公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理研究

沈鑫

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院財(cái)務(wù)科，天津 300211

醫(yī)療事業(yè)的建設(shè)是我國(guó)當(dāng)前的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一，只有良好的醫(yī)療條件和醫(yī)療服務(wù)才能夠保障國(guó)民健康，促進(jìn)國(guó)家的健康發(fā)展。公立醫(yī)院屬于事業(yè)性單位，需要同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)職能，在為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展貢獻(xiàn)力量時(shí)，也需要提升公立醫(yī)院的公益性。當(dāng)前公立醫(yī)院的醫(yī)療制度已經(jīng)進(jìn)行了多次革新，逐漸形成了產(chǎn)權(quán)清晰、政事分開、科學(xué)監(jiān)管、權(quán)責(zé)分明的管理模式。預(yù)算管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的重要內(nèi)容之一，是規(guī)范公立醫(yī)院收入支出等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重要途徑，提升醫(yī)療資源的使用效益。公立醫(yī)院需要認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要意義，分析全面預(yù)算管理出現(xiàn)問(wèn)題和原因，進(jìn)而積極采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)。因此建立一套科學(xué)且有效的醫(yī)院預(yù)算管理體系對(duì)公立醫(yī)院的管理具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

1 全面預(yù)算管理的概念

1.1 全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

全面預(yù)算管理是一種新型的管理機(jī)制，具有戰(zhàn)略化、體系化的重要特點(diǎn)，可以反映機(jī)構(gòu)或者組織管理人員的管理理念，能夠?qū)︶t(yī)院內(nèi)部進(jìn)行有效控制。 全面預(yù)算管理是指對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的所有資源進(jìn)行整合，對(duì)機(jī)構(gòu)的收入和支出有著精準(zhǔn)的把握和控制。全面預(yù)算管理的目標(biāo)是提高資源利用效率，促進(jìn)各個(gè)部門協(xié)調(diào)發(fā)展，深入貫徹發(fā)展戰(zhàn)略，完善經(jīng)營(yíng)管理體系，提升經(jīng)營(yíng)價(jià)值。在進(jìn)行全面預(yù)算管理的過(guò)程中，醫(yī)院需要發(fā)揮自身的主動(dòng)性和競(jìng)爭(zhēng)性，是一項(xiàng)促使醫(yī)院主動(dòng)提升競(jìng)爭(zhēng)能力的有效措施。

1.2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)涵

對(duì)于公立醫(yī)院而言，實(shí)施全面預(yù)算管理可以提高醫(yī)院內(nèi)部控制效果，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的資金和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有明確的了解，同時(shí)也可也利用預(yù)算評(píng)價(jià)對(duì)員工進(jìn)行激勵(lì)，保證公立醫(yī)院管理機(jī)制的科學(xué)性。公立醫(yī)院預(yù)算管理的全面性體現(xiàn)在3 方面：①指公立醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)容全面，包括對(duì)醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療教學(xué)、科研活動(dòng)等多方面內(nèi)容進(jìn)行預(yù)算。 ②指對(duì)醫(yī)院各個(gè)活動(dòng)的全過(guò)程進(jìn)行預(yù)算，包括制定財(cái)務(wù)計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、編制計(jì)劃和下達(dá)計(jì)劃，但是并不只局限于這一個(gè)過(guò)程，其全面在于可以利用預(yù)算管理指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行更加科學(xué)化的運(yùn)行。③指的是進(jìn)行全面預(yù)算的人具有全面性，在全面預(yù)算管理過(guò)程中不僅需要財(cái)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)算工作，同時(shí)還需要醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員的協(xié)助。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理通過(guò)編制預(yù)算和執(zhí)行預(yù)算來(lái)代替管理，能夠使公立醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，促進(jìn)公立醫(yī)院各方的協(xié)調(diào)發(fā)展，使公立醫(yī)院能夠更加長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2 公立醫(yī)院應(yīng)用全面預(yù)算管理的重要意義

2.1 滿足政策要求和醫(yī)院發(fā)展需求

醫(yī)療行業(yè)是一種與其他企業(yè)不同的組織形式，其經(jīng)營(yíng)目的主要是為民眾提供公益醫(yī)療服務(wù)，其次目的才是創(chuàng)造利潤(rùn)[1]。醫(yī)療行業(yè)擁有多個(gè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體，同時(shí)具備公益性和社會(huì)性，由于醫(yī)療行業(yè)涉及到多種專業(yè)技術(shù)，也具有專業(yè)性和壟斷性，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要資金進(jìn)行運(yùn)行，這一點(diǎn)又與其他企業(yè)相似，需要對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行成本進(jìn)行核算管理。 醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)行較為復(fù)雜，增加了公立醫(yī)院的管理難度，一旦某個(gè)部分出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。通過(guò)全面預(yù)算管理的應(yīng)用公立醫(yī)院可以形成“以人為本”的工作理論，積極落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，強(qiáng)化了公立醫(yī)院的公益性以及社會(huì)性，使公立醫(yī)院呈現(xiàn)出良性發(fā)展的態(tài)勢(shì)。

2.2 提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平

公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)水平?jīng)Q定了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療資源的利用效率。公立醫(yī)院的規(guī)模正在不斷擴(kuò)大，每天所接收的患者也在持續(xù)增多，相應(yīng)醫(yī)院的人力資源、物力資源、財(cái)力資源的投入也會(huì)有所增加[2]。但是公立醫(yī)院中的資源卻出現(xiàn)了浪費(fèi)的狀況，資源沒有發(fā)揮應(yīng)有的利用效果，會(huì)減少公立醫(yī)院的節(jié)余，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益降低。部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差的地區(qū)醫(yī)院發(fā)展速度也較慢，無(wú)法在激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)，勢(shì)必要對(duì)自身的資源進(jìn)行核算，合理分配各種資源。當(dāng)前公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系不完善，財(cái)務(wù)預(yù)算、經(jīng)濟(jì)管理制度、監(jiān)督制度等制度在施行時(shí)出現(xiàn)表面化的問(wèn)題。利用全面預(yù)算管理之后公立醫(yī)院可以對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行重新管理，提高財(cái)務(wù)工作的時(shí)效性，全面提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)水平。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中出現(xiàn)的問(wèn)題

3.1 全面預(yù)算意識(shí)不強(qiáng)

公立醫(yī)院屬于國(guó)家所支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員屬于國(guó)家編制內(nèi)的人員，具有穩(wěn)定的薪資和福利待遇，使得管理人員并不重視對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行核算。基于這種傳統(tǒng)觀念的影響，使得很多公立醫(yī)院的管理理念仍然無(wú)法立即改變，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展起到了阻礙作用[3]。這一類型的公立醫(yī)院的管理意識(shí)都較弱，將預(yù)算工作作為財(cái)務(wù)部門的個(gè)人工作，忽略了預(yù)算管理可以起到的全局性作用。在進(jìn)行預(yù)算編制的過(guò)程中，并沒有讓不同部門進(jìn)行分別預(yù)算，將預(yù)算的總體目標(biāo)都放在了財(cái)務(wù)管理人員身上。醫(yī)院的預(yù)算工作屬于一項(xiàng)財(cái)政任務(wù)，需要多個(gè)部門共同協(xié)作部門，多數(shù)公立醫(yī)院的管理人員都無(wú)法認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，因此影響了全面預(yù)算管理的效果，沒有完全發(fā)揮出員工的應(yīng)有實(shí)力。

3.2 預(yù)算編制規(guī)范性較差

公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制工作時(shí)，需要對(duì)兩方面內(nèi)容進(jìn)行預(yù)算：①對(duì)外上報(bào)的預(yù)算，即醫(yī)院各個(gè)部門的預(yù)算。 ②公立醫(yī)院自身的整體預(yù)算。 部門預(yù)算的編制可以滿足上級(jí)部門的要求，可以提升爭(zhēng)取預(yù)算經(jīng)費(fèi)的幾率，對(duì)于部門醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提升有重要作用。公立醫(yī)院整體預(yù)算則是對(duì)公立醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，了解醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，進(jìn)而制定公立醫(yī)院的下一步發(fā)展計(jì)劃。但是在實(shí)際的公立醫(yī)院預(yù)算編制中，缺乏規(guī)范性的制度，導(dǎo)致部門預(yù)算時(shí)只有財(cái)務(wù)管理部門進(jìn)行預(yù)算， 其他部門的參與度較低，不利于公立醫(yī)院的單位管理效果[4]。公立醫(yī)院整體預(yù)算也沒有得到實(shí)際應(yīng)用，并且在編制的過(guò)程中將往年的數(shù)據(jù)作為參考基礎(chǔ)，使得預(yù)算編制缺少科學(xué)性和合理性。

3.3 預(yù)算管理制度執(zhí)行度較差

當(dāng)公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算時(shí)，當(dāng)預(yù)算出現(xiàn)了增加或者減少的變化時(shí)，需要讓預(yù)算管理委員會(huì)表明預(yù)算的變化，經(jīng)過(guò)委員會(huì)的審核之后再真正執(zhí)行預(yù)算編制。目前很多公立醫(yī)院缺少預(yù)算管理委員會(huì)這一組織形式，影響了預(yù)算編制的應(yīng)用。如果缺少預(yù)算管理委員會(huì)，公立醫(yī)院可以在出現(xiàn)預(yù)算變化時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出，經(jīng)由公立醫(yī)院的管理層開會(huì)進(jìn)行決定。但是由于財(cái)務(wù)人員的工作水平和工作態(tài)度都較差，很有可能會(huì)忽略預(yù)算變化這一問(wèn)題，部門領(lǐng)導(dǎo)人員即使了解也不會(huì)采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)。在這種局面下，很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度都不能夠真正的對(duì)公立醫(yī)院形成約束作用，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展起到了不利的影響。公立醫(yī)院也缺少專業(yè)的預(yù)算崗位，只是由財(cái)務(wù)工作人員進(jìn)行負(fù)責(zé)，影響了預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行時(shí)的專業(yè)性，失去了全面預(yù)算管理的實(shí)際意義[5]。

3.4 缺少完善的預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制

在目前的公立醫(yī)院中，在進(jìn)行預(yù)算時(shí)基本缺乏健全的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。其績(jī)效考核未把預(yù)算納入考核，只是簡(jiǎn)單地對(duì)預(yù)算的收支進(jìn)行了分析。有些醫(yī)院對(duì)于無(wú)預(yù)算或超預(yù)算的支出管控并不嚴(yán)格，通過(guò)醫(yī)院的報(bào)賬程序后仍可以順利報(bào)銷，這說(shuō)明預(yù)算管理在管理中并沒有發(fā)揮了真正作用。在預(yù)算過(guò)程中不能只對(duì)經(jīng)濟(jì)的收入和支出進(jìn)行預(yù)算，同時(shí)也包括醫(yī)院內(nèi)部的各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，需要保證預(yù)算的評(píng)價(jià)制度的科學(xué)性和有效性。公立醫(yī)院需要認(rèn)識(shí)到預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制的有效性和重要作用，不斷地對(duì)預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制進(jìn)行完善[6]。

4 解決公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題的有效措施

4.1 完善全面預(yù)算管理制度

制度是約束個(gè)人行為的重要準(zhǔn)則，也是維持國(guó)家秩序的重要武器。為了可以提高公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理方面的應(yīng)用問(wèn)題，必須要形成完善、健全的全面預(yù)算管理制度，才能夠加強(qiáng)預(yù)算管理的方案。 如果缺少預(yù)算管理制度和預(yù)算管理委員會(huì)的約束，會(huì)影響最終的預(yù)算結(jié)果，使得預(yù)算的結(jié)果和實(shí)際公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)有較大的出入，因而也無(wú)法有效地對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本進(jìn)行控制。由于醫(yī)院的機(jī)構(gòu)部門較多，每天需要進(jìn)行大量的收支活動(dòng)，所以公立醫(yī)院的預(yù)算編制難度更大、編制過(guò)程也更為復(fù)雜[7]。基于全面預(yù)算管理全面行動(dòng)特點(diǎn)，公立醫(yī)院需要讓更多的部門共同投入到預(yù)算管理中，利用管理制度明確每個(gè)部門在預(yù)算編制中的責(zé)任。通過(guò)全面預(yù)算管理制度的應(yīng)用，醫(yī)院內(nèi)管理人員和醫(yī)護(hù)人員的預(yù)算意識(shí)都會(huì)有所提高，對(duì)后續(xù)預(yù)算編制的執(zhí)行也有較好的效果。

4.2 完善公立醫(yī)院的法人治理組織結(jié)構(gòu)

在我國(guó)的醫(yī)療體系改革過(guò)程中，不斷地要求公立醫(yī)院對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理的分配，保證結(jié)構(gòu)組織的完善，使醫(yī)院內(nèi)部形成監(jiān)督權(quán)、所有權(quán)以及管理權(quán)的權(quán)利分力制度，使公立醫(yī)院內(nèi)部達(dá)到平衡的狀態(tài)。 通過(guò)當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算情況進(jìn)行分析和調(diào)研，可以發(fā)現(xiàn)只有部分公立醫(yī)院在實(shí)際管理中擁有法人治理這一項(xiàng)工作。一般公立醫(yī)院的都是成立醫(yī)院理事會(huì)，利用醫(yī)院理事會(huì)來(lái)管理醫(yī)院，理事會(huì)中包括財(cái)務(wù)部門管理人員、社會(huì)代表人士、醫(yī)院內(nèi)部代表、國(guó)有資產(chǎn)管理部門以及審計(jì)部門[8]。公立醫(yī)院作為管理人員負(fù)責(zé)執(zhí)行預(yù)算，并每隔一段時(shí)間就將預(yù)算的執(zhí)行情況上報(bào)給醫(yī)院的理事會(huì)。同時(shí)也需要成立監(jiān)事會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)，主要是由行政部門的管理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況分析當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，保證公立醫(yī)院內(nèi)部的資源配置處于合理的狀態(tài)。

4.3 嚴(yán)格監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行和控制

預(yù)算的編制應(yīng)該結(jié)合公立醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展計(jì)劃。從考察來(lái)看，公立醫(yī)院大多未形成制度性和硬性的安排，這導(dǎo)致了預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中喪失控制性。而每年根據(jù)財(cái)政下達(dá)的預(yù)算批復(fù)，由單位的預(yù)算管理委員對(duì)照預(yù)算目標(biāo)參考預(yù)算責(zé)任體系進(jìn)行層層分解，并將分解指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)預(yù)算執(zhí)行部門及部門執(zhí)行人，甚至應(yīng)將預(yù)算指標(biāo)與年終考核掛鉤，寫入科室目標(biāo)管理責(zé)任書[9]。平時(shí)為了確保醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)按照一定的時(shí)間間隔對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估分析，并分析預(yù)算出現(xiàn)偏差的實(shí)際原因，積極采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)。

4.4 完善預(yù)算評(píng)價(jià)的考核制度

預(yù)算評(píng)價(jià)制度的制定是公立醫(yī)院全面運(yùn)算管理實(shí)施過(guò)程中的重要內(nèi)容，可以讓公立醫(yī)院更好地適應(yīng)新的社會(huì)發(fā)展形勢(shì)和醫(yī)療體制模式。在日常工作中，相關(guān)人員需要定期分析預(yù)算在實(shí)際應(yīng)用中的效果和情況，有效地控制全面預(yù)算。如果是在預(yù)算額度內(nèi)的資金申請(qǐng)或者資金使用，需要由申請(qǐng)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人簽字，如果是在預(yù)算額度外的資金申請(qǐng)或者資金使用，需要醫(yī)院的管理人員經(jīng)過(guò)開會(huì)決定，嚴(yán)格按照有預(yù)算不超支和無(wú)預(yù)算不開支的原則進(jìn)行管理[10]。

5 結(jié)語(yǔ)

自從2009 年起，我國(guó)開始積極推進(jìn)新一輪的醫(yī)療體制改革，并開始提出要求公立醫(yī)院將全面預(yù)算管理作為關(guān)鍵工作內(nèi)容，將全面預(yù)算管理有效應(yīng)用到公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中。預(yù)算管理涉及到公立醫(yī)院中的大部分工作內(nèi)容，如建立醫(yī)療保障制度、建立藥物制度等，都需要應(yīng)用預(yù)算管理。 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委自2015 年起持續(xù)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院應(yīng)用全面預(yù)算管理的重要性，要求公立醫(yī)院將其作為工作中的重點(diǎn)任務(wù)。全面預(yù)算管理的應(yīng)用是貫徹新醫(yī)療制度改革精神的重要措施，可以促進(jìn)公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。公立醫(yī)院需要將全面預(yù)算管理作為決策工作中的輔助工作，完善全面預(yù)算管理的體系，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理。