新型冠狀病毒肺炎疫情中精神倫理學(xué)原則的應(yīng)用分析*

王雪芹,孫洪強(qiáng)**,韓聿琳,孫艷坤,李義庭,陸 林**

(1 北京大學(xué)第六醫(yī)院/北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所/國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京大學(xué))/國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京大學(xué)第六醫(yī)院)，北京 100191,wangxueqin@bjmu.edu.cn；2 北京大學(xué)社會(huì)科學(xué)部，北京 100871；3 首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069)

1 新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)公眾精神、心理與行為的影響

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)[1]成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]，國(guó)家衛(wèi)健委已發(fā)布2020年1號(hào)公告[3]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》[4]規(guī)定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，同時(shí)將其納入檢疫傳染病管理。

公眾面對(duì)新冠肺炎疫情會(huì)產(chǎn)生一些精神心理與行為反應(yīng)，例如焦慮、恐懼、敵意等，焦慮自己或家人被傳染，恐懼因沒有準(zhǔn)備口罩等防控用品被感染，對(duì)限制性的措施不理解產(chǎn)生敵意等，隨之可能出現(xiàn)坐立不安、搶購(gòu)、反抗等行為。如果過(guò)分關(guān)注身體反應(yīng)，還可能出現(xiàn)疑病、失眠、沖動(dòng)等行為。

新冠肺炎患者感染后，精神心理與行為改變可能會(huì)比普通公眾更大，例如出現(xiàn)抑郁、悲觀、恐慌、羞恥等?；颊邥?huì)反思自己為什么會(huì)感染新冠肺炎，出現(xiàn)自責(zé)或敵意的體驗(yàn)；覺得疾病治療困難而喪失信心，甚至放棄治療；隔離治療帶來(lái)不安全感，產(chǎn)生羞恥感等。部分患者可能出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙[5]的表現(xiàn)，包括回避感染的現(xiàn)實(shí)、逃跑不治療、茫然不知所措、情感爆發(fā)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁等精神障礙。長(zhǎng)期的精神心理與行為的影響最常見的是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[5]，出現(xiàn)反復(fù)的闖入性創(chuàng)傷體驗(yàn)、回避行為、警覺性增高癥狀，甚至出現(xiàn)自傷自殺行為、精神活性物質(zhì)濫用等。

2 嚴(yán)重精神障礙患者感染新冠肺炎為臨床治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》[6]第八十三條對(duì)“嚴(yán)重精神障礙”做出解釋，即疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事物的精神障礙。主要包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等。需要注意的是“嚴(yán)重精神障礙”并非醫(yī)學(xué)診斷名詞，應(yīng)以疾病癥狀的嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，結(jié)合社會(huì)功能、自知力的受損程度以及處理自身事物的能力進(jìn)行綜合評(píng)估。

嚴(yán)重精神障礙患者往往存在知情同意能力受損[7]，在理解醫(yī)學(xué)信息、鑒別臨床治療與科學(xué)研究、推理參加科學(xué)研究可能的后續(xù)問題等方面存在缺損，因而做出是否進(jìn)行治療的能力均會(huì)受到影響。本次新冠肺炎疫情中，國(guó)內(nèi)已有幾百名嚴(yán)重精神障礙患者也被感染[8]，目前收治新冠肺炎確診患者的定點(diǎn)醫(yī)院可能存在精神科醫(yī)師缺乏的情況，而精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新冠肺炎感染防控上仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，新冠肺炎期間，嚴(yán)重精神障礙患者的送、診、收、治均面臨巨大挑戰(zhàn)，該特殊的弱勢(shì)群體將面臨傳染性疾病、精神疾病診治的雙重倫理挑戰(zhàn)。

3 精神心理與行為問題應(yīng)對(duì)中精神倫理學(xué)原則的應(yīng)用

新冠肺炎的防、控、治屬于公共衛(wèi)生倫理范疇[9]，關(guān)注的是挽救群體的生命，降低損傷、疾病和殘疾發(fā)生率。政府是倫理責(zé)任的核心，發(fā)布權(quán)威防控、診治措施，公眾需要遵照?qǐng)?zhí)行，這是公共衛(wèi)生倫理學(xué)支持的舉措，同時(shí)也是消除新冠肺炎、挽救公眾生命、促進(jìn)健康最關(guān)鍵的因素。在國(guó)家支持下，針對(duì)精神心理與行為問題也采取了以下應(yīng)對(duì)措施，對(duì)涉及的精神倫理學(xué)原則的應(yīng)用進(jìn)行了深入剖析。

精神病學(xué)專家開展了新冠肺炎相關(guān)精神心理與行為學(xué)方面的研究，以便制定專業(yè)的干預(yù)措施，改善公眾不良情緒及應(yīng)對(duì)方式。例如，開展調(diào)查隨訪研究，了解新冠肺炎疫情中公眾的情緒在疫情前、中、后的變化，明確可能的主要精神心理與行為表現(xiàn)、篩查患病比例；對(duì)飲酒行為在疫情中的變化，進(jìn)行橫斷面的調(diào)查，了解精神活性物質(zhì)濫用的嚴(yán)重程度。此類橫斷面調(diào)查研究需要強(qiáng)調(diào)保護(hù)受試者隱私，所以一般采取匿名的形式。隨訪性研究中如果受試者有需求接受干預(yù)或治療，倫理需要關(guān)注研究者提供的干預(yù)或治療措施是否為研究性質(zhì)、提供的干預(yù)或治療途徑是否正規(guī)、研究者如何保護(hù)這類受試者的隱私不被泄露等內(nèi)容。此類研究一般是遠(yuǎn)程問卷調(diào)研，避免不必要的人員接觸，所以會(huì)涉及受試者知情同意書免簽字的問題，需要提醒注意的是，免除知情同意書簽字，并不是免知情同意，尊重受試者的自主權(quán)是重要的倫理原則。免除知情同意書簽字需要有科學(xué)合理的知情同意流程和信息告知證據(jù)，明確受試者自愿同意參加調(diào)查研究，例如：?jiǎn)柧砬懊娓嬷x擇同意后，調(diào)查問卷才會(huì)呈現(xiàn)，可以隨時(shí)中止/終止研究、退出研究等，以保障受試者的自主權(quán)。問卷如果涉及創(chuàng)傷性內(nèi)容，需要提前告知，并提供可以選擇的干預(yù)方式，幫助受試者進(jìn)行心理應(yīng)對(duì)或治療，將研究風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

針對(duì)感染新冠肺炎患者的精神心理與行為研究，還需要在遵守上述倫理原則的基礎(chǔ)上降低受試者的病恥感。因保護(hù)公眾健康、預(yù)防傳染需要限制患者、疑似和密切接觸者的個(gè)人權(quán)利；患者住專門的隔離病房，與其接觸者進(jìn)行隔離等，在此過(guò)程中患者可能會(huì)產(chǎn)生自我羞恥感和不安全感?；颊呒捌湎嚓P(guān)人員被隔離，社會(huì)公眾可能對(duì)他們表現(xiàn)出排斥和歧視的態(tài)度，從而產(chǎn)生社會(huì)病恥感。對(duì)此，我們可以采取以下措施，使精神倫理原則得到充分體現(xiàn)。

一是加強(qiáng)法制宣傳，即公眾應(yīng)該遵守《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》[4]第十六條規(guī)定：國(guó)家和社會(huì)應(yīng)當(dāng)關(guān)心、幫助傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，使其得到及時(shí)救治。任何單位和個(gè)人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。從法律層面規(guī)定了行為標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)公民均應(yīng)該遵照?qǐng)?zhí)行。

二是進(jìn)行公共衛(wèi)生倫理科普宣傳，使公眾認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生政策針對(duì)的是新冠肺炎這一疾病對(duì)公眾的生命健康的威脅，患病或疑似個(gè)體、密切接觸者只是或可能是疾病的載體，當(dāng)疾病治療好轉(zhuǎn)或解除觀察、隔離，健康個(gè)體可以順利回歸健康公眾人群，他們無(wú)論是否患病，始終都是公眾的一部分，使公眾持有接納的倫理態(tài)度。如果需要精神心理與行為評(píng)估和干預(yù)，提供觸手可及的途徑和條件[10]，也是精神倫理學(xué)關(guān)注的內(nèi)容。

三是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，提高社會(huì)整體倫理素質(zhì)，扭轉(zhuǎn)偏見，減少歧視，從而減輕社會(huì)來(lái)源病恥感的壓力。作為具有疾病傳染性的個(gè)體，需要正視疾病，科學(xué)治療疾病，從公共衛(wèi)生倫理角度上配合政府采取的公共衛(wèi)生措施，防止新冠肺炎傳播，避免傳染他人，尊重公共衛(wèi)生倫理原則，獲得心理上的平靜與態(tài)度上的公正、公平，降低個(gè)體病恥感的感受度。

4 精神障礙患者感染新冠肺炎送、診、收、治的倫理原則

精神病學(xué)臨床倫理最關(guān)注的就是尊重的原則，即尊重患者的個(gè)人自主權(quán)。但是傳染性疾病與精神障礙的治療均具有特殊性，與其他疾病的治療有所不同，都可能面臨非自愿治療的挑戰(zhàn)[11-12]。

嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)所患精神疾病的自知力往往受損，但是對(duì)所患軀體疾病的自知力影響可能并不是平行的[13]，可能同時(shí)沒有，也可能只損害其中的一種，例如：嚴(yán)重精神障礙患者清楚自己患有新冠肺炎，但是否認(rèn)精神障礙的診斷。需要注意的是，嚴(yán)重精神障礙患者即使知道自己患有新冠肺炎，也有可能因精神癥狀的影響拒絕/不配合進(jìn)行新型冠狀病毒感染肺炎的治療。

因嚴(yán)重精神障礙患者臨床治療知情同意能力可能受損，并且受損不平行的情況，需要先理清臨床倫理思路，再進(jìn)行臨床收治方式的判斷。英國(guó)對(duì)具有軀體疾病知情同意能力的嚴(yán)重精神障礙患者是尊重他們選擇不治療的權(quán)利的，但是新冠肺炎是特殊的軀體疾病，并且采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，同時(shí)將其納入檢疫傳染病管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》[4]第三十九條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施：對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。并且，根據(jù)我國(guó)非自愿治療的標(biāo)準(zhǔn)[14]，嚴(yán)重精神障礙患者有下列情況之一者，應(yīng)對(duì)其實(shí)施住院治療：①已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身危險(xiǎn)的；②已經(jīng)發(fā)生傷害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者所患新冠肺炎的治療，應(yīng)將《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》與《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的規(guī)定相結(jié)合，對(duì)患有新冠肺炎的嚴(yán)重精神障礙進(jìn)行隔離治療，同時(shí)根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中非自愿治療的條款加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙的治療。臨床治療既要注意加強(qiáng)該弱勢(shì)人群的權(quán)益保護(hù)，也需要兼顧公共衛(wèi)生倫理原則，需要患者的法定監(jiān)護(hù)人或法定代理人，在理解上述法律要求的基礎(chǔ)上，從公共衛(wèi)生倫理角度、患者利益最大化的立場(chǎng)代理患者做出治療決定。

根據(jù)國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組2020年2月17日《關(guān)于加強(qiáng)新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重精神障礙患者治療管理工作的通知》(肺炎機(jī)制綜發(fā)〔2020〕70號(hào))[8]要求“收治患新冠肺炎的嚴(yán)重精神障礙患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如不具備精神科疾病診療能力，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)會(huì)診。衛(wèi)生健康行政部門可指定轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)對(duì)應(yīng)的聯(lián)絡(luò)會(huì)診工作”。精神病學(xué)專家需要配合新冠肺炎專家進(jìn)行合作診療，開展具有人文精神的治療。嚴(yán)重精神障礙的患者在規(guī)范治療后，需要進(jìn)行心理干預(yù)，因?yàn)楦腥拘鹿诜窝椎膰?yán)重精神障礙患者可能會(huì)面臨更大病恥感的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，精神心理上的支持疏導(dǎo)是非常必要的，幫助患者正確理解與認(rèn)識(shí)兩種疾病的癥狀與治療方式，可以從倫理學(xué)視角審視自己所患兩種疾病的診治過(guò)程，降低雙重病恥感[17]，增進(jìn)醫(yī)患互信。根據(jù)通知要求[8]，做好居家嚴(yán)重精神障礙患者的管理治療和社區(qū)照護(hù)，綜合管理小組要密切關(guān)注居家的嚴(yán)重精神障礙患者服藥情況，可采取網(wǎng)絡(luò)視頻、電話溝通等方式與患者和其家屬進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，主動(dòng)做好社區(qū)管護(hù)和服務(wù)。對(duì)于出現(xiàn)明顯精神癥狀、情緒暴躁或行為沖動(dòng)等病情不穩(wěn)定患者，綜合管理小組可聯(lián)系上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式，由精神科醫(yī)師給予居家患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需要緊急處置的患者，綜合管理小組應(yīng)當(dāng)協(xié)助送至精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

為進(jìn)一步提高新冠肺炎疫情防控工作的科學(xué)性、精準(zhǔn)性，2020年2月24日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于依法科學(xué)精準(zhǔn)做好新冠肺炎疫情防控工作的通知》[10]，其中的《精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠肺炎防控技術(shù)方案》明確指出“復(fù)診、隨訪可以適當(dāng)調(diào)整時(shí)限，或鼓勵(lì)采用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等遠(yuǎn)程診治途徑。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)處方藥物時(shí)間，最長(zhǎng)可開具3個(gè)月藥量；疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者須收治在所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，精神病醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配合提供相應(yīng)的聯(lián)絡(luò)會(huì)診服務(wù)?！蓖ㄖ陌l(fā)布降低了精神障礙患者診療過(guò)程中感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，兼顧了精神障礙患者病情常規(guī)診治的要求，保障了罹患新冠肺炎精神障礙患者的治療權(quán)益。

感染新冠肺炎的嚴(yán)重精神障礙患者從科學(xué)研究的角度上講是非常弱勢(shì)的群體，單純涉及傳染病學(xué)的科學(xué)研究盡量不選擇此類人群。《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》[6]第四十三條中也明確規(guī)定“與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療”應(yīng)當(dāng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無(wú)法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。禁止對(duì)精神障礙患者實(shí)施與治療其精神障礙無(wú)關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。所以從倫理學(xué)角度考慮，該群體不適宜參加單純涉及新冠肺炎軀體疾病的相關(guān)科學(xué)研究。

最后，新冠肺炎疫情中，精神心理與行為學(xué)研究既應(yīng)遵循一般的倫理原則，也應(yīng)該針對(duì)疫情采取緊急、整合、廣泛獲益的倫理措施?？刂菩鹿诜窝滓咔槭欠浅＞o急的，所以此類科學(xué)研究的倫理審查應(yīng)該高效、研究信息應(yīng)盡快公開、獲得結(jié)果應(yīng)及時(shí)共享[18]。新冠肺炎疫情需要優(yōu)先搶救生命，有限的醫(yī)療與科研資源需要合理分配、利用，避免重復(fù)研究。根據(jù)新冠肺炎診治的輕重緩急，對(duì)精神心理與行為研究進(jìn)行整合審查，優(yōu)先助力挽救生命的研究，必要時(shí)打破常規(guī)倫理審查的時(shí)間框架，以便精神心理與行為研究及時(shí)、不重復(fù)、最大獲益的提供給公眾。