輔助生殖技術(shù)病案管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

周秋紅 許 麗

1.河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(471002)；2.山東省軍區(qū)濟(jì)南第七離職干部休養(yǎng)所

近年來(lái),隨著我國(guó)輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展,開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速增加。輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展需要對(duì)其臨床診療過(guò)程,胚胎實(shí)驗(yàn)室操方法及結(jié)果、患者相關(guān)證件及證明資料進(jìn)行科學(xué)、真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟“赣涗?內(nèi)容涉及輔助生殖門(mén)診、手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、男科、隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)以及臨床和實(shí)驗(yàn)室的多種操作方法。而且人類(lèi)輔助生殖技術(shù)較其他醫(yī)學(xué)學(xué)科更多涉及法律、倫理、宗教、個(gè)人、家庭和子代健康等諸多問(wèn)題[1]。輔助生殖科就診患者因其疾病的特殊性導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)就診,且每次治療都需調(diào)取病案。同時(shí),輔助生殖技術(shù)需定期通過(guò)病案記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)分析。病案除涉及病情外,還保存有患者夫婦個(gè)人信息,其病案具有更強(qiáng)的隱私性,需要單獨(dú)建立病案室高效的管理方法。目前我國(guó)多數(shù)輔助生殖科缺乏專(zhuān)業(yè)病案管理人員和科學(xué)規(guī)范的病案管理制度和流程。本院在輔助生殖病案管理實(shí)踐中進(jìn)行了初步探索。

1 建立健全輔助生殖科病案管理制度

輔助生殖技術(shù)的治療和就診有其特點(diǎn)：①不孕癥患者需反復(fù)到院監(jiān)測(cè)治療,醫(yī)生需隨時(shí)調(diào)閱病案并根據(jù)以往記錄調(diào)整使治療方案?jìng)€(gè)性化、效果最優(yōu)化；②輔助生殖技術(shù)需要回顧性分析各項(xiàng)臨床及胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制；③病案內(nèi)容記錄完整,為低年資醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)及規(guī)培學(xué)生提供詳實(shí)的教學(xué)材料,快速提高臨床診治水平。因此,輔助生殖科需要有獨(dú)立的病案室以便開(kāi)展臨床、科研、教學(xué)及質(zhì)量控制。目前,多數(shù)輔助生殖科都有獨(dú)立病案室,病案多由護(hù)士管理。此種管理模式的優(yōu)點(diǎn)是專(zhuān)病專(zhuān)庫(kù),內(nèi)部協(xié)調(diào)方便,病案可實(shí)現(xiàn)快速高效借閱使用和歸檔；缺點(diǎn)是缺乏專(zhuān)業(yè)病案管理人員和科學(xué)規(guī)范的病案管理制度和流程[2]。

2 門(mén)診病歷管理

門(mén)診病歷是患者最原始病史及治療過(guò)程記錄,最能客觀反映患者情況的病案[3]。普通門(mén)診病歷由患者保管,針對(duì)生殖醫(yī)學(xué)就診時(shí)間長(zhǎng)、門(mén)診病歷易發(fā)生丟失等特點(diǎn),生殖醫(yī)學(xué)門(mén)診應(yīng)實(shí)行普通病歷和生殖專(zhuān)科病歷雙病歷制。對(duì)初次就診患者書(shū)寫(xiě)普通門(mén)診病歷由患者保存；對(duì)初步檢查符合輔助生殖技術(shù)治療適應(yīng)證或已明確診斷的門(mén)診患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)科病歷,由生殖中心病案室統(tǒng)一管理。

3 借閱與復(fù)印

根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等法律法規(guī)及本院生殖中心病案室相關(guān)規(guī)定,生殖中心嚴(yán)格執(zhí)行保密原則,輔助生殖科的病歷一律不得隨意借閱。本中心醫(yī)師因工作需要需按規(guī)定程序借閱,并專(zhuān)人管理病案借閱工作,確保病案不丟失、信息不外泄?；颊弑救藦?fù)印病歷需持身份證,填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)單,寫(xiě)明復(fù)印內(nèi)容,經(jīng)病案管理員審核無(wú)誤后給予辦理,并做好登記歸檔。除司法機(jī)關(guān)出具公函經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批并得到當(dāng)事人同意外,其他單位與個(gè)人一律不得查閱輔助生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)科病案。

4 病案數(shù)據(jù)使用

按照衛(wèi)生部人類(lèi)輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表要求進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì),完成月、季和年報(bào)表；利用醫(yī)院病案計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)人類(lèi)輔助生殖技術(shù)胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)質(zhì)控專(zhuān)家共識(shí)和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控專(zhuān)家共識(shí)中的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,為生殖醫(yī)學(xué)臨床和胚胎實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控管理提供依據(jù),為臨床、教學(xué)、科研提供必要數(shù)據(jù)支持。

5 病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制

根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)病歷參考樣式》和《實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)知情同意書(shū)參考樣式》,生殖病歷書(shū)寫(xiě)除常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)要求外,還要求患者夫婦雙方提供真實(shí)有效的證件及其復(fù)印件；向患者夫婦就輔助生殖技術(shù)相關(guān)問(wèn)題充分溝通并簽署知情同意書(shū),確?；颊叱浞至私饷宽?xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)、安全性及花費(fèi),幫助患者更好地選擇治療方案；認(rèn)真記錄術(shù)前討論、手術(shù)過(guò)程。

病案質(zhì)量是醫(yī)療水平的綜合反映,輔助生殖專(zhuān)科病歷更應(yīng)全面質(zhì)控,確保醫(yī)療安全[4]。輔助生殖專(zhuān)科病案信息記錄詳實(shí)全面[5]。我們?cè)谌粘９ぷ髦袊?yán)格按照輔助生殖技術(shù)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范,從病案形成過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)控制病案質(zhì)量,病歷經(jīng)主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),上級(jí)醫(yī)師審閱修改,科室定期抽查；對(duì)多發(fā)的病案質(zhì)量問(wèn)題每周集中全科醫(yī)師總結(jié)講評(píng),及時(shí)矯正問(wèn)題,確保病案質(zhì)量得到良好控制。

6 重視病案涉及的倫理問(wèn)題

輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展必須在“有利于患者、知情同意、保密、保護(hù)后代、社會(huì)公益、嚴(yán)防商業(yè)化、倫理監(jiān)督”的倫理原則下進(jìn)行[6],并體現(xiàn)在病案記錄的各個(gè)環(huán)節(jié)中。比如關(guān)于實(shí)施輔助生殖技術(shù)的患者離婚后或者夫妻一方或雙方死亡后胚胎的處置；如果夫婦一方死亡后,生存的另一方不能解凍與死亡配偶的胚胎進(jìn)行移植,也不能繼承、轉(zhuǎn)移、自用、他用、捐贈(zèng)、買(mǎi)賣(mài)及銷(xiāo)毀；禁止無(wú)醫(yī)學(xué)指征的性別選擇；禁止以生殖為目的對(duì)人類(lèi)配子、合子和胚胎進(jìn)行基因操作等。輔助生殖技術(shù)病案必須對(duì)這些涉及倫理原則的問(wèn)題有詳細(xì)記錄,并獲得患者夫婦雙方的書(shū)面知情同意。

7 病案管理存在的問(wèn)題及發(fā)展趨勢(shì)

輔助生殖技術(shù)病案管理缺乏基于大量病案管理實(shí)踐和高級(jí)別研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的管理規(guī)范,缺乏專(zhuān)業(yè)病案管理人員。目前病案管理不規(guī)范、利用能力較差,病案的質(zhì)量和安全性不能有效保障；同時(shí)病案管理方法較落后,數(shù)據(jù)資料檢索速度慢、準(zhǔn)確性差,無(wú)法滿足臨床、教學(xué)及科研需求。

我們根據(jù)原衛(wèi)生部《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等法律法規(guī)要求,結(jié)合輔助生殖科工作實(shí)際情況建立輔助生殖病案庫(kù),制定生殖中心病案管理的一系列制度和規(guī)定,配備經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)職病案管理人員,確保病案管理更規(guī)范、病案使用更便捷高效,充分發(fā)揮病案作用。

信息化管理和電子病歷的應(yīng)用已成為生殖中心現(xiàn)代化管理的一個(gè)重要指標(biāo)[7]。輔助生殖科除了對(duì)住院病歷掃描存檔外, 目前多數(shù)生殖科還將患者信息錄入到本科室開(kāi)發(fā)的病案管理信息系統(tǒng)中?；谌斯ぶ悄艿妮o助生殖技術(shù)病歷檔案信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用可在準(zhǔn)確保管病歷信息同時(shí),更好地發(fā)掘病歷資源進(jìn)行臨床研究[8]。同時(shí)應(yīng)具有足夠安全性、可靠性及強(qiáng)大的檢索功能,成為統(tǒng)計(jì)病案數(shù)據(jù)最高效可靠的方法[9], 為臨床、教學(xué)、科研提供數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)還可以調(diào)取病案數(shù)據(jù)報(bào)表提供給衛(wèi)生管理部門(mén)。并且通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行輔助生殖技術(shù)研究以及技術(shù)質(zhì)量控制。因此,開(kāi)發(fā)基于人工智能的高效、使用方便的輔助生殖技術(shù)病案管理信息系統(tǒng)是更好地開(kāi)展輔助生殖技術(shù)的迫切需要。