老年綜合評估在高齡老年人中的應(yīng)用案例

葛楠，朱鳴雷

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

1 臨床資料

男，82歲，大學(xué)教授，因“胸悶、憋喘、全身無力半年，加重伴皮膚瘙癢2月”于2019年11月入我科病房。

2019年5月，無誘因出現(xiàn)胸悶、憋喘、納差，伴活動耐量下降(平地行走500 m至平地行走100 m)，食欲下降，否認(rèn)心悸、夜間不能平臥、咳粉紅色泡沫痰，否認(rèn)雙下肢水腫。2019年9月，外院體檢：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 6.37×109/L, 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT) 3.96×109/L,血紅蛋白濃度(HGB) 121 g/L,血紅蛋白濃度(HGB) 129×109/L;超聲心動圖(ECHO)：左房擴(kuò)大(左房前后徑38 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 60.9%；肺功能：通氣功能重度損減[第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC) 58.74%]。9月20日,患者于外院行左眼白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后覺胸悶、憋喘、全身無力癥狀加重，活動耐量進(jìn)一步下降，僅可推著助步器緩慢行走數(shù)十米，膝關(guān)節(jié)疼痛，血壓較前下降(120/70 mm Hg至90/50 mm Hg)。9月底,出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，影響睡眠，抓撓后可見散在紅點(diǎn)，數(shù)秒后消失，未見脫屑、瘀點(diǎn)、瘀斑等，予多種抗過敏藥物口服及藥物外用，效果不佳。11月6日，因皮膚瘙癢服用依巴斯汀10 mg，1 h后出現(xiàn)幻覺，自述見到醫(yī)生強(qiáng)迫患者手術(shù)，翻滾下床，四處尋找老伴，持續(xù)30 min后恢復(fù)正常。

半年以來，情緒焦慮，出現(xiàn)易哭、情感脆弱，看電視時(shí)(悲傷情節(jié))、和老朋友聊天(生死話題)等會哭泣，近1月頻繁。納差，近兩年主動減少肉食攝入量，飲食以素食為主，近半年主食量下降至原來的三分之一，體質(zhì)量下降約5 kg。睡眠差，每晚最長可持續(xù)入睡4 h，近1月因皮膚瘙癢睡眠較差，夜尿多，每晚起夜4～5次，大便1～2 d排1次。

既往史：20年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓160/90 mm Hg，規(guī)律口服倍他樂克(47.5 mg，1次/d)降壓治療，血壓可控制在120/70 mm Hg，近1月血壓波動于(90～100)/(55～65)mm Hg；14年前因冠心病雙支病變分別于左前降及后降支植入支架兩枚；11年前于北京安貞醫(yī)院診斷心房顫動，目前規(guī)律口服普羅帕酮150 mg，每12小時(shí)1次，2017年開始口服利伐沙班，因發(fā)現(xiàn)鼻黏膜血痂停用；7年前因反復(fù)暈厥診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征，行永久性起搏器植入術(shù)；5年前再次于LAD近段、遠(yuǎn)端各植入支架1枚，術(shù)后口服阿司匹林1年，間斷口服華法林3.5年，氯吡格雷服用至今；前列腺增生12年，現(xiàn)口服非那雄胺片(5 mg，1次/d)、坦索羅辛緩釋膠囊(0.2 mg,每晚1次)治療。2016年行右眼白內(nèi)障手術(shù)，2019年行左眼白內(nèi)障手術(shù)。個(gè)人史、家族史無特殊。

2 入院查體

體溫(T):36.3℃，脈搏(P):65次/min，呼吸(R):18次/min，血壓(BP):106/54 mm Hg，血氧飽和度(SpO2):96%，體質(zhì)量(Wt) 73 kg，身高(Ht)：161 cm，體質(zhì)指數(shù)(BMI)：28 kg/m2。神志清晰，自主體位，腹型肥胖，安靜面容，心率65 次/min，律不齊，脊柱有叩痛，約腰椎范圍，肌張力正常，雙上肢近端肌力4級,遠(yuǎn)端肌力4-級，雙下肢肌力3級。四肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常。

3 老年綜合評估

感覺：聽力、視力有下降略影響生活；功能：不能上樓，可借助助步器行走最長100 m；五次起坐試驗(yàn)40 s，3 m起立-行走20 s，握力16 kg，平衡試驗(yàn)并足不能完成。跌倒：1年內(nèi)跌倒1次，在自己房間沒有站穩(wěn)，無骨折，跌倒風(fēng)險(xiǎn)(步態(tài)不穩(wěn)、下肢無力、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物、視力下降)；衰弱評分：FRAIL 4分，F(xiàn)ried 5分，符合衰弱診斷；睡眠：入睡障礙；口腔問題：無吞咽困難或嗆咳，牙齒脫落，有義齒；營養(yǎng)：微營養(yǎng)評定法(簡表)(MNA-SF) 6分；認(rèn)知評估：簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE) 20分；情緒評估：老年抑郁量表(GDS) 6分，抑郁自評量表(SDS) 79分；家庭支持：居住在長照機(jī)構(gòu)，雇傭保姆，樓房有電梯，老伴在自己家住，每周看望1～2次，一兒一女不規(guī)律間斷探望。

藥物核查：美托洛爾片 25 mg,1 次/d；坦索羅辛緩釋膠囊 0.2 mg,每晚1次；氫氯吡格雷片 75 mg,1 次/d；普羅帕酮片 150 mg,每12小時(shí)1次；瑞舒伐他汀鈣片 10 mg,每晚1次；門冬氨酸鉀鎂片(每片含有無水門冬氨酸鎂0.140 克和無水門冬氨酸鉀 0.158克)1 片，3次/d。

4 入院診斷

從臨床病史可診斷：冠狀動脈粥樣硬化心臟病；雙支病變[前降支(LAD)、后降支(PDA)]；支架植入術(shù)后，心房纖維性顫動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征；起搏器置入術(shù)后，高血壓病(2級很高危)；慢性阻塞性肺疾病；皮膚瘙癢癥；前列腺增生；雙眼白內(nèi)障術(shù)后。

從老年綜合評估診斷：可發(fā)現(xiàn)的問題為營養(yǎng)不良，衰弱，抑郁狀態(tài)，認(rèn)知功能下降(可疑譫妄)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

5 病情分析

5.1 病因分析 患者進(jìn)行性乏力加重，伴有胸悶憋氣，不除外慢性基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上的心功能不全、肺功能受損等原因，可進(jìn)一步觀察評估。

此外，患者近期出現(xiàn)明顯消耗癥狀(消瘦、體力下降迅速)，入院后檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降(119至99 g/L)，新發(fā)快速貧血、需警惕惡性腫瘤及消化道失血等原因，需進(jìn)一步檢查。

5.2 老年綜合征 (1)患者進(jìn)食明顯減少，MNA-SF評分在7分以下，考慮營養(yǎng)不良也會加重患者乏力癥狀，需要營養(yǎng)干預(yù)。(2)患者M(jìn)MSE評分20分，出現(xiàn)認(rèn)知功能明顯的下降，但家屬描述患者平時(shí)無明確認(rèn)知下降的表現(xiàn)，結(jié)合患者有高齡、貧血、慢性疼痛等譫妄的危險(xiǎn)因素考慮不除外譫妄造成的認(rèn)知功能波動，需密切觀察。(3)患者評估篩查GDS大于5分，SDS大于50分，篩查陽性，符合抑郁狀態(tài)；考慮患者情緒與可能與疾病造成的不適癥狀相關(guān)，可先處理相關(guān)問題，觀察情緒有無改善。(4)患者1年內(nèi)曾跌倒1次，加上下肢無力等風(fēng)險(xiǎn)因素，住院期間及后續(xù)仍有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意采取預(yù)防措施、做好相關(guān)宣教。(5)患者入院后臥床較多，加上營養(yǎng)不良的狀態(tài)，有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意預(yù)防。(6)功能維持，患者近半年功能下降明顯，握力低于正常，5次起坐、3 m起立行走用時(shí)超過正常，可能與貧血、營養(yǎng)不良等因素相關(guān)，患者入院時(shí)處于衰弱狀態(tài)，功能難以在短期恢復(fù)，可先改善營養(yǎng)狀況，尋找貧血原因，情況許可時(shí)鼓勵(lì)患者在監(jiān)護(hù)下適當(dāng)活動，有助于改善可能的譫妄、也有助于預(yù)防壓瘡。

6 診療及照護(hù)計(jì)劃

患者入院后，依據(jù)患者情況，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(老年科、營養(yǎng)科、藥劑科、心理科、康復(fù)科、社工)及相關(guān)?？平?jīng)討論制定了以下干預(yù)措施。

6.1 急性醫(yī)療問題 病因方面：患者入院后病情仍逐漸加重，血化驗(yàn)結(jié)果乳酸脫氫酶(LDH) 1 036 u/L，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 22.70 mg/L, 紅細(xì)胞沉降率(ESR) 47 mm/h；PETCT結(jié)果：右側(cè)肱骨、T2、L4/5、S1、右側(cè)髂骨、左恥骨、雙側(cè)股骨多發(fā)代謝增高灶，余全身骨多發(fā)代謝不均勻稍增高，均考慮惡性病變可能；前列腺代謝不均勻增高，建議進(jìn)一步檢查除外惡性病變?？紤]骨轉(zhuǎn)移癌不除外，但原發(fā)灶尚未明確；泌尿外科會診考慮前列腺特異性抗原(PSA)正常，前列腺癌可能性小。骨科會診后在局部麻醉下行L5的骨活檢術(shù)。病理結(jié)果：(腰5椎體)可見異型B淋巴細(xì)胞，結(jié)合免疫組織化學(xué)，病變符合非霍奇金淋巴瘤，傾向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非生發(fā)中心來源)。骨髓穿刺涂片中可見淋巴瘤細(xì)胞，占20%，易見吞噬細(xì)胞，并可見個(gè)別吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，并可見成堆分布。血液科會診考慮：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，雙側(cè)腎上腺、肺、骨髓、多發(fā)骨受累，中樞、前列腺受累不除外，繼發(fā)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥可能，建議化療(R2方案)。

6.2 譫妄方面 患者在骨活檢后出現(xiàn)激越癥狀，考慮存在譫妄；予加強(qiáng)家屬陪伴、房間配置患者熟悉物品，每日告知患者時(shí)間、地點(diǎn)，盡量保持睡眠節(jié)律，減少日間睡眠，避免使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物。盡量糾正潛在的譫妄誘因，結(jié)合患者出現(xiàn)快速型心房顫動、白蛋白下降、發(fā)熱，考慮合并感染，原發(fā)病加重，予抗感染，加強(qiáng)支持治療，同時(shí)應(yīng)用小劑量應(yīng)用奧氮平。

6.3 營養(yǎng)方面 患者發(fā)病后進(jìn)食少，入院后出現(xiàn)加重經(jīng)口進(jìn)食困難，考慮到需要輸液時(shí)間較長，并且化療藥也需要靜脈通路，請腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科協(xié)助，置入PICC給予部分腸外營養(yǎng)支持，輔以少量米湯；患者情況穩(wěn)定后逐漸減少靜脈輸液，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)；同時(shí)也鼓勵(lì)患者活動，減少輸液束縛，也有助于譫妄的緩解。

6.4 功能方面 患者情況穩(wěn)定后，逐步減少患者的臥床時(shí)間，增加床上坐及床旁坐時(shí)間，進(jìn)行床上被動活動、呼吸肌訓(xùn)練，改善心肺功能。

6.5 慢病管理 多個(gè)指南均推薦對于高齡老年患者血壓控制在150/90 mm Hg以內(nèi)，并盡量保證舒張壓不低于60 mm Hg?；颊唠m然有高血壓病史，但不應(yīng)盲目降低血壓，應(yīng)先保證臟器有效的灌注?；颊呷朐簳r(shí)血壓偏低(106/54 mm Hg)，可能存在容量不足情況，予監(jiān)測出入量、適當(dāng)補(bǔ)液；服用β受體阻滯劑頻次不規(guī)范，將美托洛爾片25 mg、1次/d，調(diào)整為12.5 mg、2次/d。

患者入院后查總膽固醇(TC) 3.06 mmol/L,三酰甘油(TG) 1.60 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 1.87 mmol/L；血脂已達(dá)標(biāo)，考慮患者嚴(yán)重動脈硬化、冠心病，有調(diào)脂治療指征；但考慮其預(yù)期壽命、后續(xù)化療等因素，可將舒伐他汀減量,觀察血脂變化。

深靜脈血栓(DVT)預(yù)防：患者住院期間超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)肌間靜脈管腔增寬伴血流瘀滯可能，結(jié)合患者患腫瘤，屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)高風(fēng)險(xiǎn)人群，并且患者持續(xù)心房顫動，目前無出血、無抗凝禁忌，可給予抗凝藥物，予利伐沙班15 mg，1次/d。

6.6 制定出院計(jì)劃 由于患者轉(zhuǎn)入血液科專科化療后，惡化的病情得以暫時(shí)控制，出院后還需要定期返院進(jìn)行下一療程的化療，故應(yīng)保留PICC管路，需要考慮出院后的維護(hù)；社會支持方面，患者日常生活尚不能自理、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)仍需要繼續(xù)加強(qiáng)，需要相對專業(yè)的照護(hù)支持，單靠患者老伴及保姆恐難以勝任；與患者老伴及其女兒溝通后建議與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提前聯(lián)絡(luò)進(jìn)行對接?；颊咦≡?6 d，出院前對患者進(jìn)行了再次評估，提供詳盡的出院小結(jié),并向機(jī)構(gòu)的醫(yī)生交代注意事項(xiàng)，將患者安全轉(zhuǎn)至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理單元。

7 隨訪

患者出院后3個(gè)月，化療4個(gè)療程已經(jīng)完成，經(jīng)功能鍛煉，可每日在養(yǎng)老院的康復(fù)中心運(yùn)動1～2次，可在健身器材上蹬車，每天可步行1000 m。情緒穩(wěn)定，沒有哭泣等不良情緒，食欲恢復(fù)，每天主食量可保證250 g，睡眠有改善。