北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理實(shí)踐與探索

沈 潔 高麗麗 潘 迎 韓歷麗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京婦幼保健院(100026)

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理，是母嬰保健技術(shù)管理的重要內(nèi)容之一，是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是落實(shí)好計(jì)劃生育基本國(guó)策的重要保障。北京市自1985年正式成立北京市計(jì)劃生育技術(shù)研究指導(dǎo)所后，對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)劃生育技術(shù)全行業(yè)管理，至今已有30余年。在實(shí)踐中形成了一整套實(shí)施屬地化管理，區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審批、市級(jí)衛(wèi)生行政部門備案、市區(qū)兩級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門進(jìn)行日常管理的管理模式。通過(guò)制定統(tǒng)一的技術(shù)和管理規(guī)范，統(tǒng)一計(jì)劃生育醫(yī)療文書(shū)，每3年對(duì)機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)考核，明確依法管理的計(jì)劃生育技術(shù)項(xiàng)目，運(yùn)用培訓(xùn)、審批、督導(dǎo)、考核等手段對(duì)機(jī)構(gòu)及人員實(shí)施精細(xì)化管理，重視服務(wù)質(zhì)量，從而保證了提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)時(shí)人員機(jī)構(gòu)有條件、房屋設(shè)備有標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作有常規(guī)、質(zhì)量評(píng)價(jià)有指標(biāo)，使此項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的管理更加科學(xué)規(guī)范。

1 強(qiáng)化依法管理

1.1 建章立制，與時(shí)俱進(jìn)

1992年制定“北京市《計(jì)劃生育技術(shù)工作管理辦法》實(shí)施細(xì)則”。1996年隨著中華人民共和國(guó)母嬰保健法的頒布，編寫了“計(jì)劃生育技術(shù)指南”，涵蓋技術(shù)服務(wù)及各項(xiàng)管理要求。

2002年，為加強(qiáng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)工作的管理，提高計(jì)劃生育技術(shù)工作質(zhì)量，規(guī)范計(jì)劃生育技術(shù)的應(yīng)用和管理，保障育齡公民的健康，依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》、《北京市實(shí)施<中華人民共和國(guó)母嬰保健法>辦法》和《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》，制定了“北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理辦法”(以下簡(jiǎn)稱“管理辦法”)，及“北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”(簡(jiǎn)稱準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn))，并修訂了“計(jì)劃生育技術(shù)工作規(guī)范”，隨后按照管理辦法及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)全市提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行機(jī)構(gòu)及人員的準(zhǔn)入審批。

隨著新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)、醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性不斷增加、社會(huì)環(huán)境以及人群特點(diǎn)的變化，2008年修訂“北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理辦法”，重新編寫“北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作規(guī)范”。對(duì)管理辦法、高危手術(shù)管理等內(nèi)容作了修改，新增了計(jì)劃生育領(lǐng)域應(yīng)用麻醉陣痛技術(shù)實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)服務(wù)常規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制等技術(shù)規(guī)范，增設(shè)了北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)節(jié)育手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)保密制度等內(nèi)容，使涵蓋的節(jié)育手術(shù)范圍更加全面，內(nèi)容更加科學(xué)、管理更加規(guī)范。2018年依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范(2017修訂版)(計(jì)劃生育分冊(cè))》再修訂北京市規(guī)范[1-2]。新規(guī)范體現(xiàn)計(jì)劃生育從單純?nèi)丝诳刂频綇?qiáng)調(diào)生殖健康全程服務(wù)的轉(zhuǎn)變，更加注重技術(shù)服務(wù)管理，更加強(qiáng)調(diào)技術(shù)的安全。在未來(lái)的實(shí)踐中，隨著人們對(duì)事物的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)的積累，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)與管理規(guī)范將更趨完善。

1.2 依法審批

北京市下轄16個(gè)區(qū)，各區(qū)衛(wèi)生行政部門依據(jù)“北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理辦法”和“北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的機(jī)構(gòu)審批和人員審批。每3年進(jìn)行延續(xù)與復(fù)核。目前，北京市形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供避孕節(jié)育咨詢，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供避孕節(jié)育技術(shù)服務(wù)及高危病人分級(jí)轉(zhuǎn)會(huì)診的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

申請(qǐng)開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；設(shè)有婦產(chǎn)科診療科目；符合《北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》中房屋、裝備及人員的要求。對(duì)于第一次申請(qǐng)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，除取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)具備一定工作經(jīng)驗(yàn)外，還需接受過(guò)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)崗前培訓(xùn)，熟練掌握有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的法律、法規(guī)知識(shí)；計(jì)劃生育技術(shù)的基礎(chǔ)理論、基本技能；計(jì)劃生育手術(shù)的基本操作；醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)等，并經(jīng)理論與操作考核合格后才能取證。對(duì)于已經(jīng)取證的人員要接受每3年18個(gè)學(xué)時(shí)的繼續(xù)教育。

開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)當(dāng)按照批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，并嚴(yán)格遵守有關(guān)法律，法規(guī)、制度、計(jì)劃生育技術(shù)規(guī)范、及職業(yè)道德。

2 加強(qiáng)質(zhì)量管理

2.1 建立健全三級(jí)保健服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)

截至2017年，北京市共有提供計(jì)劃避孕節(jié)育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)409家；取得計(jì)劃生育服務(wù)資質(zhì)的人員3000余人。各級(jí)機(jī)構(gòu)及其人員嚴(yán)格遵照“基本標(biāo)準(zhǔn)”要求提供相應(yīng)的避孕節(jié)育技術(shù)服務(wù)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以開(kāi)展放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器及提供避孕咨詢服務(wù)為主。2017年北京市常住人口2170.7萬(wàn)，其中戶籍人口1359.2萬(wàn)，15～49歲已婚育齡婦女231.0萬(wàn)[3]。為了保障避孕節(jié)育手術(shù)安全，多年來(lái)北京市致力于不斷完善婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，建立了分級(jí)服務(wù)與轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，保證了婦幼衛(wèi)生人員培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣、服務(wù)技能增強(qiáng)和服務(wù)質(zhì)量提高[4]。

2.2 組建專家指導(dǎo)組

北京市衛(wèi)生健康委牽頭組成北京市婦幼保健專家委員會(huì)，其中包括計(jì)劃生育專業(yè)委員20余人，專家不僅包括婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)＜?，還包括院感控制專家、麻醉科專家、婦幼保健管理專家、流行病學(xué)專家等，共同為北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理出謀劃策，并承擔(dān)相應(yīng)的培訓(xùn)、督導(dǎo)、技術(shù)推廣等任務(wù)。同時(shí)全市16個(gè)區(qū)也成立相應(yīng)的計(jì)劃生育技術(shù)專家指導(dǎo)組，吸納轄區(qū)二三級(jí)機(jī)構(gòu)具有高級(jí)職稱的專業(yè)技術(shù)人員共同參與開(kāi)展工作。

2.3 加強(qiáng)隊(duì)伍能力建設(shè)

每年對(duì)全市新上崗人員進(jìn)行市、區(qū)兩級(jí)崗前培訓(xùn)。市級(jí)重點(diǎn)培訓(xùn)依法規(guī)范服務(wù)、避孕節(jié)育、操作規(guī)范、院感控制、并發(fā)癥防治等內(nèi)容，共約18學(xué)時(shí)；區(qū)級(jí)重點(diǎn)圍繞基本操作技能、區(qū)級(jí)管理要求以及轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)技術(shù)問(wèn)題開(kāi)展培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)是專項(xiàng)培訓(xùn)，根據(jù)參訓(xùn)人員所在機(jī)構(gòu)能提供的服務(wù)內(nèi)容分級(jí)進(jìn)行，如對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)容包含計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)、手術(shù)操作規(guī)范及并發(fā)癥防治要點(diǎn)、院感控制、各種避孕方法的使用及咨詢要點(diǎn)等[5]，二三級(jí)機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上增加相應(yīng)技術(shù)服務(wù)內(nèi)容。通過(guò)崗前培訓(xùn)，著重樹(shù)立依法服務(wù)、規(guī)范服務(wù)意識(shí)，明確全市管理要求，為今后提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)打下基礎(chǔ)。資格考核由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)，考核內(nèi)容包括計(jì)劃生育相關(guān)法律法規(guī)、基礎(chǔ)理論和操作技能?？己撕细窈蠓侥苋〉锰峁┯?jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的相應(yīng)資質(zhì)。

通過(guò)舉辦繼續(xù)教育進(jìn)行知識(shí)技能更新。繼續(xù)教育分為市區(qū)兩個(gè)層級(jí)，每個(gè)層級(jí)依據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題自主舉辦，形式靈活多樣，內(nèi)容豐富，培訓(xùn)對(duì)象覆蓋面廣，側(cè)重解決臨床和管理中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。

2.4 定期檢查督導(dǎo)

在衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，市區(qū)兩級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)每年按照北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范的要求開(kāi)展逐級(jí)督導(dǎo)。針對(duì)每年存在的不同問(wèn)題，確定當(dāng)年重點(diǎn)督導(dǎo)主題，督導(dǎo)內(nèi)容涵蓋了機(jī)構(gòu)、人員是否依法提供服務(wù)、是否注重能力建設(shè)、是否規(guī)范提供相關(guān)技術(shù)服務(wù)、是否注重服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、是否規(guī)范進(jìn)行信息采集與上報(bào)等。2008年后，結(jié)合規(guī)范，重點(diǎn)開(kāi)展對(duì)安全實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)的督導(dǎo)；近幾年針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠問(wèn)題重點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。區(qū)級(jí)督導(dǎo)覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，市級(jí)督導(dǎo)隨機(jī)抽取全市16區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

2014年開(kāi)始加強(qiáng)了與衛(wèi)生監(jiān)督的協(xié)同。結(jié)合《計(jì)劃生育監(jiān)督工作規(guī)范(試行)》和“北京市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理辦法”的規(guī)定，雙方聯(lián)合建立溝通機(jī)制，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，共同舉辦培訓(xùn)、開(kāi)展聯(lián)合督導(dǎo)，對(duì)全市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)管。此舉極大地促進(jìn)了全市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員依法服務(wù)意識(shí)的提升和臨床行為的規(guī)范。

2.5 開(kāi)展手術(shù)并發(fā)癥評(píng)審

通過(guò)節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥評(píng)審汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是有效控制減少并發(fā)癥，降低發(fā)生率，提高質(zhì)量，保障安全的有效手段之一。為此，北京市制定了“節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥管理制度”，并定期組織實(shí)施院、區(qū)、市三級(jí)并發(fā)癥評(píng)審，并將結(jié)果進(jìn)行反饋。院內(nèi)及轄區(qū)對(duì)所有并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)審。市級(jí)評(píng)審圍繞重點(diǎn)病例，由相關(guān)領(lǐng)域的專家本著認(rèn)真負(fù)責(zé)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，分別從個(gè)人家庭、醫(yī)療保健系統(tǒng)、社會(huì)相關(guān)部門三個(gè)層次的知識(shí)技能、態(tài)度、資源利用、管理四個(gè)方面，深入客觀的評(píng)審剖析個(gè)案的發(fā)生因素，并提出預(yù)防措施。評(píng)審有助于發(fā)現(xiàn)臨床及管理等方面存在的困惑與問(wèn)題，促進(jìn)技術(shù)服務(wù)與技術(shù)管理的持續(xù)改進(jìn)，為政府決策提供依據(jù)。

3 做好數(shù)據(jù)信息分析利用

制定統(tǒng)一計(jì)劃生育醫(yī)療文書(shū)，包括：各類手術(shù)記錄、知情同意書(shū)、工作登記等，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行管理。在北京市婦幼信息系統(tǒng)中，設(shè)立計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)信息采集模塊，提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將避孕節(jié)育等信息采集錄入北京市婦幼信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)信息化管理。要求醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，個(gè)案由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)錄入，要求在1周之內(nèi)完成。嚴(yán)格要求落實(shí)對(duì)信息管理的各項(xiàng)規(guī)定，機(jī)構(gòu)、區(qū)、市逐級(jí)對(duì)原始記錄進(jìn)行質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，從而保證“計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量年報(bào)表”的上報(bào)質(zhì)量。

3.1 定期總結(jié)、分析、反饋信息

市區(qū)兩級(jí)認(rèn)真收集、分析年報(bào)數(shù)據(jù)，每年將匯總結(jié)果報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案，并逐級(jí)進(jìn)行反饋。反饋主要包括數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量?jī)刹糠郑闹邪l(fā)現(xiàn)節(jié)育手術(shù)服務(wù)特點(diǎn)、變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床服務(wù)及工作管理。

3.2 做好信息利用

通過(guò)報(bào)表數(shù)據(jù)分析，及時(shí)調(diào)整管理重點(diǎn)，市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門每年將相關(guān)信息形成匯編，供內(nèi)部參考學(xué)習(xí)。通過(guò)督導(dǎo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行完善。通過(guò)并發(fā)癥評(píng)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，同時(shí)不斷強(qiáng)化保密制度的落實(shí)，嚴(yán)格信息利用的管理。

4 問(wèn)題與挑戰(zhàn)

一是加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量管理，保障人群生殖健康。技術(shù)服務(wù)質(zhì)量是核心，通過(guò)強(qiáng)化管理、落實(shí)規(guī)范、夯實(shí)基礎(chǔ)、鞏固技能、建設(shè)隊(duì)伍，為廣大育齡群眾提供高效優(yōu)質(zhì)安全的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，切實(shí)保障他們的生殖健康[6]。

二是探索多部門多學(xué)科合作，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督。隨著法律法規(guī)體系的不斷健全，強(qiáng)化管理者與服務(wù)提供者執(zhí)法守法和依法依規(guī)服務(wù)的意識(shí)，提高群眾知法守法意識(shí)，積極探索與衛(wèi)生監(jiān)督共同加大對(duì)違法超范圍服務(wù)、過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)違法行為的監(jiān)管力度，共同創(chuàng)造安全的服務(wù)環(huán)境。

三是提高信息管理利用能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，如剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠、重復(fù)流產(chǎn)、避孕方法堅(jiān)持和正確使用等，做好技術(shù)支撐與決策，優(yōu)化生殖保健服務(wù)內(nèi)涵，倡導(dǎo)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)，側(cè)重落實(shí)避孕節(jié)育知情選擇，為臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐提供指導(dǎo)，不斷滿足群眾需求和社會(huì)關(guān)注[7]。