醫(yī)療保險總額預付制對醫(yī)院的影響及策略分析

馬驍驍 上蔡縣醫(yī)療保障局（上蔡縣社會醫(yī)療保險中心）

近些年來，國家對于國民健康問題越來越重視，將保障國民醫(yī)療權益放在了工作的重要位置。當前階段，我國一直在致力于解決醫(yī)療保險費用方面的諸多問題，期望通過醫(yī)療保險來幫助國民減輕醫(yī)療負擔，因此推出了醫(yī)療保險總額預付制。但是在醫(yī)療保險總額預付制的實施過程中，會給醫(yī)院的工作帶來很大的影響。如何在保障國民醫(yī)療權益的基礎上，解決醫(yī)療保險總額預付制給醫(yī)院帶來的消極影響，是當前階段醫(yī)院相關工作人員亟待思索的問題。

一、醫(yī)療保險總額預付制的概念及其背景

（一）醫(yī)療保險總額預付制的概念

醫(yī)療保險總額預付制是近些年來國家推行的一項惠及患者的醫(yī)療費用支付制度，相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療付費制度發(fā)生了非常大的改變。醫(yī)療保險總額預付制首先由醫(yī)保部門對醫(yī)院進行綜合評估，根據醫(yī)院的服務能力計算出人均醫(yī)療費用，然后計算得到一個該醫(yī)院的醫(yī)療費用年度標準，按照這個標準對醫(yī)院預付相應的醫(yī)療費。如果醫(yī)院本年度的醫(yī)療費用發(fā)生超支，則超支部分的費用需要醫(yī)院按照比例承擔甚至自行承擔。

（二）醫(yī)療保險總額預付制的背景

近些年來，我國醫(yī)療服務水平不斷上升，國家為了保障國民的醫(yī)療權益，推出了各種惠民政策和扶持醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)，醫(yī)療保險總額預付制就是在這一環(huán)境背景下發(fā)展起來的，旨在通過限制醫(yī)療機構在醫(yī)療費用上的支出，促進醫(yī)療機構醫(yī)療服務的規(guī)范化、科學化，為更多的患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險總額預付制實施以來，帶來的既有積極影響，同時也有一定的消極影響，給醫(yī)療機構的發(fā)展提出了更大的挑戰(zhàn)，這就要求醫(yī)療機構不斷提高自身醫(yī)療服務水平，在壓力之下挖掘出更大的醫(yī)療服務潛力。

二、實施醫(yī)療保險總額預付制給醫(yī)院帶來的影響

（一）醫(yī)院工作人員積極性降低

在醫(yī)療保險總額預付制實施的新形勢下，醫(yī)院的運行和發(fā)展受到了很大的影響，其中最明顯的就是醫(yī)務工作人員工作方面的問題。根據當前階段醫(yī)療保險總額預付制的相關要求，醫(yī)院的年度預算總費用達標之后，醫(yī)院就要自行承擔預算之外的后續(xù)患者的就醫(yī)費用，嚴重影響醫(yī)院的經濟效益[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療服務機構，無權選擇患者、拒絕患者，因此在超出年度總預算之后，對于后續(xù)患者提供醫(yī)療服務需要承擔很大的壓力，這就會導致醫(yī)院醫(yī)務工作人員的工作積極性和主動性大大降低，甚至會影響到整個醫(yī)院的正常運行。

（二）醫(yī)院資金流動受到限制

國家對于醫(yī)療行業(yè)有一定的政策扶持，在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理過程中，公立醫(yī)院會獲得國家一定的政策補貼來彌補資金不足的問題，從而保持醫(yī)院的正常運行和發(fā)展。醫(yī)療保險總額預付制實施之后，政府對于醫(yī)院的政策補貼逐漸取消，醫(yī)院需要根據自身的收支狀況來決定后續(xù)的運行發(fā)展，這就導致醫(yī)院在達到年度總預算額度之后，需要安排很大一部分資金來保障后續(xù)醫(yī)療服務的正常提供，醫(yī)院資金的運轉受到很大的限制。醫(yī)院的資金流動受到限制，醫(yī)院應用到科研方向、新設備方向以及工作人員薪資福利方向的資金流就會大大減少，影響醫(yī)院總體醫(yī)療水平的提升[2]。

（三）醫(yī)療服務質量降低

近些年來，我國人口老齡化日益加劇，每年我國都會增加大量的老齡化人口。人口老齡化的加劇，會導致國家醫(yī)療費用持續(xù)上漲，醫(yī)保方面的費用所占的比重將會成為醫(yī)院資金的重要流動方向。對于部分實力有限的醫(yī)院來說，高昂的醫(yī)療費用會給醫(yī)院的運轉帶來巨大的壓力，高資金負荷甚至會導致醫(yī)院出現入不敷出的狀況。在這種狀態(tài)下，醫(yī)院投注在醫(yī)療服務方面的精力就難以為繼，醫(yī)院服務效率和服務質量就會因為得不到保障而嚴重下滑，患者的醫(yī)療服務體驗變差，醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛等惡性狀況出現的風險就會大大增加。

三、應對醫(yī)療保險總額預付制的策略

（一）加強醫(yī)務工作人員的業(yè)務培訓

醫(yī)院是醫(yī)療服務型機構，醫(yī)院、患者與醫(yī)療保險機構三方之間關系的維系，醫(yī)院工作人員承擔著重要的責任，醫(yī)務工作人員的業(yè)務水平和綜合素質，對于醫(yī)院的醫(yī)療服務水平至關重要。在醫(yī)療保險總額預付制的實施背景下，為了有效應對醫(yī)療保險支付的問題，醫(yī)院首先應當加強工作人員的業(yè)務培訓，讓醫(yī)務工作人員能夠掌握扎實的崗位工作技能和相關的操作規(guī)程，同時醫(yī)務工作人員還要了解國家針對醫(yī)療行業(yè)的各種政策和法規(guī)。因此，醫(yī)院要積極組織工作培訓，一方面，醫(yī)院可以組織醫(yī)務人員工作技能大賽等活動，充分調動醫(yī)務工作人員的工作主動性，督促他們積極提升自身業(yè)務水平和專業(yè)技能。另一方面，醫(yī)院可以聘請醫(yī)療行業(yè)的權威專家到醫(yī)院開展專業(yè)講座，幫助醫(yī)務工作人員了解醫(yī)療行業(yè)相關法律法規(guī)，開闊眼界，從而為患者提供更加優(yōu)秀的醫(yī)療服務。

（二）革新醫(yī)療費用預算方式

為了更好地應對醫(yī)療保險總額預付制實施帶來的醫(yī)療保險費用支付方面的問題，幫助患者減輕醫(yī)療費用負擔，醫(yī)院應當在醫(yī)療費用核算方面進行工作模式的革新，通過科學有效的預算制度的應用，降低醫(yī)院在資金方面的損失，提高醫(yī)院資金核算體系的執(zhí)行力。因此，醫(yī)院可以督促財務部門積極進行核算改革，實行集中預算制和全成本核算模式。這種資金核算方式可以有效提高億元資金的流動性，降低醫(yī)院在管理方面的資金成本，同時減少不必要的損失。除此之外，集中預算制和全成本核算模式的推行，可以促進醫(yī)院醫(yī)療服務收費標準的轉變，使得收費標準更加科學化、規(guī)范化、標準化，從而大大降低醫(yī)院看病門檻，使得經濟能力弱的患者也能夠獲得良好的醫(yī)療服務體驗[3]。

（三）強化醫(yī)院科研體系構建

面對當前階段醫(yī)療保險總額預付制深入推進的新形勢，醫(yī)院不僅要積極提高醫(yī)務工作人員整體的醫(yī)療服務意識，革新資金核算模式，確保醫(yī)院有限資金的利用最大化，同時還要強化醫(yī)院科研體系構建，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此，醫(yī)院要在醫(yī)療保險總額預付制的鞭策之下，積極挖掘自身的科研價值，拓展資金渠道。一方面，醫(yī)院要結合國家相關政策和法律法規(guī)，針對醫(yī)院實際的醫(yī)療需求展開全面、科學的調研，挖掘對患者更有價值的科研項目。另一方面，醫(yī)院應當利用科學、成熟的科研體系吸引更多有實力的投資方為醫(yī)院科研事業(yè)注入資金，幫助醫(yī)院提升醫(yī)療水平，從而為患者提供更加先進、科學的醫(yī)療服務。

（四）改變醫(yī)療服務定位

對于醫(yī)院這種醫(yī)療服務機構來說，提升業(yè)務水平和服務水平是保證單位效益的重中之重，也是影響醫(yī)院未來發(fā)展的關鍵。醫(yī)療保險總額預付制的實施，雖然會給醫(yī)院的資金運轉帶來非常大的影響，有限的醫(yī)保資金額度給醫(yī)院帶來了很大的壓力，但是醫(yī)院應當從中發(fā)現新的機遇，從自身出發(fā)，通過改變醫(yī)療服務定位，不斷提升醫(yī)療服務水平。醫(yī)院的醫(yī)保資金額度是有限的，服務質量的提升空間是無限的[4]。因此，一方面，醫(yī)院要加強現有質量管理制度的改革和優(yōu)化，強化監(jiān)督部門的作用，督促醫(yī)務工作人員提升服務質量。另一方面，醫(yī)院要積極探索現代化的醫(yī)療服務體系，嚴格落實醫(yī)院相關管理制度，為患者謀求更大的福利，提供更加全面、科學的就診服務。例如，對于價格高昂藥物的類型和應用范圍，醫(yī)院要有符合實際的應用參考制度，防止由于濫用高價藥物導致醫(yī)院資金使用效率的降低，影響患者的醫(yī)療服務體驗。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)療保險總額預付制推行以來，給醫(yī)院的工作帶來的影響既有積極的一面，同時又有消極的一面。為了有效解決醫(yī)療保險總額預付制給醫(yī)院工作帶來的不利影響，醫(yī)院相關工作人員應當積極推進管理改革，在推行醫(yī)療保險總額預付制的基礎上，可以選擇試點先行的方式，設置試點來開展支付制度改革，并且加強監(jiān)督和預警，積極應對醫(yī)療保險基金支付的問題，從而有效提高醫(yī)療服務的總體質量。