加強(qiáng)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中醫(yī)患溝通能力的探討

張靜，毛健

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二新生兒科，遼寧沈陽 110004

隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的就醫(yī)觀念發(fā)生了很大的變化，對醫(yī)院和醫(yī)生的要求越來越高，維權(quán)意識也越來越強(qiáng)，尤其家長帶患兒就診時面對就診困難和兒科疾病發(fā)病急、變化快、診治難度大、病死率高的情況，很容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛從而影響患者和醫(yī)生雙方的利益。最近一些年來多次發(fā)生針對醫(yī)院和醫(yī)生的惡性暴力傷醫(yī)事件以及一些媒體不實的報道，對于醫(yī)生和患者之間的關(guān)系產(chǎn)生了極其負(fù)面的影響，醫(yī)生和患者之間的信息溝通不良讓患方就醫(yī)時無所適從，讓醫(yī)生在繁重的工作當(dāng)中即使再積極努力也無法得到患者的信任，只有通過積極有效的溝通，住院醫(yī)生才能取得患兒及家屬的信任和配合[1]，因此，住院醫(yī)師在規(guī)范化培養(yǎng)過程中不但要加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，溝通能力的提高也是一項至關(guān)重要的內(nèi)容。 該文結(jié)合多年來兒科臨床工作經(jīng)歷，探討對兒科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的體會。

1 醫(yī)患溝通在醫(yī)療活動中的重要性和必要性

1.1 新時代醫(yī)患關(guān)系要求醫(yī)生具備良好的醫(yī)患溝通能力

1989 年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會著名的《福崗宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺乏共鳴(溝通)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)?！苯┠陙?，隨著我國的生育率持續(xù)保持較低的水平，絕大多數(shù)家庭只有1～2 個孩子，對于4 位老人和2 位大人來說都是掌上明珠，即使有非常小的不適也一定要到醫(yī)院就診，在實際工作中，很多診治疾病的過程實際上更是醫(yī)生對患兒家屬實行醫(yī)療健康教育的過程，這對兒科醫(yī)生的溝通能力有極高的要求。同時，患者的維權(quán)意識也在逐漸加強(qiáng)，家屬有權(quán)對醫(yī)療活動中的診治方案進(jìn)行全面細(xì)致的了解，對治療措施尤其是有創(chuàng)的治療有知情同意權(quán)，并且家長手中可能帶有錄音、攝像拍照的設(shè)備，兒科醫(yī)生稍有不慎就可能處于被投訴或上傳到網(wǎng)絡(luò)的風(fēng)險，因此兒科醫(yī)生的溝通能力至關(guān)重要，并要照顧到患兒和家屬意愿、經(jīng)濟(jì)條件等諸多要素后給予患兒家長更多的選擇權(quán)，讓醫(yī)療行為順利進(jìn)行，讓患兒及家長滿意。

1.2 良好的溝通能力可以提高處理患兒的診治效率

據(jù)統(tǒng)計我國大約是0.44 個兒科醫(yī)師/千兒童，按照美國1.46 個兒科醫(yī)生/千兒童，我國至少還缺22 萬左右的兒科醫(yī)師[2]，在日常門急診工作中，平均每位患兒的診療時間基本在10 min 內(nèi)，甚至只有5 min 左右，兒科醫(yī)生的工作時間和強(qiáng)度對于他們來說都是非常有挑戰(zhàn)的，臨床工作中的每一個步驟無論是采集病史、查體還是交待檢查、治療的過程、效果、費(fèi)用、預(yù)后等諸多因素都是通過“語言”這一重要載體來完成的，因兒科自古以來就被稱為“啞科”，很多患兒溝通非常困難，加之家長素質(zhì)的參差不齊和極度焦慮的情緒，會大大削弱溝通效率。 尤其是某些有創(chuàng)或有一定疼痛的處置如靜脈留置針或小兒的清創(chuàng)縫合，會讓患兒哭鬧不已，讓本就十分焦慮的家屬變得情緒異常緊張而造成溝通不暢，因此，良好的溝通會讓患兒及家長對兒科醫(yī)生的診療過程非常配合，從而讓兒科醫(yī)生在繁忙的工作當(dāng)中顯得更加從容并起到事半功倍的效果。

1.3 良好的溝通能力可以有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生

無論是在綜合性醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，兒科或涉及兒童疾病的科室都是醫(yī)患糾紛的高發(fā)部門，古語說：寧治十男子，不治一婦人；寧治十婦人，不治一小兒。 年齡小的兒童不僅缺乏言語表達(dá)和理解能力，而且更是缺乏穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，難以配合在醫(yī)療活動中的常規(guī)檢查、治療，造成醫(yī)生對于患兒的診斷和治療困難重重，很多疑難雜癥和急危重癥的患兒可能會出現(xiàn)治療過程曲折而復(fù)雜或者預(yù)后極差的情況，而當(dāng)今社會家長對醫(yī)生治療結(jié)果的期待值卻非常高，同時他們的情緒也是極度焦慮和悲傷的， 這就造成兒科的醫(yī)療糾紛是醫(yī)療界的重災(zāi)區(qū)。良好的溝通能力會大大增加患兒家長對兒科醫(yī)生的信任，從而提高他們的依從性并更加理解醫(yī)療能力的有限性，從某種意義上講，溝通能力比醫(yī)療能力對于防范醫(yī)患糾紛更為重要。

2 帶教教師在課堂中的對學(xué)生的講授

2.1 對住院醫(yī)師進(jìn)行思想教育，讓他們從內(nèi)心深處對醫(yī)患溝通產(chǎn)生足夠的重視

受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式影響，以治療疾病為中心，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校接受的教育是把更多的課時安排在基礎(chǔ)課程以及疾病診治當(dāng)中，人文課程如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等科目少之又少，而醫(yī)患溝通的講授甚至只存在于某些選修課當(dāng)中，大多數(shù)學(xué)生在實習(xí)以前并沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。臨床見習(xí)和實習(xí)對于醫(yī)學(xué)生來說是一個理解感受真正醫(yī)療活動非常重要的階段，但更多的臨床帶教老師通常更重視臨床知識和操作技能的培養(yǎng)，而很少有人去強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性，因而也不能有意識地去培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通意識。這就造成住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作以后臨床技能較強(qiáng)而溝通能力弱的局面。

因而，通過對住院醫(yī)師講授醫(yī)患溝通能力的重要性，讓他們懂得學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系的緊迫性和必要性。 同時，作為一名從高等教育走出來的畢業(yè)生，即將走向社會來面對各個方面的關(guān)系，包括與醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，與同事如護(hù)士、其他科室醫(yī)師、技師等的關(guān)系、師生的關(guān)系[3]，甚至成家之后的各種家庭關(guān)系，當(dāng)一名醫(yī)生能處理好醫(yī)患關(guān)系時， 他就有能力處理好其他各種關(guān)系，這些都會促使住院醫(yī)師從內(nèi)心去重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，更有動力去尋求方法來不斷提高自己的溝通能力，而不僅僅是以應(yīng)付考試的心態(tài)去面對這項重要能力的學(xué)習(xí)過程。

2.2 通過講授心理學(xué)知識快速提高住院醫(yī)師的溝通技巧

住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)以前接受的醫(yī)患溝通課程只在有限的人文倫理課堂上被提及到，并未接受過系統(tǒng)的教學(xué)，更談不上分組練習(xí)實踐等在教師的指導(dǎo)下進(jìn)一步完成的訓(xùn)練，導(dǎo)致絕大多數(shù)住院醫(yī)師對于醫(yī)患溝通技巧沒有具體的認(rèn)識，因此向住院醫(yī)師講述為什么臨床工作當(dāng)中，很多醫(yī)生在溝通時明明非常認(rèn)真負(fù)責(zé)卻得不到患者及家屬的認(rèn)可甚至出現(xiàn)矛盾的原因，就是溝通方式?jīng)]有對與錯之分，而溝通效果則有好與壞之別。 醫(yī)患溝通的效果取決于患方的反應(yīng)，作為醫(yī)生一味去強(qiáng)調(diào)說得多么正確沒有意義，讓患者認(rèn)可、理解并接受才是最重要的。

從心理學(xué)講，人們長時間專注于理性的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。分析、邏輯、理解文字的意識，都是左腦理性的運(yùn)作，人們可以有意識地做這些工作。被忽略的是人們有更龐大的能力在感性(右腦)的一邊，也就是人們的感覺，對大局意義的掌握等能力，這些能力隱藏在人們的潛意識當(dāng)中而更有力地影響著人們的情緒和行為[4]。心理學(xué)家認(rèn)為在人際溝通中，專門設(shè)計了一個信息沖擊力的計算公式：信息傳遞/接受的全部效果＝文字（7%）＋語音語調(diào)（38%）＋面部表情肢體語言（55%）[5]。 文字雖然重要，但是決定它的效果是語音語調(diào)和身體語言，后者會直接影響一個人的潛意識，弗洛伊德曾說：潛意識的力量是意識的30 000倍。當(dāng)文字意義與語音語調(diào)或身體語言不配合時，對方選擇的會是語音語調(diào)和身體語言，不是文字的意思。 對于3 歲以內(nèi)的患兒來說，他們的感受聲音和面部表情的能力更強(qiáng)，而解讀語言文字的能力更弱，這些非言語溝通技巧會起到更大的作用。

講授完決定溝通效果的因素后通過角色扮演的方法，讓住院醫(yī)師分別扮演醫(yī)患雙方，并通過對說話聲音的高低、強(qiáng)弱、粗細(xì)、快慢、各種語氣，以及面部表情、頭與身軀的姿勢、手勢等逐一演練，讓住院醫(yī)師深刻領(lǐng)悟到這些溝通技巧的作用，醫(yī)患溝通的過程是一個實踐性極強(qiáng)的過程，這些心理學(xué)的技巧只有產(chǎn)生身體記憶后才會更好為年輕的住院醫(yī)師服務(wù)，通過反復(fù)的練習(xí)會使他們非常自信，并在短時間內(nèi)找到一個資深醫(yī)生的感覺去幫助他們更加自信地完成臨床工作。

2.3 講授語言上的技巧來與增加住院醫(yī)師的溝通工具

對于剛剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師來說，欠缺經(jīng)驗的短板會讓他們對于復(fù)雜的情況處置起來比較困難，這就需要帶教老師把一些語言上總結(jié)的技巧提煉出來傳授給他們。 患兒的家長通常都是非常著急和焦慮的，在面對很多疾病需要很長的治療時間甚至?xí)又鼗蝾A(yù)后極差的情況下，都容易對醫(yī)生產(chǎn)生極大的不滿進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛或攻擊醫(yī)務(wù)人員的情況，對于這種患兒接診時就要采用“拆屋效應(yīng)”，合理利用醫(yī)學(xué)知識將最不好的結(jié)果告訴家長，讓他們有心理準(zhǔn)備，而后即使治療效果不佳也有一定溝通的余地。對于患兒來說，很多檢查及處置經(jīng)常是很難配合的，對于查看年齡小的幼兒可以對他說：“讓阿姨看看你長幾顆牙齒了？”[6]年齡大一點的兒童可以鼓勵：“哇，生病了還能這么堅強(qiáng)，你是怎么做到的？ ”以及可以適當(dāng)?shù)卣f一點小故事轉(zhuǎn)移孩子的注意力，避免使用生硬嚴(yán)厲的話語來刺激患兒。

2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握常規(guī)診療流程和專業(yè)知識

住院醫(yī)師參加工作時間短，在校的上課多數(shù)是應(yīng)試方面的內(nèi)容，即更多的是在幾個選項之中作出正確的選擇，而不是怎樣靈活運(yùn)用知識去診療疾病，有缺乏足夠的臨床實踐經(jīng)驗，面對患兒家屬的問題時常常思路不清，致使家屬產(chǎn)生不信任感，缺乏專業(yè)知識的支撐而僅僅靠溝通技巧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因而，住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與實踐，不斷提高自己的理論水平和業(yè)務(wù)能力，在面對患兒時才會充滿自信，從而獲得患兒家長的信任，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 住院醫(yī)生進(jìn)入科室后，首先由帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)生結(jié)合臨床病例復(fù)習(xí)教科書中的重點內(nèi)容，很好地掌握兒科常見病的診斷方法及具體治療方案，對臨床中基本的操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿能熟練自如地完成，這樣會大大增加患兒家屬的信任感。 每周安排小課，介紹兒科臨床的新知識、新發(fā)展，并鼓勵住院醫(yī)師利用業(yè)余時間閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及經(jīng)典專著，擴(kuò)展知識面。豐富扎實的基本功不僅會提高住院醫(yī)師的自信，更會促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，進(jìn)而形成良性循環(huán)。

3 讓住院醫(yī)師在工作中不斷提高溝通能力

3.1 體驗患兒及家屬不易，用好的心態(tài)來溝通

進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師由于剛剛畢業(yè)都未成家，沒有生育子女的體會而感受不到患兒家長的心情，因而建議他們陪同患兒家長體驗整個就診過程，通過就診體驗不僅能全面了解醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境與流程，面對三級甲等醫(yī)院人滿為患掛號難看病難的情況下，更能深切細(xì)致地體會到家長帶孩子來醫(yī)院就診的焦慮和不安，理解患者的不易，從而做到“將心比心”和“換位思考”，才能從內(nèi)心來接納患兒及家屬，并在實際工作中一切以患者為中心，而不會去用冷漠的態(tài)度和語言來應(yīng)付他們，這樣才可能從根本上促進(jìn)了住院醫(yī)師積極溝通的動力避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)[7]。

3.2 學(xué)以致用，將學(xué)習(xí)到的知識應(yīng)用到工作中

帶教老師給住院醫(yī)師安排的溝通方面的培訓(xùn)時間，相對于臨床知識和技能的投入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此在日常工作中，讓住院醫(yī)師盡可能多地去接觸患兒及家屬，帶教老師做到放手不放眼，讓他們溝通時盡量用到培訓(xùn)的技巧來不斷提高自己的溝通能力，再好的方法和知識如果不應(yīng)用到工作當(dāng)中也只是紙上談兵，通過與患兒及家屬的溝通讓住院醫(yī)師注意溝通效果的反饋，并深刻領(lǐng)會溝通技巧的精髓，同時，要求每位醫(yī)生定期（如每周至少2 次）通過微信群的方式將溝通的體會和收獲分享給一起工作的住院醫(yī)師，讓大家進(jìn)行集體討論來把好的方法進(jìn)行共享，帶教老師對這些內(nèi)容進(jìn)行點評并鼓勵。在住院醫(yī)師出科時，醫(yī)患溝通和臨床技能一樣作為一項考核內(nèi)容，科室主任（或）負(fù)責(zé)教學(xué)的副主任對住院醫(yī)師進(jìn)行考核[8]。

3.3 提高演講及表達(dá)能力

現(xiàn)階段，我國的教育還是以應(yīng)試教育為主，醫(yī)學(xué)生在高考以前基本上是以高考為唯一目的，接受演講表達(dá)培訓(xùn)的學(xué)生少之又少的，在醫(yī)學(xué)院校中繁重的醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)和考試讓醫(yī)學(xué)生鮮有時間來培養(yǎng)演講及表達(dá)能力，住院醫(yī)師在本科畢業(yè)以后從單純的校園環(huán)境來到了相對復(fù)雜的醫(yī)院病房，從以前的同學(xué)、師生、朋友之間的溝通轉(zhuǎn)變?yōu)榕c患兒和家長的溝通。缺乏社會的歷練和經(jīng)驗的不足，面對形形色色的患兒及不同文化層次和不同社會背景的家長，住院醫(yī)師常常顯得力不從心，在診療活動當(dāng)中向家屬交待問題時，很容易遭到患兒家長的不信任甚至誤解，從而讓住院醫(yī)師失去信心并導(dǎo)致成長的步伐變得緩慢。科室可定期組織家屬參加關(guān)于常見疾病的診斷與治療方面的健康科普講座，由住院醫(yī)師來負(fù)責(zé)講授和對家長的問題進(jìn)行答疑解惑，工作中面對患兒父母及其他親屬等情況是非常常見的，與他們溝通跟演講一樣都是一人對多人的方式，從講課和答疑的訓(xùn)練中不僅可以提高住院醫(yī)師的臨床專業(yè)知識，而且對他們的演講表達(dá)能力和溝通能力的提高都是非常有幫助的。

加強(qiáng)兒科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，是適應(yīng)新型醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才的需要。住院醫(yī)師通過不斷的實踐與提高，不僅可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通中的規(guī)律和方法，同時也是提高住院醫(yī)師自身修為及素養(yǎng)的最佳渠道，對于提高兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和臨床教學(xué)效果具有重要意義。