，是否涉及限制了單身女性對自己身體的處置權(quán)？

第四，凍卵是否需以結(jié)婚為前提？

原告起訴被告拒絕提供凍卵服務(wù)對單身女性身份的歧視。這是本案例中的另一個焦點。此爭論背后的預(yù)設(shè)，當(dāng)時管理辦法的制定者持有如下的價值理念：一是計劃生育限制一個家庭一個孩子，雖然婚生子女與非婚生子女享有同樣的法律權(quán)利，但并不鼓勵單身婦女通過輔助生殖技術(shù)生育后代，即，只有符合國家計劃生育政策的夫婦，才應(yīng)是其服務(wù)的對象;另一個價值預(yù)設(shè)是：為單身婦女提供輔助生殖會導(dǎo)致更多的單親家庭，而單親家庭不利于孩子的健康成長。

2 我國法律關(guān)于單身女性“凍卵”已明確和尚不明確的相關(guān)規(guī)定

1.2 明確的規(guī)定，侵害了單身女士的具體人格權(quán)——身體權(quán)

我國憲法所保護(hù)的人格尊嚴(yán)在民法上主要體現(xiàn)為具體人格權(quán)、一般人格權(quán)，本次法院立案案由為侵害一般人格權(quán)；另外，還侵害了具體人格權(quán)中的身體權(quán)。

我國《民法總則》第一百一十條規(guī)定，自然人享有生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)等權(quán)利。其中身體權(quán)是公民享有的一項重要人格權(quán)。身體權(quán)是指公民維護(hù)其身體完全并支配其肢體、器官和其他組織的人格權(quán)[5]。身體權(quán)的一項重要內(nèi)容即是公民對自己身體組成部分享有自由支配的權(quán)利。本案中的單身女士請求醫(yī)院幫助凍卵，實質(zhì)上是為將來“買一份保險”。但將來實際情況將受諸多因素的影響，即便沒有用該凍卵進(jìn)行生育，但這是該婦女的自主決定范圍，屬于其基本的生育權(quán)利的一部分?！吨腥A人民共和國婦女權(quán)益保護(hù)法》第五十一條規(guī)定，婦女有按照國家有關(guān)規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自由。該條規(guī)定的“生育自由”，意味著當(dāng)事人可以自由選擇不妨礙他人利益、不違背公序良俗的行為。例如，當(dāng)事人有權(quán)選擇先凍卵，以后再視情況選擇是否生育，這是其人身自由的一部分。任何婦女都享有此權(quán)利。禁止單身女性凍卵，侵害該女士人格尊嚴(yán)，干涉了其基本權(quán)利，存在歧視的現(xiàn)象。

2.2 雖未有明確規(guī)定，但可以合理解讀的方面

第一，《中華人民共和國婦女權(quán)益保護(hù)法》中第六章“人身權(quán)利”中規(guī)定，國家保障婦女享有與男子平等的人身權(quán)利。婦女權(quán)益保護(hù)法在生育權(quán)保障方面沒有對在婚與否予以區(qū)別對待，也沒在對“有無醫(yī)學(xué)需要”方面予以區(qū)別對待，既然單身男士冷凍精子已經(jīng)可以，那么禁止單身女士凍卵，則違反了男女平等的基本倫理與法律要求，有性別歧視的現(xiàn)象。

第二，《中華人民共和國人口與計劃生育法》在第三章“生育調(diào)節(jié)”進(jìn)一步細(xì)化了公民生育權(quán)利。計劃生育的前提是保護(hù)好公民孕育下一代能力的身體，計劃生育也不意味著沒有結(jié)婚就不能尋求醫(yī)學(xué)幫助，而該醫(yī)學(xué)幫助理論上應(yīng)延伸到防備將來因年齡因素或卵子質(zhì)量不好，甚至缺乏卵子的情況。

3 禁止單身女士“凍卵”的倫理思考

3.1 輔助生殖中心是否有提供凍卵技術(shù)服務(wù)的義務(wù)？

公民的生育權(quán)利受法律保護(hù)。但有些女性生育權(quán)利的實現(xiàn)，需要第三方來輔助。一個人有權(quán)自主支配自己的身體，但如果此支配需要他人的協(xié)助，對方是否有義務(wù)協(xié)助？生殖中心是否可以選擇只對合法夫婦提供幫助，而對單身婦女不提供？

從生殖角度來看，如果凍卵是一個必要的輔助手段，但手段的提供者只能是有人類輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么，無論是公立還是私立輔助生殖機(jī)構(gòu)，它們就有了幫助公民的合情、合理、合法的理由。如果在十幾年之前，醫(yī)療行業(yè)和衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)為，此技術(shù)存在倫理風(fēng)險，那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供技術(shù)幫助是有理由的。正如安樂死一直存在爭議一樣，如果醫(yī)療行業(yè)認(rèn)為安樂死與醫(yī)療行業(yè)的宗旨相悖，那么，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不幫助實施安樂死無可厚非。即，如果以此技術(shù)不成熟為理由拒絕，是有道理的。但在此技術(shù)風(fēng)險可控的情況下，可以幫助在婚婦女，而拒絕幫助單身婦女，這恐怕就是僅僅因為其單身身份而非因為技術(shù)風(fēng)險而差別對待，是不是能令人信服呢？

本案例“凍卵”的情況是，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)不成熟，也不是輔助生殖中心不想提供幫助，而是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的規(guī)章、政策不允許。作者曾就此與一些輔助生殖中心專業(yè)人員和醫(yī)院管理者交流：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然愿意為婦女提供此服務(wù)，何況，醫(yī)院還有經(jīng)濟(jì)收入?？梢哉f，輔助生殖中心愿意提供，但被行政規(guī)章、政策所約束。

此問題背后提示我們：對此技術(shù)的管理，是醫(yī)療行業(yè)有資格作合理判斷，還是衛(wèi)生行政管理部門有資格作合理判斷？行政機(jī)關(guān)有無權(quán)力制定與上位法不一致的規(guī)章、政策，限制并妨礙他人利益？

3.2 部門規(guī)章、政策的合法性及合理性思考

《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》屬于部門規(guī)章，而《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》《人類輔助生殖技術(shù)和精子庫倫理原則》則屬于技術(shù)規(guī)范，其中均未有禁止未婚女性取卵和凍卵的字面規(guī)定。該《規(guī)范》規(guī)定了十三條禁止性規(guī)定，其中并沒有禁止給未婚女性取卵的明文規(guī)定，但在最后有一條規(guī)定，“禁止給不符合國家人口和計劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)”。這是衛(wèi)生行政部門對下屬生殖機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束的依據(jù)，否則生殖機(jī)構(gòu)將可能被取消資質(zhì)。為未婚女性取卵、冷凍，與為未婚女性實施輔助生殖是相關(guān)的兩個行為，但也是不同的兩個行為。

《婦女權(quán)益保護(hù)法》規(guī)定的“生育自由”，可以解讀為當(dāng)事人有權(quán)選擇先凍卵，以后再視情況(例如是否在婚、當(dāng)時的法律規(guī)定、當(dāng)時的意愿等)來決定是否生育，沒有違背我國的基本法律的精神和條文規(guī)定。

若無明文禁止，對單身女性提供“凍卵”的技術(shù)服務(wù)是符合法律精神的。應(yīng)及時修訂該規(guī)章，梳理、修訂不合法的政策，或者制定更高法律位階的法律或行政法規(guī)，就人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)用等方面明確立法。

3.3 未浮出水面的問題和進(jìn)一步的倫理學(xué)考量

如果包括凍卵在內(nèi)的輔助生殖是婦女生殖健康需求的一個方面，那么長遠(yuǎn)來看，是否應(yīng)納入醫(yī)?？紤]？目前，生殖技術(shù)不在醫(yī)保范圍內(nèi)，凍卵本身不是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以后是否應(yīng)該被醫(yī)保所涵蓋？正如器官移植技術(shù)，在移植藥物納入醫(yī)保之前，是否也面臨一樣的問題？事實表明，器官移植技術(shù)的提供并沒有因為女性是單身等身份因素而有所不同對待。

如果說，凍卵作為一項非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，那么面臨的問題將是：有經(jīng)濟(jì)能力的婦女對此技術(shù)負(fù)擔(dān)得起，此技術(shù)是更多的白領(lǐng)女性或富裕家庭的福音，而經(jīng)濟(jì)弱勢的婦女便面臨對此技術(shù)負(fù)擔(dān)不起的情況，這是否會導(dǎo)致某種程度上的貧富不均？鑒于此技術(shù)的數(shù)據(jù)積累實踐較短，只有二三十年的時間，對出生的孩子的長期影響數(shù)據(jù)還不足。因此，反對此技術(shù)推廣的觀點，多是出于對不確定風(fēng)險的存在以及相對昂貴的費用的考慮。從根本上說，凍卵的問題，更本質(zhì)的與衛(wèi)生資源配置的公平性相關(guān)——雖然本案例的焦點并沒有被引到此處。與之相關(guān)，醫(yī)院若過度宣傳或誘導(dǎo)婦女凍卵，應(yīng)屬于違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重公益性的立法精神和倫理原則。而此爭論的背后，與婦女是否單身無關(guān)。

其次，我國對凍卵是否已經(jīng)有了自己的數(shù)據(jù)？是否我國的輔助生殖行業(yè)已經(jīng)在此方面與世界接軌，是否有了自主的研究和扎實的數(shù)據(jù)。沒有此數(shù)據(jù)，相關(guān)的問題在于無法做好知情同意。無法充分告知我國尋求此技術(shù)的婦女，不利于其作更加客觀的臨床決策。

最后，醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)有的角色應(yīng)該是什么？什么內(nèi)容需要下放到行業(yè)自主來考慮和決定？這是更加根本的問題。這些倫理上的問題，是需要在全社會層面進(jìn)一步討論的。

4 小結(jié)

凍卵不應(yīng)以是否結(jié)婚為前提，也不應(yīng)以是否眼前馬上受孕為前提。無論是單身女士還是在婚婦女，均享有生育自由的權(quán)利。如果一個公民因為需要輔助生殖技術(shù)的幫助才能實現(xiàn)其基本的生育權(quán)利，而凍卵的技術(shù)是相對成熟的，恰恰可以幫助到她，而該技術(shù)對婦女的傷害是可控的、低風(fēng)險的，那么，從倫理與法律角度，只要醫(yī)方充分履行了告知義務(wù)，保障其知情后自主選擇的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)尊重其自主選擇，為其提供醫(yī)學(xué)幫助。

目前，不是社會輿論對單身婦女使用此技術(shù)有什么倫理障礙，甚至也有地方法規(guī)出臺予以支持，而是法律位階較低的部門規(guī)章、政策在實際阻礙其權(quán)利的公平實現(xiàn)，且其與相關(guān)上位法律存在抵觸?！皟雎选笔枪裥惺股眢w權(quán)的一種具體體現(xiàn)。但這不意味著鼓勵單身女士人人都去“凍卵”，畢竟凍卵的安全和有效性仍存在不確定性。事實上，也只有少數(shù)人去“凍卵”，更多的人采取的是自然受孕的方式。但是，我們需要強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)學(xué)倫理與法律對于那少數(shù)人利益保護(hù)的同等尊重，一方面，誰也不能保證自己不成為那“少數(shù)人”；另一方面保護(hù)好“少數(shù)人”的合法權(quán)益更是法治社會、文明社會、包容性社會的具體體現(xiàn)。

生育后代不僅僅是個人的事情，也是國家大事。從全球的情況看，因為接受高等教育和出于職業(yè)發(fā)展考慮的女性，她們多數(shù)沒有在最佳的生育期生育子女。出于疾病的原因凍卵以保護(hù)生育力，不能否定出于其他原因也需要通過凍卵保持生育力。因生殖毒性或腫瘤化療等原因凍卵和因未來的生活計劃的考慮而凍卵，是應(yīng)當(dāng)同樣得到尊重的。大部分公眾注重與后代的血緣關(guān)系，想有與自己血緣關(guān)系的孩子，這樣，基因才能傳遞下去，民族的興盛、人類的繁衍有賴于此。當(dāng)一位女士，無論其是否屬于在婚狀態(tài)，只要其對醫(yī)學(xué)幫助有需求，但醫(yī)學(xué)技術(shù)能幫助提升婦女的生育自主機(jī)會，而且該醫(yī)學(xué)幫助對于沒有給第三方造成傷害，亦未違背公序良俗，如果相關(guān)規(guī)范對未來可能的買賣行為予以預(yù)防，那么，全社會理應(yīng)對此權(quán)利予以尊重和保障。加上婦女生育年齡推后不是她們的過錯，反倒是社會應(yīng)該考慮如何幫助女性和她們的家庭更好地解決這個問題，更規(guī)范地使用此技術(shù)。

最后，此案例提示我們，在凍卵技術(shù)成熟和婦女生育年齡普遍延后等現(xiàn)實背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供凍卵，是為婦女提供了一個生育方面的選擇。但鑒于可能引發(fā)的其他問題，包括不能進(jìn)行買賣，防止代孕(盡管此點仍然存在爭議)等事宜，都需要在提供凍卵時明確予以考慮。

(致謝：感謝2020年1月8日與中南大學(xué)NIH生命倫理學(xué)碩士培訓(xùn)班的同學(xué)們一起討論，為本文的修改提供了很好的幫助。)