魏軍平治療消渴腎病經(jīng)驗舉隅

吳芳瑩，魏軍平

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院)

消渴腎病是現(xiàn)代中醫(yī)指南對于糖尿病腎病(DN)的命名[1]，其所指的DN既是疾病名稱，也是病理學概念。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院魏軍平教授遵從經(jīng)典，重視臨床實踐與理論探討的結(jié)合?！跋誓I病”的概念并未在經(jīng)典文獻中出現(xiàn)，只有與之類似的“腎消”“消腎”等概念被闡述。對比它們的內(nèi)涵外延，魏師認為“腎消”“消腎”等概念的癥狀內(nèi)涵與“消渴腎病”存在交集，因此論治消渴腎病時可以靈活采用經(jīng)典醫(yī)家的一些觀點。魏師臨床基于臟腑辨證，治療消渴腎病時重點調(diào)攝脾、腎、肝三臟，取得較好療效，現(xiàn)就其臨證經(jīng)驗做如下闡釋。

1 歷代醫(yī)家消渴腎病相關(guān)論述

1.1 明以前醫(yī)家對消渴腎病的認識 關(guān)于“腎消”的病因病機討論，歷來百家爭鳴，諸多醫(yī)家或基于派系傳承，或基于臨證實踐，都對此有所發(fā)揮。如陳延之在《小品方》中認為“內(nèi)消之為病，皆熱中所作也，小便多于所飲，令人虛極短氣”[2]；孫思邈認為“此病皆由虛熱所為耳”[3]；宋代官修醫(yī)書則認為此類疾病可稱為“消腎”，總病機為“腎燥不能制約”，精血虛竭、腎水燥涸而導致腎氣不化，有“消腎，小便白濁如凝脂”的記載，并認為“飲水過多，久則滲漏脂膏，脫耗精液”是導致小便膏濁的原因，同時也記述了“久不治則經(jīng)脈壅澀”，發(fā)而為其他并發(fā)癥(癰疽、腫毒、瘡癤)[4]。

時至金元時期，當時醫(yī)家多以“熱”作為此類疾病核心病機，劉完素認為當以“養(yǎng)血肅清”之法論治[5]，顯然這與其本身好以“火熱”立論關(guān)聯(lián)密切；張元素處于金元早期，認為腎虛燥熱是消渴類病主要病因，將消渴直接列為腎虛主證，張從正在這一方面也受到前人思想熏陶，認為“心火甚于下為膏液之消”，“膏液之消”是王冰基于中醫(yī)生理觀給出的病名，王氏后也有人稱為“腎消”，同時張從正認為最終腎消會累及肝腎，同時也明確了“久則變瘈，不救必死”的并發(fā)癥與預后[6]；李東垣引用王叔和的觀點，認為此類疾病病機為“焦煩水虧”，觀點與《素問·陰陽別論》中“二陽結(jié)，謂之消”略有淵源關(guān)聯(lián)，病因病機認識上也以“燥熱氣勝”作為出發(fā)點[7]；朱震亨認為消渴的總體病機為“本濕寒之陰氣衰，燥熱之陽氣大甚”，或因飲食失節(jié)而導致腸胃干而氣、液失去平和適宜的狀態(tài)，或因耗亂過度損耗，或因大病久弊，導致“陰氣損而血液衰虛,陽氣悍而燥熱郁甚”，而各種消渴類病患的病因病機都相同[8]；元代醫(yī)家危亦林認為，腎消病機在于“腎水枯竭，不能上潤，心火上炎，不能既濟，煎熬而生”，這一觀點繼承前人，卻又創(chuàng)見地提出了消腎多病位的看法[9]；自此以降的后世醫(yī)家受金元四大家觀點的影響頗多，多以“火”“熱”“燥”為核心描述此病的病因病機。

1.2 明清醫(yī)家消渴腎病新舊認知辨駁 明代醫(yī)家孫一奎師古而不泥于故論，對腎消有專論，認為“渴而便數(shù)有脂膏為下消”，對僅以“火”等論治提出警告，提示不應(yīng)忽略腎氣化，認為也應(yīng)該“益火之源,以消陰翳”，體現(xiàn)了其溫補思想[10]；同樣有這樣看法的醫(yī)家還有同時代的王肯堂，王氏在自己的多部著作中均對“下消”“消腎”有所描述，其《證治準繩》集明以前醫(yī)學之大成，因而觀點同前無本質(zhì)差異，認為疾病溺濁的癥狀是內(nèi)經(jīng)所謂“中氣不足，則溲便為之變”，論治方面與孫一奎[11]保持一致；同時代龔廷賢在其《壽世保元》中亦無新發(fā)揮，在此不表；趙守敬認為氣血陰陽如果平和無損，就無“消”可發(fā)生，并且認為腎在消渴類疾病中地位至高，“治消之法，無分上中下，先治腎為急”[12]。時至清朝，關(guān)于腎消的理論以喻昌發(fā)揮較多，臨證以葉天士闡述頗真，而黃元御所著理論較前兩者相對晦澀難懂。喻昌《醫(yī)門法律》頗尊經(jīng)典，從“腎為胃之關(guān)”的角度強調(diào)了腎在消渴類疾病中的重要性，認為“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不開，則水無輸泄而為腫滿；關(guān)門不閉，則水無底止而為消渴”，同時強調(diào)了詳細辨明病因病機，不應(yīng)以自我偏好而牽強附會，并由此批評張子和論消渴類疾病好攻伐的做法，側(cè)面闡述了正氣在此類疾病治療中的關(guān)鍵意義，認為治此病的良法應(yīng)當是從其性、不相格，不應(yīng)只著眼于火熱而忽略滋陰扶正。除此之外，喻昌還立下治消渴類疾病五律，于當今治療此類疾病亦有現(xiàn)實意義[13]；葉天士在其醫(yī)案中闡述了腎消的不良預后和難治之處，認為“渴飲頻饑，溲溺混濁，此屬腎消。陰精內(nèi)耗，陽氣上燔，舌碎絳赤，乃陰不上承，非客熱也。此乃臟液無存，豈是平常小恙”，認為治療時“泛然補劑藥力罔效……須用血肉填補固澀，庶可希其獲效”[14]，葉天士提出許多醫(yī)家認為消屬腎虛，但用藥又少滋陰而多下火，因而推崇劉河間養(yǎng)血肅清的治則，在這一基礎(chǔ)上從防治兩方面發(fā)揮己見，認為“調(diào)之而不下，則水潤少濡，不能殺炎上之勢，下之而不調(diào)，亦旋飲旋消，不能沃膈膜之干。下之調(diào)之，而不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，不減滋味，則病已而復作。能知此者，消渴不足憂也”，解釋消腎溺濁時認為“陽不帥陰，則水不化氣，故飲雖少而陰濁多”，強調(diào)腎水不足導致便濁，同時提出消有陰陽寒熱，提醒論治此類病不可執(zhí)滯不通，應(yīng)當詳加鑒別[15]；而黃氏認為消腎病因病機為“腎藏寒滑，水泉不止”[16]，解釋也多以運氣立說，反對治消腎以下熱為大法，輕視承氣瀉火(張元素、劉完素承氣類治中消)、六味補水(六味地黃類治消腎)、四物滋陰(朱丹溪四物湯類治中消)等法，推崇仲景八味腎氣溫補法[17]，余論晦澀，在此不表。

2 魏軍平教授治療消渴腎病的經(jīng)驗

2.1 消渴腎病臟腑辨證下的標本同治 魏師認為，歷代醫(yī)論紛繁復雜，不及現(xiàn)代對于消渴腎病的認知深刻。消渴腎病源于臟腑功能紊亂失序，所以論治時應(yīng)當從臟腑氣機的角度調(diào)整臟腑功能；用扶正補虛的手段恢復氣血衰?。灰匀ポ谊惽s的方法去清除病理產(chǎn)物。消渴腎病隨病程日久，會逐漸體現(xiàn)兩方面的主要矛盾：①基于臟腑功能喪失的氣機紊亂②基于精微物質(zhì)丟失的正氣衰敗。關(guān)于臟腑氣機，脾有臟腑氣機樞紐之要，而肝有臟腑氣機疏泄升發(fā)的功能，同時對抗正氣衰敗也離不開滋養(yǎng)先天之本腎和后天之本脾，因此治療時重視此三臟的調(diào)攝。魏師認為消渴腎病發(fā)于腎，表現(xiàn)為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻，腎元虛損之象。其中，氣陰兩虛是消渴發(fā)展至消渴腎病最常見的證候要素[18]，而血瘀、痰濁(濕)則是最主要的病理因素，由此認為消渴腎病因本虛而致瘀濁[19]，治療時尤當重視其本虛標實的復雜狀況，標本兼顧。具體而言，本虛為陰、陽、氣、血，五臟虛，標實是痰濁、瘀血、氣滯[20]。

2.2 益氣養(yǎng)陰活血為治消渴腎病大法 消渴腎病的治療應(yīng)當堅持全程以益氣養(yǎng)陰活血為指導法則。在消渴引發(fā)消渴腎病之前，機體已經(jīng)逐漸失去陰陽氣血的平衡，并且這樣的階段可能長達10余年。因此消渴腎病的早期時，機體的氣虛、陰虛為主要表現(xiàn)，治宜益氣活血、養(yǎng)陰化濁；而隨著病情不斷發(fā)展，與腎氣陰兩虛相關(guān)的癥狀愈加明顯，如夜尿、蛋白尿、水腫等，治宜在益氣養(yǎng)陰活血的基礎(chǔ)上加強補腎固澀；后期的消渴腎病已經(jīng)由氣陰兩虛夾瘀轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩柧闾?，機體功能已不足以代償消渴腎病帶來的損害，此時應(yīng)在益氣養(yǎng)陰活血的基礎(chǔ)上溫陽降濁，這樣可以減輕病理產(chǎn)物帶來的機體損害，配合透析等治療能夠有效提高患者生存質(zhì)量。

3 驗案舉隅

男，65歲，診斷2型糖尿病23年，糖尿病腎病1年余復診。初診時間：2017年10月17日。主訴：口干23年加重伴乏力1月?，F(xiàn)病史：患者23年前因口干多飲就醫(yī)，診斷為2型糖尿病。1月前發(fā)覺乏力明顯，口干多飲較前嚴重，就診時醫(yī)生以血糖控制不穩(wěn)定而更改降糖方案，而諸癥不減，自覺乏力、口干甚，遂來就診。刻下：口干多飲，乏力明顯，長時間行走后下肢乏力尤甚，自覺氣短，時有頭暈(有腦出血病史)，雙眼視物模糊，肢端發(fā)涼，早晚明顯，無麻木、疼痛感，畏寒較前明顯。納食自我控制，眠尚可，多夢，小便量多，泡沫多，夜尿頻，3～4次/晚，大便1日2次，不成形。查體：血壓156/79 mm Hg，心率76次/min，舌黯苔薄黃，口粘，脈沉細澀，尺甚。輔助檢查：血壓控制不穩(wěn)，近1月血壓在(190～160)/(110～90 mm Hg)。近1月來空腹血糖在6～7 mmol/L，餐后2 h血糖在8.0～11.0 mmol/L，肌酐：128.0 μmol/L，尿酸682 μmol/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)：+++，葡萄糖+(生化、尿常規(guī)均為就診1周前當?shù)蒯t(yī)院檢查)。診斷：消渴腎病(氣陰兩虛夾瘀，肝陽上亢證)。囑調(diào)整降壓藥，降糖藥維持原量。中藥治療：方用生黃芪30 g、炙黃芪30 g、生地黃15 g、山萸肉15 g、杜仲15 g、懷牛膝10 g、車前子20 g、山藥20 g、桑寄生15 g、益智仁9 g、肉桂(沖服)3 g、桑螵蛸9 g、佩蘭20 g、炒蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、制水蛭10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。復診：患者自訴服3日后乏力、口干明顯減輕，而久行乏力同前僅稍減，偶氣短，夜尿2次/晚。囑原方繼服7日，自覺癥減，納眠便佳。此后門診隨訪，隨其癥病加減，效可。

按語：本案患者診斷DN后未針對此服用中藥，1年有余自覺乏力、口干嚴重影響生活而來就診。癥狀明顯期間，其血壓控制效果也明顯變差，是為消渴腎病日久氣陰兩虛。陽氣虛則不能通達周身，因此見乏力癥狀，而此患周身乏力與其本身久行乏力同源不同病，久行乏力為2型糖尿病并發(fā)下肢血管閉塞的表現(xiàn)。陰虛不能斂陽則見肝陽上亢之頭暈、血壓升高，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度而言，高血壓是DN疾病的危險因素，因此治療時也應(yīng)中西兼顧。此方同用生、炙黃芪補氣，地黃、山藥滋陰，山茱萸、杜仲、桑寄生之品填精益腎等均為扶正之法，對消渴腎病的本虛病機進行治療；同時必用牛膝、佩蘭、水蛭活血利濕，以期其去菀陳莝，除標實即病理產(chǎn)物，減少其對疾病的進一步影響；而肉桂、蒼白術(shù)的使用，則是從脾腎兩臟的氣機功能考慮。如此標本配合，不僅體現(xiàn)中醫(yī)藥對消渴腎病復雜病機的抽絲剝繭，更是從療效上證實了益氣養(yǎng)陰活血思路的正確。

4 小結(jié)

魏軍平教授認為，消渴腎病早期中醫(yī)藥的干預空間非常充足，因此臨床對于消渴患者應(yīng)當適度地及早篩查。當下許多研究也證明中醫(yī)藥對于晚期消渴腎病患者的生存質(zhì)量和指標改善有積極作用，但是針對消渴腎病晚期而言，任何治療方式都無法逆轉(zhuǎn)疾病，也無法根本性地改善預后，因此中醫(yī)藥干預消渴腎病的最佳時期應(yīng)是早、中期。現(xiàn)代醫(yī)學認為此疾病的進展與代謝紊亂、腎臟血流動力學改變、遺傳以及炎性反應(yīng)等相關(guān)，而中醫(yī)認為此疾病的發(fā)生與先天稟賦不足、飲食勞欲過度、病久錯治失治等原因有關(guān)。因為其復雜性，故中西醫(yī)治療手段對于此疾病的進展都略顯乏力。在治療上，魏軍平教授認為消渴腎病的病機多是本虛標實，所以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀可以作為此病的全過程指導治法，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者的差異而隨證論治，臨床往往獲益頗多。